Operácie arteriálnych aneuryziem a arteriovenóznych malformácií mozgu

Chirurgická liečba arteriálnych aneuryziem

Existujú dva zásadne odlišné prístupy k chirurgickej liečbe aneuryziem:

1. Tradičný intrakraniálny prístup s izoláciou nosných artérií a vylúčením aneuryzmy z celkového prietoku krvi orezaním jej krčka alebo nútenou oklúziou artérie nesúcej aneuryzmu (zachytenie). V zriedkavých, obzvlášť zložitých prípadoch sa používa obalenie aneuryzmatického vaku svalom alebo špeciálnymi syntetickými materiálmi (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulárna metóda, ktorej podstatou je vykonávať všetky manipulácie zamerané na vypnutie aneuryzmy vo vnútri cievy pod kontrolou röntgenových snímok. Trvalá oklúzia aneuryzmy sa dosiahne zavedením buď odnímateľného balónikového katétra, alebo špeciálnych mikrošpirál (cievok).

Intrakraniálna metóda vylúčenia aneuryzmy je pre pacienta technicky zložitejšia a traumatickejšia, ale z hľadiska spoľahlivosti zaujíma popredné miesto.

Operácia zahŕňa vykonanie osteoplastickej kraniotómie, široké otvorenie bazálnych cisterien s aspiráciou mozgovomiechového moku, čo umožňuje zmenšiť objem mozgu a zlepšiť prístup k tepnám mozgovej bázy. Pomocou operačného mikroskopu a mikrochirurgického vybavenia sa najprv izoluje nosná tepna, potom sa izoluje jedna alebo dve eferentné tepny. Toto sa robí preto, aby bolo možné aplikovať dočasné klipy v prípade intraoperačnej ruptúry aneuryzmy. Hlavnou fázou je izolácia krčka aneuryzmy. Telo aneuryzmy, s výnimkou obrovských, sa zvyčajne nevyrezáva. Stačí aplikovať klip na krčok aneuryzmy, čím sa spoľahlivo odpojí od prietoku krvi. Samokompresné odnímateľné pružinové klipy vyvinuté v 70. rokoch 20. storočia S. Drakeom a M. Yasargilom sa používajú na celom svete.

Intrakraniálne operácie môžu byť rekonštrukčné a dekonštrukčné. Všetci chirurgovia sa snažia vykonávať rekonštrukčné operácie, ktoré umožňujú vypnúť aneuryzmu so zachovaním všetkých aferentných a eferentných artérií. V prípadoch, keď vzhľadom na osobitosti anatomického umiestnenia a tvaru aneuryzmatického vaku nie je možné ho rekonštrukčne vypnúť, sa vykonáva trapping, teda vypnutie aneuryzmy spolu s nosnou artériou. Najčastejšie takáto operácia končí mozgovým infarktom a rozvojom závažného neurologického deficitu u pacienta. Niekedy v takýchto situáciách neurochirurgovia uprednostňujú nevypnutie artérie, ale obalenie aneuryzmy svalom alebo špeciálnymi syntetickými materiálmi, aby sa stena zvonku spevnila s rozvíjajúcou sa fibrózou v reakcii na cudzie teleso.

Endovaskulárne operácie sa vykonávajú zavedením odnímateľného balónikového katétra do dutiny aneuryzmy cez spoločnú karotickú tepnu (aneuryzmy karotickej panvy) alebo cez femorálnu tepnu (aneuryzmy vertebrobazilárnej panvy). Na vylúčenie aneuryzmy z krvného obehu sa používajú špeciálne balónikové katétre navrhnuté F. A. Serbinenkom. Balónik sa zavádza do dutiny aneuryzmy pod röntgenovou kontrolou a napĺňa sa rýchlo tuhnúcou silikónovou hmotou. Objem vstrekovaného silikónu sa musí presne zhodovať s objemom vnútornej dutiny aneuryzmy. Prekročenie tohto objemu môže viesť k prasknutiu aneuryzmatického vaku. Vstreknutie menšieho objemu nezabezpečí spoľahlivú oklúziu aneuryzmy. V niektorých prípadoch nie je možné vylúčiť aneuryzmu balónikom pri zachovaní priechodnosti tepien. V týchto prípadoch je potrebné obetovať nosnú tepnu a vylúčiť ju spolu s aneuryzmou. Pred vypnutím aneuryzmy sa vykoná skúšobná oklúzia zavedením fyziologického roztoku do balónika. Ak sa neurologický deficit nezhorší do 25 – 30 minút, balónik sa naplní silikónom a natrvalo sa ponechá v dutine materskej tepny, čím sa spolu s aneuryzmou vypne. V poslednom desaťročí vo väčšine kliník nahradili balóniky oddeliteľné mikrošpirály. Najprogresívnejším produktom nových technológií sa stali elektrolyticky oddeliteľné platinové mikrošpirály. Do augusta 2000 bolo touto metódou operovaných viac ako 60 000 pacientov na celom svete. Pravdepodobnosť vykonania rekonštrukčnej operácie pomocou špirály je výrazne vyššia a pravdepodobnosť intraoperačnej ruptúry aneuryzmy je nižšia ako pri použití balónika.

Pri hodnotení oboch metód je potrebné poznamenať, že intrakraniálna metóda je doteraz vedúcou metódou. A táto metóda, ako spoľahlivejšia a kontrolovateľnejšia, by sa mala používať pri väčšine operácií. Endovaskulárnym operáciám by sa mali podrobiť iba tie aneuryzmy, ktorých priame vylúčenie je spojené s významným traumou mozgu.

Vlastnosti chirurgickej techniky pri extirpácii arteriovenóznych malformácií

Extirpácia, alebo odstránenie arteriovenóznej malformácie, je jednou z najzložitejších operácií v neurochirurgii. Vyžaduje si nielen vysokú chirurgickú techniku chirurga a dobré technické vybavenie operačnej sály (mikroskop, mikroinštrumenty), ale aj znalosť charakteristík extirpácie. AVM nemožno liečiť ako nádor, nemožno ju odstraňovať po častiach, je potrebné presne rozlíšiť prívodné arteriálne cievy od drenážnych žíl, vedieť ich dôsledne izolovať, koagulovať a prekrížiť. Krvácanie, ku ktorému dochádza počas operácie z ciev AVM, môže neškoleného chirurga zmiasť a akákoľvek panika počas takejto operácie je plná vážnych následkov vrátane smrti. Preto chirurg, ktorý sa chystá na takúto zložitú operáciu, musí poznať všetky jej vlastnosti, možné komplikácie a metódy ich riešenia.

Prvou podmienkou je, že nemôžete ísť na operáciu bez úplnej predstavy o veľkosti malformácie, jej umiestnení a všetkých zdrojoch krvného zásobenia. Chyba môže viesť k tomu, že chirurg počas operácie nevyhnutne narazí na steny AVM a poškodí ich. Nedostatočné trepanačné okno výrazne komplikuje chirurgovu činnosť a umožňuje atraumatické vykonanie operácie. Trepanačné okno by malo byť 1,5-2 krát väčšie ako maximálna veľkosť AVM.

Dura mater sa otvára oblúkovitým rezom, ktorý ohraničuje AVM zo všetkých strán a presahuje jej rozmery o 1,5-2 cm. V prípade konvexitálneho umiestnenia AVM je veľmi dôležité nepoškodiť drenážne žily, ktoré často vyčnievajú a presvitajú cez stenčenú membránu. Dôležitým a zodpovedným momentom je aj zahnutie dura mater. Na jednej strane je možné membránu spájkovať s drenážnymi žilami a cievami AVM a na druhej strane sa cievy membrány môžu podieľať na prekrvení AVM. Táto fáza by sa mala vykonať pomocou optiky a ak nie je možné membránu ľahko oddeliť od ciev AVM, mala by sa odrezať hraničným rezom a ponechať.

Je dôležité správne posúdiť hranice malformácie a arachnoidea a pia mater sa koagulujú a preparujú pozdĺž obvodu nad očakávaným okrajom. Odvodňovacie žily sa zachovajú. Hlavné výživné tepny sa nachádzajú v subarachnoidálnych cisternách alebo hlboko v drážkach, takže ich možno izolovať s minimálnou traumou.

Pri určovaní zdrojov prekrvenia je potrebné identifikovať hlavné a sekundárne. Arteriovenózna malformácia by mala byť izolovaná v blízkosti hlavných zdrojov prekrvenia, ale drenážne žily by nemali byť poškodené alebo prepojené. Pri AVM existuje určitá rovnováha medzi pritekajúcou a odtekajúcou krvou, najmenšia prekážka odtoku krvi nevyhnutne vedie k prudkému zvýšeniu objemu AVM, pretiahnutiu jej žilových ciev a súčasnému pretrhnutiu viacerých z nich. Ak nie sú poškodené povrchové cievy, ale intracerebrálne, krv sa pretlačí do mozgu a subarachnoidálnych priestorov, čo spôsobí prudký prolaps mozgu. Aby ste tomu predišli, mali by ste poznať nasledujúce pravidlá:

1. AVM a aferentné artérie sú izolované v určitej vzdialenosti od hlavných drenážnych žíl.
2. Ak sú aferentné tepny a drenážne žily umiestnené blízko seba, pomocou mikrotechniky sa drenážna žila izoluje a oplotí bavlnenými prúžkami.
3. Ak sa počas extrakcie poškodí stena žily a dôjde k silnému krvácaniu, nemožno ju zakliniť ani koagulovať. Na miesto prasknutia je potrebné priložiť vatový prúžok namočený v peroxide vodíka a pritlačiť ho špachtľou, aby sa krvácanie znížilo, ale prietok krvi žilou sa zachoval.
4. Koagulácia alebo klipsovanie žily zníži odtok krvi a povedie k vyššie opísaným komplikáciám, preto je lepšie počkať dlhšie a dosiahnuť úplnú hemostázu bez vypnutia žily. Aj keď krv najprv presakuje cez prešívanú bundu, neponáhľajte sa. Po 5-10 minútach krvácanie zvyčajne prestane. Ešte lepšie je vykonať hemostázu hemostatickou špongiou, ako je napríklad "Spongostan".
5. Pred koaguláciou aferentnej artérie je potrebné sa uistiť, že nejde o žilu, pretože žila tiež nesie šarlátovú krv. Keďže je však žilová stena tenšia ako arteriálna stena, má aj červenšiu farbu ako tepna. Niekedy je pod mikroskopom viditeľný turbulentný prietok krvi ňou. Tepny majú matnejšiu ružovú farbu. Počas koagulácie slabým prúdom sa žilová stena ľahko sťahuje a veľká tepna sa ťažko koaguluje. To však nestačí na presnú identifikáciu tepny a žily. V prípade pochybností sa na podozrivú tepnu môže umiestniť odnímateľná cievna svorka. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, ide o arteriálnu cievu. Ak sa doslova pred vašimi očami AVM začne zväčšovať a pulzácia sa zvyšuje, bola podrezaná žila a svorka by sa mala okamžite odstrániť.
6. Malformácia musí byť izolovaná zo všetkých strán, ale predovšetkým zo strany zdrojov krvného zásobovania. V tomto prípade sa mozgové tkanivo susediace s telom malformácie resekuje jemným odsávaním, ale takým spôsobom, aby sa nepoškodili jej cievy. Všetky sekundárne tepny a žily, ktoré sa nachádzajú pozdĺž cesty, sa postupne koagulujú a krížia. Takýchto ciev môže byť niekoľko desiatok. Ak krvácanie nedôjde z tela malformácie, ale z aferentných alebo eferentných ciev s priemerom do 1,5-2 mm, mali by sa koagulovať bipolárnou pinzetou.
7. Keďže sú hlavné prívodné tepny uzavreté, malformácia sa môže zmenšiť a stmaviť. Nemalo by sa však odpočívať, kým nie je AVM úplne odstránená, pretože sekundárne tepny, ktoré môžu spôsobiť vážne krvácanie, ak je stena malformácie poškodená, ešte nie sú uzavreté.
8. Pri odstraňovaní arteriovenóznej malformácie (AVM) môže chirurg nechať jej oblasti v mozgovej hmote nepovšimnuté. To je obzvlášť nebezpečné, ak je zachovaný arteriálny prítok do nich, ale je narušený odtok. V týchto prípadoch môže mozog bezprostredne po odstránení arteriovenóznej malformácie začať „opúchať“ a krvácať zo stien mozgovej rany. Môže existovať niekoľko zdrojov krvácania. Krvácajúce oblasti by sa mali prekryť vatovými prúžkami, jemne pritlačiť špachtľou a rýchlo začať resekciu mozgovej hmoty odsávaním okolo každého zdroja krvácania a po nájdení vedúcej arteriálnej cievy ju koagulovať alebo klipovať.
9. Pred uzavretím rany je potrebné zabezpečiť spoľahlivosť hemostázy, na čo anestéziológ umelo vytvára miernu arteriálnu hypertenziu. Na pozadí nízkeho arteriálneho tlaku nie je možné membránu zošiť. Viacerí autori sa snažia vysvetliť akútny opuch mozgu po odstránení AVM jeho akútnou hyperémiou v dôsledku eliminácie zdroja „žiarenia“. To je obzvlášť nebezpečné v prípadoch, keď sú hlavné aferentné artérie dlhšie ako 8 cm. Jašargil je však presvedčený, že akútny „opuch“ je len dôsledkom neradikálnej extirpácie AVM.
10. Ak napriek všetkým preventívnym opatreniam predčasne vypnete drenážnu žilu a objem AVM sa zväčšil, mali by ste urgentne znížiť arteriálny tlak na 70 – 80 mm Hg. To môže zabrániť viacnásobným ruptúram ciev a umožní vám nájsť kŕmne tepny a postupne ich uzavrieť.
11. Ak dôjde k viacerým ruptúram AVM ciev, neponáhľajte sa s ich koaguláciou, to len zvýši krvácanie. Pritlačte ich vatovými prúžkami namočenými v peroxide vodíka a čo najrýchlejšie vyhľadajte tepny, ktoré vyživujú telo, a uzavrite ich. Iba takáto taktika zachráni pacientov život.
12. Ak chirurg precení svoje schopnosti a počas operácie si uvedomí, že nebude schopný vykonať radikálnu extirpáciu, môže operáciu zastaviť, ak:
    • a) odtok z AVM nie je narušený;
    • b) arteriálny prietok doň je znížený;
    • c) hemostáza je ideálna aj na pozadí umelej arteriálnej hypertenzie.
13. Čiastočné odstránenie arteriovenóznej malformácie by sa nemalo pokúšať úmyselne.
14. Pri operácii by ste mali vždy myslieť na možnú transfúziu krvi. Čím väčšia je AVM, tým viac krvi bude počas operácie potrebných.
15. Stratu krvi do 1 litra je možné kompenzovať roztokmi nahrádzajúcimi plazmu, ale veľká strata krvi si vyžaduje transfúziu krvi. Odporúčame pacientovi odobrať 200 ml krvi 1-2-krát pred operáciou a počas operácie ju reinfúzovať. To vo väčšine prípadov umožňuje zaobísť sa bez darcovskej krvi.
16. Radikálnosť extirpácie AVM je indikovaná zmenou farby všetkých drenážnych žíl: stávajú sa tmavočerešňovými. Zachovanie aspoň jednej jasne červenej žily naznačuje, že operácia nie je radikálna.

Spolu s radikálnou extirpáciou arteriovenóznej malformácie sa v posledných rokoch zaviedla endovaskulárna metóda oklúzie AVM. Na tento účel sa do ciev malformácie zavádzajú rôzne trombotické látky. Predtým to boli kompozície na báze adhezívnych zlúčenín - kyanoakrylátov. V súčasnosti je najsľubnejší embolín, čo je 10 % roztok nízkomolekulárneho lineárneho polyuretánu v bezvodom dimetylsulfoxide. Embolín pri kontakte s krvou spôsobuje rýchly vývoj trombu fibrilárne-elastickej konzistencie. Vo väčšine prípadov je možné AVM subtotálne vylúčiť (90 – 95 %), čo je dostatočné na zabránenie jej opakovanej ruptúre. Endovaskulárna oklúzia je najviac indikovaná u pacientov s AVM bazálnych ganglií a mostíka, ako aj pri obrovských AVM akejkoľvek lokalizácie. V niektorých prípadoch sa endovaskulárna embolizácia AVM vykonáva ako prvá fáza pred jej radikálnou extirpáciou. Tým sa dosiahne zníženie straty krvi počas otvorenej operácie.

Malé a stredne veľké malformácie je možné koagulovať aj pomocou riadeného protónového lúča, ale túto metódu je možné použiť iba v klinikách vybavených lineárnym urýchľovačom. Z tohto dôvodu sa táto metóda zatiaľ široko nepoužíva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]