Chemoterapia rakoviny žalúdka

Liečba rakoviny žalúdka v prvých dvoch štádiách (menej často v treťom) sa vykonáva chirurgicky. Chemoterapia sa spravidla predpisuje po operácii. Niekedy sa pred operáciou predpisujú protinádorové lieky.

Tablety, intravenózne podávanie alebo injekcie ničia nádorové bunky, znižujú riziko metastáz, minimalizujú počet relapsov a predlžujú život pacienta.

V modernej medicíne sa chemoterapia rakoviny žalúdka delí na nasledujúce oblasti:

• adjuvantné použitie farmakologických látok po radikálnej operácii;
• neoadjuvantné užívanie liekov pred operáciou, po ktorom nasleduje intraperitoneálna terapia;
• Chemoterapia pre diseminovaný karcinóm žalúdka.

Cieľom operácie je excízia postihnutých tkanív s prípadným odstránením časti žalúdka a priľahlých lymfatických uzlín, aby sa zabránilo tvorbe metastáz. Stav pacientov s neoperovateľnými nádormi sa zlepšuje paliatívnou chirurgiou.

Užívanie protinádorových liekov pred operáciou pomáha zmenšiť ložisko nádoru a uľahčuje operáciu. Pooperačná chemoterapia znižuje riziko recidívy rakovinových buniek a šírenia malígneho procesu do iných orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre chemoterapiu pri rakovine žalúdka

Protinádorová liečba je predpísaná v nasledujúcich prípadoch:

• na účely prípravy na chirurgický zákrok alebo v kombinácii s chirurgickým zákrokom;
• keď rakovinové bunky rastú na vnútornom povrchu pobrušnice;
• ak sa v pečeni zistia metastázy;
• zmenšiť veľkosť neoperovateľného nádoru;
• v prípade potreby zmierniť stav pacienta zmiernením onkologických príznakov.

Indikácie chemoterapie rakoviny žalúdka závisia od typu nádoru, štádia rakovinového procesu a možnosti chirurgického zákroku. V súvislosti s vyššie uvedeným sa chemoterapia rakoviny žalúdka delí na:

• nezávislé - predpísané neoperovateľným pacientom, keď nie je možné odstrániť nádor, existujú viaceré metastázy alebo pacient sám odmieta operáciu. V tomto prípade protinádorové lieky zlepšujú kvalitu života pacienta, znižujú negatívne prejavy ochorenia, predlžujú život a tiež inhibujú vývoj rakovinových buniek a šírenie metastáz;
• neoadjuvantná a adjuvantná (pred a po operácii) - v prvom prípade liečba pomáha zmenšiť plochu patologickej lézie a uľahčiť priebeh chirurgického zákroku. Účelom pooperačnej medikamentóznej liečby je vylúčiť relaps elimináciou mikro/makro metastáz;
• paliatívne – odporúčané pri rozsiahlej rakovine žalúdka (podávané intravenózne alebo pomocou infúznej pumpy);
• intraperitoneálne - indikáciou pre extrémne zriedkavú expozíciu je diagnóza nádorových buniek vo vnútri peritoneálnej dutiny v kombinácii s ascitom (hromadenie tekutiny). Lieky sa podávajú priamo katétrom po odstránení tekutého obsahu. Súbežne sa používajú antiemetiká;
• farmakologické infúzie do pečeňovej tepny – nevyhnutné pri zistení metastáz v pečeni. Manipulácia, ktorá sa považuje za experimentálnu, sa vykonáva v celkovej anestézii. Takéto zavedenie umožňuje podanie liekov cez malý rez v pobrušnici priamo do pečene postihnutej metastázami.

Adjuvantná chemoterapia pre rakovinu žalúdka

Hlavným cieľom adjuvantnej chemoterapie je ovplyvniť proces mikrometastáz po excízii primárneho nádoru žalúdka a makrometastáz lokalizovaných v blízkych lymfatických uzlinách. Úspešnosť liečby sa hodnotí podľa mediánu prežitia a priemernej dĺžky života v skúmanej skupine pacientov.

V klinickej praxi je adjuvantná chemoterapia rakoviny žalúdka neštandardným prístupom, čo sa vysvetľuje nedostatkom účinných farmakologických liekov a liečebných režimov pre nádory žalúdka. Bohužiaľ, doteraz všetky dostupné kombinácie liečby operabilnej rakoviny žalúdka s metastázami, keď nádor preniká za submukóznu vrstvu, poskytujú päťročnú mediánovú mieru prežitia iba 20 – 30 % prípadov.

Podľa randomizovaných štúdií založených na 5-fluóruracile, ktoré sa uskutočnili po celom svete, nebolo možné identifikovať jasnú výhodu kombinovanej liečby. Neschopnosť zaznamenať rozdiely v prežívaní sa vysvetľuje nedostatočným počtom pacientov v skúmaných skupinách. Údaje od japonských vedcov však naznačujú, že chemoterapia rakoviny žalúdka v pooperačnom období zlepšuje trojročnú mieru prežitia takmer o 12 %. Na druhej strane, približne 30 % pacientov nebolo schopných dokončiť 12-mesačnú liečbu perorálnym fluórpyrimidínom S1 kvôli zjavnej toxicite. Podľa výsledkov podobných metaanalýz adjuvantná chemoterapia rakoviny žalúdka znížila celkové riziko úmrtnosti v priemere o 4 %.

Potreba adjuvantnej intraperitoneálnej chemoterapie je spôsobená počtom pooperačných relapsov vo forme peritoneálnych metastáz. Chemoterapeutické lieky (5-fluóruracil, cisplatina a mitomycín) sa podávajú katétrom alebo hypertermickou perfúziou priamo do brušného priestoru.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kurz chemoterapie pre rakovinu žalúdka

V súvislosti s resektabilným karcinómom žalúdka po radikálnej operácii sa dlhodobo uplatňuje taktika prísneho dynamického pozorovania. Výsledky nedávnych medzinárodných štúdií naznačujú, že pacientom s lokálne pokročilým karcinómom žalúdka sa pri absencii kontraindikácií odporúča kombinovaná liečba jednou z nasledujúcich troch možností:

• adjuvantná terapia - pooperačná chemoterapia rakoviny žalúdka, ktorá sa zavádza 4-6 týždňov po operácii pri absencii závažných komplikácií a po normalizácii klinických a laboratórnych parametrov. Program XELOX (CAPOX) (perorálna kombinácia xelody a oxaliplatiny) alebo FOLFOX (kombinácia 5-fluóruracilu/leukovorínu a intravenóznej oxaliplatiny) sa používa šesť mesiacov. Ak existujú kontraindikácie pre použitie oxaliplatiny, je možná šesťmesačná liečba kapecitabínom;
• perioperačná terapia – podávajú sa 2 – 3 cykly polychemoterapie v súlade s režimami CF (cisplatina + 5-fluóruracil), ECF (epirubicín + cisplatina + 5-fluóruracil) alebo ECX (epirubicín + cisplatina + kapecitabín). Ak nie sú žiadne známky neresekovateľnosti, je indikovaný chirurgický zákrok s nasledujúcimi 3 – 4 cyklami podobnej chemoterapie (celkovo 6 cyklov);
• pooperačná chemoradiačná terapia:
  • počas 5 dní – 5-fluóruracil 425 mg/m2 ^a leukovorín 20 mg/ ^m2;
  • od 28. dňa rádioterapia 45 g (5 dní v týždni počas 5 týždňov vo frakciách po 1,8 g) + 5 fluorouracilu 400 mg/m2 ^a leukovorínu 20 mg/m2 ^počas prvých 4 a posledných 3 dní rádioterapie;
  • Po ukončení rádioterapie sa o mesiac neskôr vykonajú ďalšie 2 cykly: 5-fluóruracil 425 mg/ ^m2 a leukovorín 20 mg/ ^m2 od 1. do 5. dňa s intervalom 28 dní.

Chemoterapeutické režimy pre rakovinu žalúdka

Výber protinádorového liečebného programu do značnej miery závisí od celkového stavu pacienta a klinického obrazu. Napríklad u mladých pacientov s všeobecne uspokojivým stavom bez komplikácií (bez krvácania) sa odporúčajú chemoterapeutické režimy s platinovým MEP. Pri liečbe starších pacientov a oslabených jedincov sú vhodnejšie chemoterapeutické režimy ELF pre rakovinu žalúdka, ktoré sú menej toxické a možno ich vykonávať ambulantne.

[ 10 ], [ 11 ]

OPATRENIE

• mitomycín 5 mg/m2 intravenózne v 1. a 7. deň;
• etopozid 60 mg/m2 intravenózne v 4., 5. a 6. deň;
• cisplatina 40 mg/m2 intravenózne v 2. a 8. deň.

Terapeutické kurzy každé 4 týždne.

ŠLECH

• etopozid 120 mg/m2 intravenózne v 1., 2. a 3. deň;
• Leukovorín 30 mg/m2 intravenózne v 1., 2. a 3. deň;
• 5-fluóruracil 500 mg/m2 intravenózne jet stream v 1., 2. a 3. deň.
• Zopakujte liečebnú kúru na 28. deň.

Záujem o kombinácie irinotekanu a taxánov, ako aj cisplatiny a docetaxelu, výrazne vzrástol. Chemoterapia rakoviny žalúdka s použitím režimov TC a TCF preukázala vysokú účinnosť.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaxel 75 mg/m2 intravenózne 1 deň;
• cisplatina 75 mg/m2 intravenózne 1 deň.

Opakujte liečbu každé 3 týždne.

TCF

• docetaxel 75 mg/m2 intravenózne 1 deň;
• cisplatina 75 mg/m2 intravenózne 1 deň;
• 5-fluóruracil v dennej dávke 750 mg/m2 intravenózne infúziou v 1. – 5. deň.

Terapeutická kúra každé 3 týždne.

Kombinácie s fluórpyrimidínmi sa aktívne skúmajú kvôli ich farmakokinetickým vlastnostiam, ktoré napodobňujú dlhodobý účinok 5-fluóruracilu. Tento objav umožňuje nahradiť zdĺhavé infúzie 5-fluóruracilu pre personál a pacientov v rámci programu ECF perorálnym podávaním kapekabínu alebo UFT (depotná forma fluórfuru a uracilu). Kapekabín má dobrú mieru absorpcie aj u pacientov po resekcii žalúdka.

ECF

• epirubicín 50 mg/m2 intravenózne každé 3 týždne;
• cisplatina 60 mg/m2 intravenózne každé 3 týždne;
• 5-fluóruracil v dennej dávke 200 mg/m2 kontinuálnou intravenóznou infúziou počas 18 – 21 týždňov.

Treba poznamenať, že úspechy protinádorovej terapie sú pomerne skromné, čo znamená, že je potrebné hľadať nové kombinácie.

[ 19 ]

Chemoterapeutické lieky na rakovinu žalúdka

5-fluóruracil zostal dlho hlavným liekom v protinádorovej terapii, ktorý bol nahradený irinotekanom, taxánmi a cisplatinou. Pokiaľ ide o výber liečby, v klinickej praxi neexistujú dôkazy o nižšej účinnosti chemoterapie 5-fluóruracilom v porovnaní s kombinovanou metódou. Liečebné režimy založené na viacerých liekoch majú objektívny protinádorový účinok, ale často nezvyšujú dĺžku života v pomere k monoterapii 5-fluóruracilom, čo je vidieť v tabuľke nižšie.

Chemoterapeutické lieky na rakovinu žalúdka a ich účinnosť:

Dokument bez mena

Protinádorové lieky	Počet pacientov	Objektívna účinnosť, %
Antimetabolity: 5-fluóruracil Metotrexát Gemcitabín UFT Hydroxymočovina (per os) Fluorofur (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taxány: Paklitaxel Docetaxel	98 123	17 21
Antibiotiká: Mitomycín C Doxorubicín Epirubicín	211 141 80	30 17 19
Platinové deriváty: Cisplatina Karboplatina	139 41	19 5
Inhibítory topoizomerázy: Irinotekan Topotekán	66 33	23 6

Chemoterapia rakoviny žalúdka sa delí podľa spôsobu podávania lieku do tela:

• injekcie;
• užívanie tabliet;
• intravenózne cez katéter;
• infúzna pumpa (infúzna pumpa).

Chemoterapia po gastrektómii

Pri raste metastáz je potrebná gastrektómia alebo úplné odstránenie žalúdka. Až donedávna boli pacienti s metastatickým karcinómom žalúdka považovaní za nevyliečiteľných, ale štúdie nemeckých vedcov preukázali účinnosť chemoterapie s následnou totálnou resekciou žalúdka alebo pažeráka a metastázami. Liečba sa uskutočňovala podľa schémy FLOT, čo prispelo k predĺženiu života a preukázalo vynikajúce výsledky v trvaní remisie. Predoperačná chemoterapia rakoviny žalúdka zahŕňala užívanie 5-fluóruracilu, oxaliplatiny a docetaxelu.

V prípade úplného odstránenia žalúdka je pažerák priamo spojený s tenkým črevom. Obdobie rekonvalescencie u pacientov, ktorí podstúpili takúto operáciu, sa predlžuje až do normalizácie telesnej hmotnosti. Pacient bude potrebovať optimálne zvolený nutričný systém, ktorý pomáha normalizovať proces defekácie a dopĺňať vitamínovú rovnováhu. Chemoterapia po odstránení žalúdka s vytvorením individuálnych terapeutických schém sa používa na prevenciu onkologického relapsu pri absencii zhoršenia celkového stavu a komplikácií.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikácie chemoterapie pri rakovine žalúdka

Existujú absolútne a relatívne kontraindikácie chemoterapie rakoviny žalúdka. Nasledujú kontraindikácie protinádorovej liečby:

• chronická dysfunkcia pečene a obličiek;
• závažné formy infekčných chorôb;
• duševná choroba;
• zablokované žlčovody;
• zhoršenie celkového stavu pacienta;
• neinvazívna onkológia;
• záver viacerých špecialistov o neúčinnosti chemoterapie.

Medzi relatívne kontraindikácie patria:

• stav imunodeficiencie;
• reumatoidná artritída;
• vek pacienta;
• liečba antibiotikami a antiepileptikami.

Keďže chemoterapia rakoviny žalúdka často so sebou prináša množstvo komplikácií a môže negatívne ovplyvniť zdravie tela ako celku, ošetrujúci lekár musí pred začatím liečby starostlivo zvážiť výhody a nevýhody. Konečné rozhodnutie je ovplyvnené: výsledkami laboratórnych testov a kompletnou diagnózou stavu pacienta, ako aj prítomnosťou tehotenstva. Počas liečby je dôležité pravidelne sa podrobovať vyšetreniam, aby ste mali úplné pochopenie účinku protinádorovej liečby na telo a sledovali každé štádium.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vedľajšie účinky chemoterapie pri rakovine žalúdka

Vedľajšie účinky chemoterapie pri rakovine žalúdka sú v mnohých ohľadoch spôsobené použitým liekom a jeho dávkovaním. Protinádorová terapia zabíja rakovinu, ale zároveň trpia absolútne zdravé bunky:

• vlasové folikuly - bohužiaľ, plešatosť je nevyhnutná. Po chemoterapii sa vlasy najčastejšie opäť objavia, ale pacient by mal byť pripravený na zmeny v ich štruktúre, farbe atď.;
• krv - keď sa zníži obsah zdravých krviniek, bežne sa vyskytujú infekčné lézie. Na pozadí rýchlej únavy a chronickej únavy sa okamžite tvoria modriny a hematómy. Počas chemoterapie je dôležité sledovať hladinu krviniek a v prípade potreby prerušiť užívanie liekov alebo znížiť dávkovanie pri súbežnom podávaní hematopoetických látok;
• steny gastrointestinálneho traktu - lieková terapia vedie k zhoršeniu chuti do jedla s výskytom nevoľnosti, vracania, stolice a tvorbou vredov v ústach a na perách.

Chemoterapia rakoviny žalúdka môže spôsobiť stratu sluchu, rôzne kožné vyrážky, brnenie alebo znecitlivenie v nohách a rukách. Na normalizáciu stavu pacienta boli vyvinuté špeciálne programy, ktoré ošetrujúci lekár implementuje individuálne v každej konkrétnej situácii.

Komplikácie chemoterapie pri rakovine žalúdka

Protinádorová liečba je nebezpečná kvôli komplikáciám spôsobeným toxicitou farmakologických látok a individuálnymi charakteristikami vývoja samotného ochorenia. Chemoterapia rakoviny žalúdka je spojená so stratou hmotnosti, čo sa musí zohľadniť pri vývoji terapeutických režimov. Aktívny úbytok hmotnosti v poslednom mesiaci alebo 10% odchýlka od pôvodnej hodnoty sa považujú za negatívne dôsledky. Chemoterapia rakoviny žalúdka v tomto prípade vyvoláva stomatitídu, sepsu, neutropéniu, enterokolitídu s ťažkou hnačkou. Pacientom sa odporúča predpisovať kúry liekov bez kombinácií obsahujúcich platinu.

Závažným vedľajším účinkom liekov je ťažká alebo úplná dysfágia v dôsledku stenózy alebo odmietanie jedla v dôsledku averzie k jedlu. Chemoterapia môže pokračovať po obnovení telesnej hmotnosti a odstránení všetkých nežiaducich účinkov.

Medzi komplikácie chemoterapie rakoviny žalúdka patrí život ohrozujúce krvácanie v prípade neodstráneného primárneho nádoru alebo v dôsledku relapsu v mieste anastomózy. Aby sa predišlo takémuto nebezpečnému stavu, je potrebné kontrolovať hladinu hemoglobínu 2-3 krát týždenne. Pacient by mal sledovať svoj stav. Ak sa v stolici zistí meléna (hmota podobná kávovej usadenine) alebo ak sa vracajú krvné zrazeniny, je potrebné okamžite informovať ošetrujúceho lekára. Liečba sa zastaví a všetko úsilie zdravotníckeho personálu sa zameria na symptomatickú hemostatickú liečbu vrátane postupu výmeny krvi.

Krvácanie vedúce k rozpadu nádoru je indikáciou pre resekciu žalúdka (paliatívnu gastrektómiu).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Výživa počas chemoterapie rakoviny žalúdka

Veľkou pomocou pre telo je správne organizovaná strava počas chemoterapie rakoviny žalúdka, ktorá vylučuje príjem akýchkoľvek živočíšnych tukov (mäso, ryby, vajcia, bravčová masť, kyslá smotana, mliečne výrobky atď.). Prednosť by sa mala dávať tukom rastlinného pôvodu. Ideálnou možnosťou by bol olivový a ľanový olej získaný lisovaním za studena. Taktiež budete musieť zabudnúť na pečivo, koláče a torty. Alternatívou by bola celozrnná kaša a chlieb (najlepšie bez kvasníc) s otrubami. Stôl počas chemoterapie by mal byť čo najviac obohatený o čerstvú a surovú zeleninu, ovocie a bylinky. Obmedzenia sa vzťahujú na cukor a soľ.

Spôsoby varenia - dusené, varené, dusené, pečené. Okrem vyprážaných (vrátane na otvorenom ohni) by ste sa mali vyhýbať údeným, soleným a konzervovaným jedlám. Počet jedál by mal dosiahnuť 5-6 denne, v malých porciách, aby sa znížilo uvoľňovanie drahocennej energie na trávenie a vstrebávanie potravy.

Chemoterapia rakoviny žalúdka vyžaduje povinné dodržiavanie diéty:

• nahradenie mäsa strukovinami (zdroj bielkovín, ktorý nevyžaduje, aby telo vynakladalo zdroje počas procesu trávenia);
• Ak sa nemôžete vzdať rýb, jedzte nízkotučné druhy morských plodov;
• nízkotučné mliečne výrobky sú povolené;
• nejedzte spálené jedlo;
• vylúčiť nápoje obsahujúce kávu a alkohol;
• piť čistú vodu;
• kontrolovať svoju hmotnosť.

Ako obnoviť žalúdok po chemoterapii?

Zbavenie sa intoxikácie, posilnenie imunitného systému, obnovenie fungovania vnútorných orgánov a systémov sú hlavnými úlohami komplexnej terapie po užívaní protinádorových liekov. Každý pacient bude potrebovať individuálny regeneračný program vrátane diéty, bylinného čistenia, štiav a aromaterapie, lymfatickej drenáže, fyzického cvičenia (plávanie, cvičebná terapia) atď.

Bežnými komplikáciami chemoterapie sú vredy, gastritída, zápcha, dysbakterióza, kandidóza, hnačka, nevoľnosť, vracanie atď. Na prevenciu vracania sa predpisujú lieky, ktoré znižujú citlivosť centra zvracania. Horké liečivé rastliny (palina, horec atď.) pomáhajú stimulovať sekrečnú aktivitu žalúdka. Stolicu možno normalizovať aj pomocou bylín:

• na hnačku - bergénia, nátržník močiarny, galangal;
• na zápchu - senna, rakytník, kôpor, aníz, fenikel.

Nasledujúcich niekoľko krokov ukazuje, ako obnoviť žalúdok po chemoterapii:

• odstránenie všeobecnej intoxikácie – dodržiavanie vodného režimu (pitie väčšieho množstva vody, odvary zo šípok/jarabiny, brusnicová/brusnicová šťava) a užívanie diuretík (pýrovník, praslička roľná);
• odstránenie toxických látok z gastrointestinálneho traktu - na tento účel sa používa aktívne uhlie, zosterín, polyfepan, bylinky vylučujúce hlien (angelika, ibištek, ľanové semienko);
• korekcia dysbakteriózy so súčasným výsevom mikroflóry - v tomto prípade je nenahraditeľná kombinácia bahenného rozmarínu s plazivým tymianom a islandskou cetrariou. Úspešne sa používajú aj živé kmene baktérií mliečneho kvasenia.

Správne zvolená chemoterapia rakoviny žalúdka založená na moderných liekoch (vrátane cytostatických sérií) umožňuje vyhnúť sa väčšine porúch v gastrointestinálnom trakte.