Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je idiopatické, pomaly progresívne, degeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému charakterizované hypokinézou, svalovou rigiditou, pokojovým tremorom a posturálnou nestabilitou.

Diagnóza je založená na klinických údajoch. Liečba spočíva v kombinácii levodopy a karbidopy, iných liekov a v refraktérnych prípadoch v chirurgickom zákroku.

Parkinsonova choroba postihuje približne 0,4 % populácie nad 40 rokov a 1 % nad 65 rokov. Priemerný vek nástupu je približne 57 rokov. Zriedkavo sa Parkinsonova choroba začína v detstve alebo puberte (juvenilný parkinsonizmus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny Parkinsonovej choroby

Pri Parkinsonovej chorobe sa z neznámeho dôvodu znižuje počet pigmentovaných neurónov v substantia nigra, locus ceruleus a ďalších katecholaminergných jadrách mozgového kmeňa. Strata neurónov v substantia nigra, ktoré sú spojené s nucleus caudatus a putamenom, znižuje aj množstvo dopamínu v týchto štruktúrach.

Sekundárny parkinsonizmus je výsledkom straty alebo potlačenia účinku dopamínu v bazálnych gangliách v dôsledku iných degeneratívnych ochorení, liekov alebo exogénnych toxínov. Najčastejšou príčinou je fenotiazín, tioxantén, butyrofenón, iné neuroleptiká blokujúce dopamínové receptory alebo rezerpín. Medzi menej časté príčiny patrí otrava oxidom uhoľnatým, otrava mangánom, hydrocefalus, organické poškodenie mozgu (napr. nádory a infarkty postihujúce stredný mozog alebo bazálne gangliá), subdurálny hematóm, hepatolentikulárna degenerácia a idiopatické degeneratívne ochorenie (napr. striatonigral degenerácia, mnohopočetná systémová atrofia). NMPTP (p-metyl-1,2,3,4-tetrachlórpyridín) je experimentálny liek syntetizovaný počas neúspešných pokusov o získanie meperidínu. Pri parenterálnom podaní môže spôsobiť závažný ireverzibilný parkinsonizmus. Parkinsonizmus je spôsobený poškodením bazálnych ganglií pri encefalitíde.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky Parkinsonovej choroby

Vo väčšine prípadov sa príznaky Parkinsonovej choroby začínajú postupne, pokojovým tremorom (ako pri gúľaní tabletky) jednej ruky. Tremor je pomalý a drsný, najvýraznejší v pokoji, znižuje sa pri pohybe a chýba počas spánku, zvyšuje sa pri emocionálnom strese a únave. Závažnosť tremoru sa znižuje v poradí ruky - ramená - nohy. Môžu byť postihnuté žuvacie svaly, jazyk, čelo a očné viečka, ale hlas nie je ovplyvnený. S postupom ochorenia sa tremor môže stať menej výrazným.

Často sa vyskytuje rigidita bez tremoru. S postupujúcou rigiditou sa pohyby čoraz viac spomaľujú (bradykinéza), stávajú sa zriedkavejšími (hypokinéza) a je čoraz ťažšie ich začať (akinéza). Rigidita a hypokinéza prispievajú k rozvoju bolesti svalov a pocitu slabosti. Tvár sa stáva maskovitou, ústa sú otvorené, žmurkanie je zriedkavé. Spočiatku pacienti vyzerajú depresívne kvôli „neprítomnému“ výrazu tváre, ochudobneniu a spomaleniu mimiky. Reč sa stáva hypofonickou s charakteristickou monotónnou dyzartriou. Hypokinéza a zhoršený pohyb distálnych svalov vedú k mikrografii (písanie veľmi malými písmenami) a komplikujú každodennú starostlivosť o seba. Pri pasívnych pohyboch končatín pacienta lekár pociťuje rytmické chvenie (rigidita typu ozubeného kolesa).

Držanie tela sa zhrbí. Zaznamenávajú sa ťažkosti so začiatkom chôdze, otáčaním a zastavením; chôdza sa šuchtá, kroky sú krátke, ruky sú pokrčené, pritiahnuté k pásu a pri chôdzi sa nehojdajú. Kroky sa zrýchľujú a pacient môže takmer bežať, čím sa zabráni pádu (mäkká chôdza). Tendencia padať dopredu (propulzia) alebo dozadu (retropulzia) je spojená s posunom ťažiska v dôsledku straty posturálnych reflexov.

Časté sú demencia a depresia. Môže sa vyskytnúť ortostatická hypotenzia, zápcha alebo problémy s močením. Časté sú ťažkosti s prehĺtaním, čo môže viesť k aspirácii.

Pacienti nedokážu rýchlo striedať rôzne pohyby. Citlivosť a sila sú zvyčajne zachované. Reflexy sú normálne, ale môže byť ťažké ich vyvolať kvôli silnému tremoru a rigidity. Seboroická dermatitída je bežná. Postencefalický parkinsonizmus môže byť sprevádzaný pretrvávajúcou deviáciou hlavy a očí (okulogyrické krízy), dystóniou, autonómnou nestabilitou a zmenami osobnosti.

Demencia pri Parkinsonovej chorobe

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kód MKCH-10

F02.3. Demencia pri Parkinsonovej chorobe (G20).

Zvyčajne sa vyvíja u 15 – 25 % pacientov s ťažkou Parkinsonovou chorobou (degeneratívne-atrofické ochorenie extrapyramídového systému mozgu; tremor, svalová rigidita, hypokinéza). Známky zjavného kognitívneho deficitu sa zisťujú u 14 – 53 % takýchto pacientov. 

Klinický obraz demencie nie je veľmi špecifický. Okrem neurologických obligátnych príznakov Parkinsonovej choroby sa zohľadňujú aj zmeny osobnosti, primárne určené poruchami v emocionálno-motivačnej sfére, zníženou motiváciou, aktivitou, emocionálnou ochudobnenosťou, izoláciou, sklonom k depresívne-hypochondrickým formám reakcií. V diferenciálnej diagnostike treba vziať do úvahy, že podobné klinické prejavy sa môžu vyskytnúť pri vaskulárnej (multiinfarktovej) demencii, pri novotvaroch mozgu.

Liečba demencie pri Parkinsonovej chorobe je špecifická.

Hlavná antiparkinsonická liečba sa vykonáva pomocou liekov L-DOPA, ktoré znižujú deficit dopamínu. K nim sa pridávajú lieky s anticholinergným účinkom (amantadín 200-400 mg/deň počas 2-4 mesiacov) a blokátory monoaminooxidázy (MAO)-B (selegilín 10 mg/deň dlhodobo). Antiparkinsoniká s cholinolytickým účinkom sú kontraindikované v prípadoch, keď je demencia u pacientov s Parkinsonovou chorobou spôsobená pripojením Alzheimerovej choroby. Je potrebné vyhnúť sa užívaniu liekov, ktoré ľahko spôsobujú rozvoj neuroleptického parkinsonizmu. Je potrebné pamätať na vysokú pravdepodobnosť vzniku psychotických vedľajších účinkov počas liečby antiparkinsonickými liekmi: zmätenosť, psychomotorická agitácia so strachom, halucinačné poruchy.

Očakávané výsledky liečby:

• zníženie pohybových porúch;
• zlepšenie kvality života pacienta a ľudí, ktorí sa o neho starajú.

Rehabilitačné opatrenia pre miernu a stredne ťažkú demenciu zahŕňajú ergoterapiu, psychoterapiu a kognitívny tréning. Obzvlášť dôležitá je, rovnako ako pri iných formách demencie, spolupráca s rodinnými príslušníkmi a poskytovanie psychologickej podpory ľuďom, ktorí sa o pacienta starajú.

Priebeh je určený predovšetkým závažnosťou neurologických porúch. Prognóza sa výrazne zhoršuje, ak je prítomná demencia.

Diagnóza Parkinsonovej choroby

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov. Charakteristický tremor v pokoji, bradykinéza alebo rigidita nastoľujú otázku Parkinsonovej choroby. Bradykinézu pri Parkinsonizme treba odlišovať od spomalenia pohybov a spasticity v prípadoch poškodenia kortikospinálnych dráh. V druhom prípade sa vyvíja paréza (slabosť alebo paralýza), najmä v distálnych svaloch, a sú prítomné extenzorové plantárne reflexy (Babinského príznak). Spasticita v prípadoch poškodenia kortikospinálnych dráh je kombinovaná so zvýšeným svalovým tonusom a hlbokými šľachovými reflexmi; pri pasívnom natiahnutí svalu sa tonus zvyšuje úmerne stupňu napätia a potom náhle klesá (fenomén jackknife).

Diagnózu Parkinsonovej choroby potvrdzujú ďalšie charakteristické príznaky (napr. zriedkavé žmurkanie, hypomímia, zhoršené posturálne reflexy, charakteristické poruchy chôdze). Izolovaný tremor bez iných charakteristických príznakov naznačuje skoré štádium ochorenia alebo inú diagnózu. U starších ľudí môže byť znížená spontánna aktivita alebo chôdza s malými krokmi (reumatická) spôsobená depresiou alebo demenciou; takéto prípady môže byť ťažké odlíšiť od Parkinsonovej choroby.

Príčina parkinsonizmu sa určuje na základe anamnézy pacienta a zobrazovacích vyšetrení mozgu. Dôležité sú traumatické poranenie mozgu, mozgová príhoda, hydrocefalus, vystavenie sa liekom a toxínom a anamnéza iných degeneratívnych neurologických ochorení.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba Parkinsonovej choroby

Lieky na Parkinsonovu chorobu

Tradične je prvým liekom levodopa, ale mnohí sa domnievajú, že jej skoré použitie urýchľuje rozvoj vedľajších účinkov a znižuje citlivosť na liek; ak je to možné, uprednostňujú, aby sa levodopa na začiatku nepredpisovala, ale aby sa použili anticholinergiká, amantadín alebo agonisty dopamínu.

Levodopa, prekurzor dopamínu, prechádza hematoencefalickou bariérou a vstupuje do bazálnych ganglií, kde sa dekarboxyluje na dopamín. Súčasné podávanie inhibítora dekarboxylázy karbidopy zabraňuje katabolizmu levodopy, čo umožňuje znížiť jej dávkovanie a minimalizovať vedľajšie účinky.

Levodopa je najúčinnejšia proti bradykinéze a rigidite, hoci tiež významne znižuje tremor. V miernych prípadoch môže levodopa pacienta vrátiť do prakticky normálneho stavu a previesť pripútaného pacienta na lôžko na ambulantný režim.

Medzi hlavné centrálne vedľajšie účinky levodopy patria nočné mory, ortostatická hypotenzia, ospalosť, dyskinézy a halucinácie alebo delírium, najmä u starších ľudí s demenciou. Medzi periférne vedľajšie účinky patrí nevoľnosť, vracanie, hyperhidróza, abdominálne kŕče a tachykardia. Dávka, pri ktorej sa dyskinézy vyvíjajú, sa s pokračujúcou liečbou znižuje. Niekedy aj minimálna dávka, ktorá vedie k zníženiu príznakov parkinsonizmu, spôsobuje dyskinézy.

Karbidopa/levodopa v rôznych pomeroch sú dostupné ako tablety 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 a tablety s predĺženým uvoľňovaním 50/200 mg. Liečba sa začína tabletou 25/100 mg 3-krát denne. Dávka sa zvyšuje každé 4-7 dni, kým sa nedosiahne maximálny priaznivý účinok alebo sa neobjavia vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky sa minimalizujú postupným zvyšovaním dávky a podávaním lieku počas jedla alebo po jedle (jedlá s vysokým obsahom bielkovín môžu zhoršiť absorpciu levodopy). Ak prevažujú periférne vedľajšie účinky, dávka karbidopy sa má zvýšiť. Zvyčajne sa vyžaduje 400-1000 mg/deň levodopy v rozdelených dávkach každé 2-5 hodiny. Niekedy je potrebné zvýšiť dennú dávku na 2000 mg2.

Niekedy sa musí levodopa použiť na podporu motorických funkcií napriek halucináciám alebo delíriu, ktoré spôsobuje. Psychózu možno niekedy liečiť perorálne kvetiapínom alebo klozapínom. Tieto lieky takmer nezhoršujú príznaky parkinsonizmu, alebo ich zhoršujú v menšej miere ako iné neuroleptiká (napr. risperidón, olanzapín). Haloperidol sa nemá predpisovať. Počiatočná dávka kvetiapínu je 25 mg 1-2-krát denne, zvyšuje sa o 25 mg každé 1-3 dni, ak je tolerovaná, až na 800 mg/deň. Počiatočná dávka klozapínu je 12,5-50 mg 1-krát denne, zvyšuje sa na 12,5-25 mg 2-krát denne za týždenného monitorovania klinického krvného rozboru počas 6 mesiacov, potom sa analýza vykonáva raz za 2 týždne.

1. Používa sa aj kombinácia levodopy s inhibítorom dekarboxylázy benserazidom a inhibítormi katecholmetyltransferázy (KOMT).
2. Podobná taktika sa používa pri použití kombinovaného lieku benserazid/levodopa).

Po 2 – 5 rokoch liečby levodopou sa vo väčšine prípadov vyskytujú motorické fluktuácie („on-off“ fenomén), ktoré môžu byť dôsledkom liečby levodopou alebo dôsledkom základného ochorenia. V dôsledku toho sa skracuje obdobie zlepšenia po každej dávke a možno rozlíšiť fázy od ťažkej akinézy až po nekontrolovanú hyperaktivitu. Tradične sa pri objavení sa takýchto fluktuácií levodopa predpisuje v minimálne účinných dávkach a intervaly medzi dávkami sa skracujú na 1 – 2 hodiny. Alternatívne sa pridávajú agonisty dopamínu, predpisuje sa levodopa/karbidopa (200/50 mg) a selegilín.

Pri monoterapii počiatočných štádií Parkinsonizmu je amantadín 100 mg perorálne 1-3-krát denne účinný v 50 % prípadov; možno ho ďalej použiť na zvýšenie účinku levodopy. Liek zvyšuje dopaminergnú aktivitu a anticholinergné účinky. Po niekoľkých mesiacoch monoterapie amantadín často stráca svoju účinnosť. Amantadín zmierňuje priebeh Parkinsonovej choroby pri užívaní neuroleptík. Medzi vedľajšie účinky amantadínu patrí opuch nôh, symptomatická livedo a zmätenosť.

Agonisty dopamínu priamo aktivujú dopamínové receptory v bazálnych gangliách. Podáva sa perorálny bromokriptín 1,25 – 50 mg dvakrát denne, pergolid 0,05 mg 1-krát denne až 1,5 mg 3-krát denne, ropinirol 0,25 – 8 mg 3-krát denne a pramipexol 0,125 – 1,5 mg 3-krát denne. Pri samostatnom podávaní sú zriedkavo účinné dlhšie ako niekoľko rokov, ale môžu byť účinné vo všetkých štádiách ochorenia. Včasné podávanie týchto liekov v kombinácii s nízkymi dávkami levodopy spomaľuje nástup dyskinéz a on-off fenoménu, pravdepodobne preto, že agonisty dopamínu stimulujú dopamínové receptory dlhšie ako levodopa. Tento typ stimulácie je fyziologickejší a lepšie zachováva receptory. Agonisty dopamínu sú užitočné v neskorých štádiách, keď je odpoveď na levodopu znížená alebo sa objaví on-off fenomén. Vedľajšie účinky (napr. sedácia, nevoľnosť, ortostatická hypotenzia, poruchy vedomia, delírium, psychóza) obmedzujú použitie agonistov dopamínu. Zníženie dávky levodopy znižuje vedľajšie účinky agonistov dopamínu. Pergolid zriedkavo vyvoláva fibrózu (pleurálnej, retroperitoneálnej alebo srdcových chlopní).

Selegilín, selektívny inhibítor monoaminooxidázy typu B (MAOB), inhibuje jeden z dvoch hlavných enzýmov, ktoré rozkladajú dopamín v mozgu. Niekedy, v prípadoch mierneho fenoménu zapnutia a vypnutia, selegilín pomáha predĺžiť účinok levodopy. Pri skorom podaní ako monoterapia môže selegilín oddialiť potrebu levodopy približne o 1 rok. Aktiváciou reziduálneho dopamínu v skorom štádiu ochorenia alebo znížením oxidačného metabolizmu dopamínu selegilín spomaľuje progresiu ochorenia. Dávka 5 mg perorálne dvakrát denne nespôsobuje hypertenznú krízu po konzumácii syrov obsahujúcich tyramín, na rozdiel od neselektívnych inhibítorov MAO, ktoré blokujú izoenzýmy A a B. Hoci samotný selegilín prakticky nemá vedľajšie účinky, zosilňuje vedľajšie účinky levodopy (napr. dyskinézy, psychotické účinky, nevoľnosť), čo si vyžaduje zníženie jeho dávky.

Rasagilín, nový inhibítor MAOB, ktorý sa nemetabolizuje na amfetamín, sa javí ako účinný a dobre tolerovaný v akomkoľvek štádiu ochorenia. Či má rasagilín iba symptomatický alebo/a neuroprotektívny účinok, zatiaľ nie je jasné.

Anticholinergné lieky sa môžu použiť ako monoterapia v skorom štádiu ochorenia a neskôr na podporu účinku levodopy. Medzi ne patrí benztropín perorálne od 0,5 mg v noci do 2 mg 3-krát denne a trihexyfenidyl 2-5 mg perorálne 3-krát denne. Antihistaminiká s anticholinergným účinkom sú účinné na liečbu tremoru (napr. difenhydramín 25-50 mg perorálne 2-4-krát denne, orfenadrín 50 mg perorálne 1-4-krát denne). Anticholinergné lieky (napr. benztropín) môžu zmierniť ťažkosti spojené s parkinsonizmom v dôsledku užívania neuroleptík. Tricyklické antidepresíva s anticholinergným účinkom (napr. amitriptylín 10-150 mg perorálne pred spaním) sú účinné v kombinácii s levodopou. Dávka anticholinergných liekov sa zvyšuje veľmi pomaly. Medzi vedľajšie účinky anticholinergných liekov, najmä nepríjemné v starobe, patria: sucho v ústach, zadržiavanie moču, zápcha, poruchy videnia; zmätenosť, delírium a zhoršená termoregulácia v dôsledku zníženého potenia.

Inhibítory katechol-O-metyltransferázy (COMT) (napr. entakapon, tolkapon) inhibujú rozklad dopamínu, a preto sú účinné v kombinácii s levodopou. Možné sú kombinácie levodopy, karbidopy a entakaponu. Pre každú dávku levodopy sa predpisuje 200 mg entakaponu jedenkrát denne, ale nie viac ako 1600 mg/deň (napríklad, ak sa levodopa užíva 5-krát denne, predpisuje sa 1 g entakaponu jedenkrát denne). Tolkapon sa používa zriedkavo kvôli jeho toxickému účinku na pečeň.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgická liečba Parkinsonovej choroby

Ak ochorenie napriek modernej terapii progreduje, vyvstáva otázka chirurgickej liečby. Metódou voľby je vysokofrekvenčná elektrická stimulácia subtalamického telieska. V prípade dyskinézy vyvolanej levodopou sa vykonáva stereotaktická deštrukcia posteroventrálneho segmentu globus pallidus (pallidotómia). Ak bradykinéza, fenomén „on-off“ a dyskinéza vyvolaná levodopou nie sú staršie ako 4 roky, potom chirurgický zákrok významne znižuje zodpovedajúce ťažkosti. V prípade výrazného tremoru môže byť účinná stimulácia mediálneho ventrálneho jadra talamu. Prebiehajú experimenty s liečbou, ktorá potenciálne zvyšuje obsah dopamínu v mozgu - transplantácia embryonálnych dopamínových neurónov.

Fyzikálna liečba Parkinsonovej choroby

Cieľom je čo najviac zvýšiť denné aktivity pacientov s Parkinsonovou chorobou. Pravidelný cvičebný program alebo fyzioterapia môžu pomôcť zlepšiť fyzický stav pacientov a naučiť ich stratégie zvládania. Zápcha je bežná v dôsledku ochorenia, antiparkinsoník a zníženej aktivity, preto by sa mala dodržiavať diéta s vysokým obsahom vlákniny. Pomôcť môžu výživové doplnky (napr. psyllium) a mierne laxatíva (napr. bisacodyl 10 – 20 mg perorálne jedenkrát denne).