Neplodnosť žien

Ženská neplodnosť je neschopnosť ženy otehotnieť počas reprodukčného veku.

Manželstvo sa považuje za neplodné, ak napriek pravidelnej sexuálnej aktivite a nepoužívaniu antikoncepcie nedôjde k tehotenstvu do 1 roka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Frekvencia neplodných manželstiev je 15 – 17 %, z čoho ženská neplodnosť predstavuje 40 – 60 %. Najčastejšími formami ženskej neplodnosti sú tubálno-peritoneálna (50 – 60 %) a anovulačná (endokrinná) (30 – 40 %) forma, ako aj vonkajšia genitálna endometrióza (25 %); kombinované formy neplodnosti tvoria 20 – 30 %. V 2 – 3 % prípadov nie je možné určiť príčinu neplodnosti.

V každej oblasti reprodukčného systému mužského a ženského tela sa môžu vyskytnúť patologické procesy, ktoré narúšajú komplexný biologický mechanizmus ich práce a vedú k neplodnosti.

Rozlišuje sa primárna a sekundárna neplodnosť. Primárna neplodnosť je neplodnosť u žien (alebo mužov), ktorí majú pravidelný nechránený pohlavný styk a nepočali (neplodné spermie u mužov). Sekundárna neplodnosť je absencia tehotenstva (schopnosť oplodnenia u mužov) do jedného roka od pravidelného pohlavného styku po predchádzajúcich tehotenstvách. Absolútna neplodnosť je neplodnosť spojená s absenciou alebo abnormálnym vývojom pohlavných orgánov.

Prítomnosť rôznych foriem neplodnosti u jedného z partnerov sa definuje ako kombinovaná neplodnosť; prítomnosť faktorov neplodnosti u oboch partnerov je kombinovanou formou neplodnosti v páre.

Jedným z najdôležitejších problémov v gynekológii a reprodukčnej medicíne je neplodnosť. Neplodnosť, ktorá predstavuje 15 % manželských párov v Rusku, je spojená s problémom bezdetnej budúcnosti miliónov občanov, so znižovaním a stratou genofondu národa. Možno. tento problém je v medicíne relevantnejší ako mnohé iné, pretože až po narodení človeka môžeme hovoriť o dôležitosti a význame poskytovania tej či onej lekárskej starostlivosti.

• Reprodukcia je schopnosť reprodukovať jedince podobné sebe samému, čím sa zabezpečuje kontinuita a postupnosť života.
• Reprodukčné zdravie je podľa WHO definované ako absencia chorôb reprodukčného systému alebo porúch reprodukčných funkcií so schopnosťou vykonávať reprodukčné procesy s úplnou fyzickou, duševnou a sociálnou pohodou.
• Sexuálne zdravie je kombináciou fyzických, emocionálnych a sociálnych aspektov sexuálneho života, ktorá pozitívne obohacuje osobnosť, podporuje vzájomné porozumenie a lásku.
• Plánované rodičovstvo je súbor sociálno-ekonomických, právnych a lekárskych opatrení zameraných na narodenie zdravých detí, ktoré si rodina želá, prevenciu potratov, zachovanie reprodukčného zdravia a dosiahnutie harmónie v manželstve.
• Plodnosť je schopnosť reprodukovať potomstvo.
• Sterilita je neschopnosť reprodukovať potomstvo.
• Neplodné manželstvo je absencia tehotenstva počas 12 mesiacov pravidelného pohlavného styku bez použitia akýchkoľvek antikoncepčných prostriedkov za predpokladu, že manželia (sexuálni partneri) sú v plodnom veku (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny neplodnosť žien

Ženská neplodnosť môže byť dôsledkom mnohých chorôb a stavov.

Primárna neplodnosť u žien

• Genitálny infantilizmus, abnormálny vývoj ženských pohlavných orgánov.
• Poruchy regulácie hormonálnej funkcie vaječníkov, funkčná nedostatočnosť pohlavných žliaz.
• Ochorenia maternice a maternicových príveskov, ktoré bránia otehotneniu.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundárna neplodnosť u žien

• Zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov, komplikácie po potrate, vnútromaternicové telieska.
• Choroby endokrinného systému.
• Nádory pohlavných orgánov.
• Mimomaternicové tehotenstvo.
• Somatické ochorenia (tuberkulóza, kolagenózy, krvné choroby atď.).
• Traumatické poranenia vagíny, krčka maternice, hrádze.
• Chronická intoxikácia (alkohol, nikotín, soli ťažkých kovov atď.).
• Priemyselné a profesionálne faktory (mikrovlnné pole, nízke dávky ionizujúceho žiarenia).
• Podvýživa.

Hlavnou príčinou ženskej neplodnosti sú zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov alebo ich následky (v 60 – 70 % prípadov). Spomedzi zápalových procesov je neplodnosť najčastejšie sprevádzaná zápalom maternicových príveskov, ktorý spôsobuje obštrukciu vajíčkovodov, rôzne poruchy funkčného stavu vaječníkov.

Obzvlášť často sa objavuje obštrukcia vajíčkovodov pri kvapavkovej salpingitíde, ale môže byť aj dôsledkom nešpecifického zápalu. Neplodnosť sa často vyskytuje po potrate alebo patologickom pôrode. Potrat môže mať za následok salpingitídu s rozvojom obštrukcie vajíčkovodov a poškodením sliznice maternice.

Salpingitída vedie nielen k obštrukcii vajíčkovodov, ale aj k narušeniu ich motorickej aktivity, k dystrofickým zmenám sliznice vajíčkovodov, ktoré bránia oplodneniu.

Zápal vaječníkov môže narušiť ovuláciu, kvôli ktorej sa vajíčko nedostane do brušnej dutiny a keď sa okolo vaječníka vytvoria zrasty (v prípade normálnej ovulácie), nemôže sa dostať do vaječníkov. Okrem toho môže ooforitída narušiť endokrinnú funkciu vaječníkov.

Úloha endocervicitídy v etiológii neplodnosti je významná, pretože mení funkciu epitelu krčka maternice. Kolpitída môže byť tiež príčinou neplodnosti (zmeny vlastností vaginálnej tekutiny na pozadí rôznych ochorení môžu viesť k smrti spermií).

V etiológii neplodnosti sa endokrinné poruchy vyskytujú v 40 – 60 % prípadov. V tomto prípade môže byť primárne narušená funkcia vaječníkov, čo sa pozoruje pri abnormalitách vo vývoji pohlavných orgánov alebo pri poškodení folikulárneho aparátu vaječníkov v dôsledku infekčných chorôb alebo intoxikácií (proces dozrievania vajíčka a ovulácie je narušený, hormonálna funkcia vaječníkov, potrebná na dozrievanie, transport vajíčka a jeho oplodnenie, je znížená).

Infantilizmus a hypoplázia genitálií môžu byť príčinou neplodnosti u žien. V tomto prípade je neplodnosť podporovaná anatomickými aj funkčnými znakmi reprodukčného systému spojenými s jeho nedostatočným vývojom (dlhá úzka vagína s plytkým zadným fornixom, úzky krčkový kanál, znížená hormonálna funkcia vaječníkov, neúplné cyklické procesy v endometriu, dysfunkcia vajíčkovodov atď.).

Funkcia vaječníkov sa môže sekundárne zmeniť v dôsledku ochorení hypofýzy, štítnej žľazy a nadobličiek. Neplodnosť je spôsobená chorobami, ako je myxedém, hypotyreóza, závažné formy diabetes mellitus, Itsenko-Cushingova choroba, obezita atď.

Neplodnosť môže byť spôsobená poraneniami a posunutiami pohlavných orgánov (stará ruptúra hrádze, otvorenie genitálnej štrbiny, poklesnutie vaginálnych stien, ohyby a posuny maternice, vykĺbenie krčka maternice, urogenitálne fistuly, zrasty dutiny maternice, uzáver krčka maternice).

V niektorých prípadoch je neplodnosť sprievodným príznakom endometriózy a nádorov ženských pohlavných orgánov.

Všeobecné choroby a intoxikácie (tuberkulóza, syfilis, alkoholizmus atď.), ako aj zlá výživa, nedostatok vitamínov, duševné choroby spôsobujú komplexné poruchy vedúce k dysfunkcii vaječníkov, čo môže viesť aj k neplodnosti.

Príčinou neplodnosti sú imunologické faktory (tvorba protilátok proti spermiám v tele ženy).

Frekvencia detekcie rôznych faktorov reprodukčnej dysfunkcie u manželských párov.

Faktory neplodnosti	Frekvencia detekcie
Pánske	37 %
Ženy (celkom)	82 %
z toho:
hormonálny	56 %
cervikovaginálny	51 %
tuboperitoneálny	48 %

Treba vziať do úvahy, že medzi ženami trpiacimi neplodnosťou má viac ako 60 % dva alebo viac faktorov zhoršenej plodnosti.

Abnormálny cervikálny hlien

Abnormálny cervikálny hlien môže zhoršiť plodnosť tým, že bráni penetrácii alebo zvyšuje deštrukciu spermií. Normálny cervikálny hlien sa mení z hustého, nepreniknuteľného na redší, čírejší a roztiahnuteľný so zvyšujúcimi sa hladinami estradiolu počas folikulárnej fázy menštruačného cyklu. Abnormálny cervikálny hlien môže zostať nepreniknuteľný pre spermie v čase ovulácie alebo môže spôsobiť deštrukciu spermií uľahčením vstupu vaginálnych baktérií (napr. pri cervicitíde). Občas abnormálny cervikálny hlien obsahuje protilátky proti spermiám. Abnormálny hlien zriedkavo významne zhoršuje plodnosť, s výnimkou prípadov chronickej cervicitídy alebo cervikálnej stenózy v dôsledku liečby cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie.

Ženy sú vyšetrené na cervicitídu a cervikálnu stenózu. Ak nemajú ani jeden z týchto stavov, vykoná sa postkoitálny test cervikálneho hlienu na kontrolu neplodnosti.

Znížená ovariálna rezerva

Znížená ovariálna rezerva je zníženie množstva alebo kvality vajíčok, čo vedie k zníženej plodnosti. Ovariálna rezerva môže začať klesať v 30. rokoch a skôr a rýchlo klesá po 40. roku života. Ovariálne lézie tiež znižujú rezervu. Hoci vyšší vek je rizikovým faktorom zníženej ovariálnej rezervy, vek aj znížená ovariálna rezerva sú samy o sebe indikátormi neplodnosti a vedú k nižšej úspešnosti liečby.

Testy na zníženú ovariálnu rezervu sú indikované u žien starších ako 35 rokov, ktoré podstúpili operáciu vaječníkov alebo u ktorých zlyhala stimulácia vaječníkov exogénnymi gonadotropínmi. Diagnóza sa predpokladá, ak sú hladiny FSH vyššie ako 10 mIU/ml alebo hladiny estradiolu nižšie ako 80 pg/ml denne trikrát počas menštruačného cyklu. Diagnózu možno stanoviť podávaním klomifénu 100 mg perorálne jedenkrát denne v 5. – 9. deň menštruačného cyklu (klomiféncitrát potvrdí výsledok testu). Významné zvýšenie hladín FSH a estradiolu od 3. do 10. dňa cyklu naznačuje zníženú ovariálnu rezervu. U žien starších ako 42 rokov alebo ak je ovariálna rezerva znížená, možno použiť darcovské vajíčka.

Iné príčiny ženskej neplodnosti

• Problémy s ovuláciou

Menštruačný cyklus trvajúci menej ako dvadsaťjeden dní a viac ako tridsaťpäť dní môže signalizovať neschopnosť vajíčka oplodniť. Ak nedôjde k ovulácii, vaječníky nie sú schopné produkovať zrelé folikuly, a teda ani vajíčka, ktoré sa dajú oplodniť. Toto je jedna z najčastejších príčin ženskej neplodnosti.

• Ovariálna dysfunkcia

Porušenie produkcie hormónov v hypotalamo-hypofyzárnom systéme môže niekedy spôsobiť dysfunkciu vaječníkov. Luteotropín a folitropín sa produkujú buď vo veľmi veľkom, alebo veľmi malom množstve a ich pomer je narušený, v dôsledku čoho folikul dostatočne nedozrieva, vajíčko je neživotaschopné alebo nedozrieva vôbec. Príčinou takejto dysfunkcie môže byť poranenie hlavy, nádor alebo iné poruchy v dolnej časti mozgovej prívesky.

• Hormonálna nerovnováha

Hormonálna nerovnováha v tele môže viesť k vymiznutiu menštruácie alebo nedozrievaniu vajíčka. Táto porucha má mnoho príčin, vrátane genetickej predispozície, predchádzajúcich infekčných ochorení, oslabeného imunitného systému, endokrinných ochorení, chirurgických zákrokov a poranení brušných orgánov a urogenitálneho systému.

• Genetická predispozícia

Ženskú neplodnosť môžu spôsobiť genetické faktory, dedičná predispozícia, pri ktorej vajíčko nemôže dozrieť.

• Syndróm polycystických vaječníkov

Pri polycystických ochoreniach sa znižuje produkcia folikuly stimulujúceho hormónu, zatiaľ čo hladiny luteotropínu, estrogénu a testosterónu zostávajú normálne alebo ich prekračujú. Predpokladá sa, že znížené hladiny folikuly stimulujúceho hormónu spôsobujú nedostatočný vývoj folikulov produkovaných vaječníkmi. V dôsledku toho sa tvoria viacnásobné folikulárne cysty (do šiestich až ôsmich milimetrov), ktoré sa diagnostikujú ultrazvukom. Postihnutý vaječník je zvyčajne zväčšený a na jeho povrchu sa vytvorí biela kapsula, cez ktorú vajíčko nemôže prejsť, aj keď je zrelé.

• Poruchy krčka maternice

V dôsledku takýchto porúch spermie nedokážu preniknúť cez sliznicu maternice, čo spôsobuje ich smrť.

• Erózia krčka maternice

Príčinou ženskej neplodnosti môže byť patológia, ako je erózia - ulcerózne útvary na sliznici krčka maternice, ktoré môžu byť vrodené alebo vznikajú v dôsledku infekcií a zranení. Vývoj patológie je uľahčený hormonálnymi poruchami, poruchami menštruačného cyklu, skorý začiatok sexuálneho styku, absenciou pravidelného sexuálneho partnera, slabou imunitou. Takáto patológia je spravidla asymptomatická a zistí sa pri vyšetrení gynekológom. Niekedy sa môže vyskytnúť hnedý výtok z genitálií a bolesť počas pohlavného styku.

• Jazvy na výstelke vaječníkov

Táto patológia vedie k tomu, že vaječníky strácajú schopnosť produkovať folikuly, čo má za následok absenciu ovulácie. Jazvy sa môžu objaviť po operáciách (napríklad pri odstraňovaní cýst) a infekčných patológiách.

• Syndróm nerupturovaného folikulu

Pri tomto syndróme zrelý folikul nepraskne a transformuje sa na cystu. Príčinami tejto poruchy môžu byť hormonálna nerovnováha, zhrubnutie ovariálnej kapsuly alebo patológia jej štruktúry. Tento jav však nebol úplne preskúmaný.

• Endometrióza

Pri tomto ochorení začnú endometriálne bunky rásť a tvoriť polypy, ktoré prenikajú nielen do vajíčkovodov a vaječníkov, ale aj do brušnej dutiny. Toto ochorenie neumožňuje vajíčku dozrieť a bráni jeho zlúčeniu so spermiou a v prípade oplodnenia bráni vajíčku v uchytení sa na stenu maternice.

• Psychologický faktor

Časté stresové situácie môžu viesť k narušeniu prirodzených fyziologických funkcií, čo má negatívny vplyv na proces oplodnenia. Medzi psychologické faktory patrí aj ženská neplodnosť neznámeho pôvodu (približne desať percent párov nemá žiadne poruchy, ktoré by ženskú neplodnosť vyvolávali).

• Patológia štruktúry maternice

Akékoľvek deformácie maternice majú podobný účinok ako vnútromaternicové teliesko – bránia uhniezdeniu vajíčka na endometrium. Medzi takéto patológie patria polypy a myómy maternice, endometrióza a vrodené štrukturálne patológie.

Diagnostika neplodnosť žien

Pri diagnostike je potrebné vyšetriť oboch partnerov bez ohľadu na predložené sťažnosti. V prvom rade je potrebné vylúčiť prítomnosť pohlavne prenosných chorôb, dedičných patológií a ochorení endokrinného systému. Po zhromaždení všetkých potrebných informácií o prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných ochorení sa pacient vyšetrí na sekundárne pohlavné znaky, vykoná sa rektálne vyšetrenie a vyšetrenie panvových orgánov.

Diagnostické postupy zahŕňajú aj hysterosalpingografiu (vykonáva sa šiesty až ôsmy deň od začiatku cyklu). Hysterosalpingografia sa používa na zistenie stavu dutiny maternice a vajíčkovodov. Cez krčkový kanál sa zavádza kontrastná látka. Ak majú vajíčkovody normálnu priechodnosť, tento roztok sa v nich nezadržiava a preniká do brušnej dutiny. Hysterosalpingografiu možno použiť aj na diagnostiku iných patológií maternice. Na diagnostiku ochorenia sa používa aj ultrazvuková biometria rastu folikulov (ôsmy až štrnásty deň cyklu), hormonálne testovanie (luteotropín, folitropín, testosterón - tretí až piaty deň cyklu), hladiny progesterónu sa stanovujú devätnásty až dvadsiaty štvrtý deň cyklu a biopsia endometria sa vykonáva dva až tri dni pred začiatkom menštruácie.

Diagnóza neplodnosti zahŕňa vyšetrenie oboch sexuálnych partnerov; diagnostické opatrenia musia byť vykonané v plnom rozsahu, aby sa identifikovali všetky možné faktory neplodnosti u ženy aj muža.

V súlade s odporúčaniami WHO by sa pri vyšetrení neplodných žien malo zistiť a vykonať nasledovné: Pri štúdiu anamnézy:

• počet a výsledky predchádzajúcich tehotenstiev: spontánne a umelo vyvolané potraty vrátane trestných; mimomaternicové tehotenstvo, hydatiformný výbežok, počet žijúcich detí, popôrodné a popôrodné komplikácie;
• trvanie primárnej alebo sekundárnej neplodnosti;
• používané metódy antikoncepcie a trvanie ich používania po poslednom tehotenstve alebo v prípade primárnej neplodnosti;
• systémové ochorenia: cukrovka, tuberkulóza, ochorenia štítnej žľazy, kôry nadobličiek atď.;
• liečba liekmi, ktoré môžu mať krátkodobý alebo dlhodobý negatívny vplyv na procesy ovulácie: cytotoxické lieky a röntgenová terapia brušných orgánov; psychofarmakologické látky, ako sú trankvilizéry;
• operácie, ktoré by mohli prispieť k rozvoju neplodnosti: apendektómia, klinová resekcia vaječníkov, operácie maternice a iné; priebeh pooperačného obdobia;
• zápalové procesy v panvových orgánoch a pohlavne prenosné choroby, typ patogénu, trvanie a povaha terapie;
• endometrioidné ochorenie;
• povaha vaginálneho výtoku, vyšetrenie, liečba (konzervatívna, kryo- alebo elektrokoagulácia);
• prítomnosť výtoku z mliečnych žliaz, ich súvislosť s laktáciou, trvanie;
• výrobné faktory a životné prostredie – epidemické faktory; zneužívanie alkoholu, užívanie toxických látok, fajčenie atď.;
• dedičné choroby, berúc do úvahy príbuzných prvého a druhého stupňa príbuzenstva;
• menštruačná a ovulačná anamnéza; polymenorea; dysmenorea; prvý deň poslednej menštruácie;
• sexuálne funkcie, bolesť počas pohlavného styku (dyspareunia).

Objektívne vyšetrenie

• výška a telesná hmotnosť; priberanie na váhe po svadbe, stresové situácie, zmena klímy atď.;
• vývoj mliečnych žliaz, prítomnosť galaktorey;
• ochlpenie a jeho rozloženie; stav pokožky (suchá, mastná, aspa vulgaris, strie);

Vyšetrenie telesných systémov:

• meranie krvného tlaku;
• Röntgen lebky a tureckého sedla;
• fundus a zorné polia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Údaje z gynekologického vyšetrenia

Počas gynekologického vyšetrenia sa berie do úvahy deň cyklu zodpovedajúci dátumu vyšetrenia. Posudzuje sa stupeň a znaky vývoja vonkajších genitálií, veľkosť klitorisu, charakter rastu ochlpenia, znaky vagíny, krčka maternice, maternice a prídavných látok, stav sakrouterínových väzov, prítomnosť a charakter výtoku z krčka maternice a vagíny.

Kolposkopia alebo mikrokolposkopia je povinná vyšetrovacia metóda pri prvom vyšetrení pacienta, umožňuje identifikovať príznaky kolpitídy, cervicitídy, endocervicitídy a erózie krčka maternice, ktoré môžu spôsobiť neplodnosť a byť príznakom chronickej genitálnej infekcie.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrovacie metódy

Veľký význam pre správnu diagnostiku neplodnosti u žien má zavedenie ďalších laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Dodržiavanie načasovania hlavných vyšetrovacích metód žien umožňuje vyhnúť sa falošne pozitívnym a falošne negatívnym výsledkom týchto štúdií. WHO odporúča nasledujúcu frekvenciu a načasovanie laboratórnych vyšetrení žien s neplodnosťou:

• funkčné diagnostické testy – 2-3 cykly;
• hormonálne vyšetrenia (LH, FSH, prolaktín, testosterón, DHEA) na 3. – 5. deň menštruačného cyklu; uprostred cyklu a v druhej fáze;
• hysterosalpingografia na 6. – 8. deň menštruačného cyklu; kympertubácia – v dňoch ovulácie;
• Ultrazvuková biometria rastu folikulov v 8. – 14. deň menštruačného cyklu;
• imunologické testy – na 12. – 14. deň menštruačného cyklu.

Imunitné formy neplodnosti sú spôsobené tvorbou antispermií, častejšie u mužov a menej často u žien.

Jedným z testov, ktoré môžu naznačovať imunologickú nekompatibilitu, je postkoitálny test (PCT), známy ako Sims-Hunerov test alebo Shuvarského test. Test umožňuje nepriamo posúdiť prítomnosť antispermových protilátok. Najvýznamnejším klinickým prejavom imunologických porúch je prítomnosť špecifických protilátok proti spermiám. U žien môžu byť antispermové protilátky (ASAT) prítomné v krvnom sére, cervikálnom hliene a peritoneálnej tekutine. Frekvencia ich detekcie sa pohybuje od 5 do 65 %. Vyšetrenie manželského páru by malo zahŕňať stanovenie antispermových protilátok už v prvých štádiách a predovšetkým u manžela, pretože prítomnosť antispermových protilátok v ejakuláte je dôkazom imunitného faktora neplodnosti.

Postkoitálny test (Shuvarsky-Sims-Huner test) – vykonáva sa na stanovenie počtu a pohyblivosti spermií v cervikálnom hliene. Pred postkoitálnym testom by sa partneri mali zdržať pohlavného styku 2-3 dni. Spermie pohybujúce sa vpred je možné zistiť v cervikálnom hliene do 10-150 minút po pohlavnom styku. Optimálny interval pred testom by mal byť 2,5 hodiny. Cervikálny hlien sa odoberá pipetou. Ak je pri normozoospermii možné v každom zornom poli vidieť 10-20 pohybujúcich sa spermií, potom je možné cervikálny faktor ako príčinu neplodnosti vylúčiť.

Stanovenie antispermových protilátok u žien v cervikálnom hliene: v predovulačných dňoch sa z cervikálneho kanálika odoberá hlien na kvantitatívne stanovenie protilátok troch tried - IgG, IgA, IgM. Normálne množstvo IgG nepresahuje 14 %; IgA - 15 %; IgM - 6 %.

• laparoskopia so stanovením priechodnosti vajíčkovodov – na 18. deň menštruačného cyklu;
• stanovenie hladín progesterónu v 19. – 24. deň menštruačného cyklu;
• biopsia endometria 2-3 dni pred začiatkom menštruácie.

Komplexné klinické a laboratórne vyšetrenie žien v neplodnom manželstve nám umožňuje identifikovať nasledujúce príčiny neplodnosti:

• Sexuálna dysfunkcia.
• Hyperprolaktinémia.
• Organické poruchy hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.
• Amenorea so zvýšenými hladinami FSH.
• Amenorea s normálnymi hladinami estradiolu.
• Amenorea so zníženými hladinami estradiolu.
• Oligomenorea.
• Nepravidelný menštruačný cyklus a/alebo anovulácia.
• Aiovulácia s pravidelnou menštruáciou.
• Vrodené anomálie pohlavných orgánov.
• Bilaterálna obštrukcia vajíčkovodov.
• Adhezívny proces v panve.
• Endometrioidné ochorenie.
• Získaná patológia maternice a krčka maternice.
• Získaná obštrukcia vajíčkovodov.
• Tuberkulóza pohlavných orgánov
• Iatrogénne príčiny (chirurgické zákroky, lieky).
• Systémové príčiny.
• Negatívny postkoitálny test.
• Nešpecifikované príčiny (keď sa nevykonala laparoskopia).
• Neplodnosť neznámeho pôvodu (pri použití všetkých vyšetrovacích metód vrátane endoskopických).

Liečba neplodnosť žien

Liečba ženskej neplodnosti by mala byť v prvom rade zameraná na odstránenie hlavnej príčiny, ktorá vyvoláva problémy s reprodukčnou funkciou, ako aj na nápravu a odstránenie akýchkoľvek sprievodných patológií. Súčasne s hlavnou liečbou sa vykonávajú všeobecné posilňujúce procedúry a psychokorekcia. Liečba žien musí byť komplexná, aby sa čo najskôr obnovilo normálne fungovanie reprodukčného systému.

V prípade obštrukcie vajíčkovodov sa vykonáva protizápalová terapia, ktorá je zameraná nielen na odstránenie zápalového procesu a obnovenie priechodnosti vajíčkovodov, ale aj na aktiváciu funkcií systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky. Fyzioterapeutické metódy liečby zahŕňajú radónové alebo sírovodíkové kúpele, použitie liečivého bahna. Na korekciu fungovania imunitného systému tela sa predpisujú antihistaminiká (suprastin, tavegil, difenhydramín) a imunomodulačné lieky. Liečba sa vykonáva malými dávkami liekov počas dvoch až troch mesiacov alebo šokovými dávkami počas jedného týždňa.

Ženám s obštrukciou alebo úplnou absenciou vajíčkovodov, ako aj s ochoreniami, ako je polycystická choroba, endometrióza atď., môže byť ponúknutá metóda oplodnenia in vitro. Žene sú predpísané lieky na podporu rastu a dozrievania vajíčok. Potom sa špeciálnou ihlou extrahujú zrelé vajíčka a oplodnia sa v skúmavke. Tretí až piaty deň sa embryá umiestnia do maternice a pacientke sa predpíšu špeciálne lieky, aby sa zabezpečilo ich uchytenie. Dva týždne po zákroku sa predpíše krvný test, aby sa zistilo, či sa tehotenstvo vyvíja. V piatom až šiestom týždni sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie.

Treba poznamenať, že ženskú neplodnosť spôsobuje viac ako dvadsať dôvodov. Preto je pre správnu liečbu potrebné dôkladné a niekedy aj dlhodobé vyšetrenie, aby sa identifikovali dôvody, ktoré bránia žene otehotnieť. Až po podrobnej a úplnej diagnóze môže ošetrujúci lekár predpísať kvalifikovanú liečbu, ktorá je v každom prípade prísne individuálna.

Cieľom liečby neplodnosti u žien je obnovenie reprodukčnej funkcie.

Hlavnou zásadou liečby neplodnosti je včasná identifikácia jej príčin a dôsledné dodržiavanie liečebných etáp.

Medzi moderné vysoko účinné metódy liečby neplodnosti patria medikamentózne a endoskopické metódy a metódy asistovanej reprodukcie. Tie sú poslednou fázou liečby neplodnosti alebo alternatívou ku všetkým existujúcim metódam.

Taktika terapie závisí od formy a trvania neplodnosti, veku pacienta a účinnosti predtým používaných liečebných metód. Ak tradičná liečba nepriniesla pozitívny účinok počas 2 rokov, je vhodné použiť metódy asistovanej reprodukcie.

Výber metód liečby neplodnosti a určenie ich postupnosti v každom konkrétnom prípade závisí od faktorov, ako je trvanie ochorenia, závažnosť zmien vo vajíčkovodoch, rozsah adhézneho procesu, vek a somatický stav pacientky.

Liečba tubárno-peritoneálnej neplodnosti

Liečba tubálnej neplodnosti s organickými léziami vajíčkovodov je pomerne náročná. Medzi konzervatívnymi metódami je dnes prioritou komplexná protizápalová, resorpčná liečba, vykonávaná na pozadí exacerbácie zápalového procesu. Vykonaná terapia spočíva vo vyvolaní exacerbácie zápalového procesu podľa indikácií, po ktorej nasleduje komplexná antibakteriálna a fyzioterapia, sanatórna a kúpeľná liečba.

Rekonštrukčná mikrochirurgia vajíčkovodov, zavedená do gynekologickej praxe v 60. rokoch 20. storočia, sa stala novou etapou v liečbe neplodnosti vajíčkovodov a umožnila vykonávať operácie ako salpingo-ovariolýza a salpingostomatoplastika. Zlepšenia endoskopických techník umožnili v niektorých prípadoch vykonávať tieto operácie počas laparoskopie. Táto metóda umožňuje diagnostikovať aj iné patológie panvových orgánov: endometriózu, maternicové myómy, cysty na vaječníkoch, polycystické ochorenie vaječníkov atď. Veľmi dôležitá je možnosť súčasnej chirurgickej korekcie patológie zistenej počas laparoskopie.

Liečba endokrinnej neplodnosti

Terapia predpísaná pacientkam s endokrinnými formami neplodnosti je určená úrovňou poškodenia hormonálneho regulačného systému ovulačného procesu. Na základe určitej úrovne sa rozlišujú nasledujúce skupiny pacientok s hormonálnymi formami neplodnosti:

Prvá skupina je extrémne polymorfná, konvenčne zjednotená bežným názvom - "syndróm polycystických vaječníkov". Táto skupina sa vyznačuje zvýšením LH v krvi, normálnymi alebo zvýšenými hladinami FSH, zvýšením pomeru LH a FSH a normálnou alebo zníženou hladinou estradiolu.

Liečba by sa mala vyberať individuálne a môže pozostávať z niekoľkých fáz:

• užívanie estrogén-gestagénových liekov podľa princípu „rebound efektu“;
• použitie nepriamych stimulantov ovariálnej funkcie – klomiféncitrátu (clostilbegyt).

V prítomnosti hyperandrogénie sa predpisuje v kombinácii s dexametazónom;

• použitie priamych stimulantov vaječníkov - metrodín hCG.

Skupina 2 – pacienti s hypotalamo-hypofyzárnou dysfunkciou.

Ženy s rôznymi poruchami menštruačného cyklu (deficiencia luteálnej fázy, anovulačné cykly alebo amenorea), s výraznou sekréciou estrogénov vaječníkmi a nízkou hladinou prolaktínu a gonadotropínov. Poradie užívania liekov stimulujúcich ovuláciu u tejto skupiny pacientok je nasledovné: gestagénovo-estrogénové lieky, klomiféncitrát (klostilbegyt), prípadne v rôznych kombináciách s dexametazónom, parlodelom (bromokriptín) a/alebo hCG. Ak sú neúčinné - menopauzálne gonadotropíny, hCG.

Skupina 3 – pacientky s hypotalamo-hypofyzárnou insuficienciou. Ženy s amenoreou, ktoré majú málo alebo žiadne ovariálne estrogény; hladiny prolaktínu nie sú zvýšené, hladiny gonadotropínov sú nízke alebo ich nemožno merať. Liečba je možná iba menopauzálnymi gonadotropínmi hCG alebo analógmi LH-RH.

Skupina 4 – pacientky s ovariálnym zlyhaním. Ženy s amenoreou, u ktorých vaječníky neprodukujú estrogény, majú veľmi vysokú hladinu gonadotropínov. Doteraz bola liečba neplodnosti v tejto skupine pacientok márna. Na zmiernenie subjektívnych pocitov vo forme „návalov horúčavy“ sa používa hormonálna substitučná liečba.

Skupina 5 – ženy s vysokou hladinou prolaktínu. Táto skupina je heterogénna:

• pacientky s hyperprolaktinémiou v prítomnosti nádoru v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. Ženy s rôznymi poruchami menštruačného cyklu (deficiencia luteálnej fázy, anovulačné cykly alebo amenorea), zvýšenými hladinami prolaktínu a nádorom v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. V tejto skupine pacientok je potrebné rozlišovať pacientky s mikroadenómom hypofýzy, u ktorých je liečba parlodelom alebo norprolaktátom možná pod starostlivým dohľadom pôrodníka-gynekológa, neurochirurga a oftalmológa, ako aj pacientky s makroadenómami hypofýzy, ktoré by mal liečiť neurochirurg, buď rádioterapiou hypofýzy, alebo odstránením nádoru;
• pacientky s hyperprolaktinémiou bez poškodenia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. Ženy s poruchami menštruačného cyklu podobné podskupine s jasnou produkciou ovariálnych estrogénov, zvýšené hladiny prolaktínu. Liekmi voľby pre túto formu sú parlodel a norprolakt.

Liečba imunologickej neplodnosti

Na prekonanie imunitnej bariéry cervikálneho hlienu sa používajú: kondómová terapia, nešpecifická desenzibilizácia, niektoré imunosupresíva a metódy asistovanej reprodukcie (umelé oplodnenie spermiami manžela).

Metódy asistovanej reprodukcie

V prípadoch, keď liečba neplodnosti u manželského páru konzervatívnymi terapeutickými metódami a v prípade potreby aj chirurgickou liečbou neprináša požadované výsledky, je možné použiť metódy asistovanej reprodukcie. Patria sem:

• Umelé oplodnenie (UI):
  • spermie manžela (IISM);
  • darcovské spermie (IISD).
• Oplodnenie in vitro:
  • s embryonálnym transferom (IVF PE);
  • s darovaním vajíčok (IVF OD).
• Náhradné materstvo.

Používanie a aplikácia týchto metód je v rukách špecialistov v reprodukčnej medicíne a centier plánovaného rodičovstva, ale praktizujúci lekári by mali poznať možnosti využitia týchto metód, indikácie a kontraindikácie pre ich použitie.

Asistované reprodukčné technológie zahŕňajú manipuláciu so spermiami a vajíčkami in vitro s cieľom vytvoriť embryo.

Asistované reprodukčné technológie (ART) môžu viesť k viacpočetnému tehotenstvu s embryami, ale riziko je nižšie ako pri kontrolovanej ovariálnej hyperstimulácii. Ak je riziko genetických defektov vysoké, embryo by malo byť pred implantáciou vyšetrené na defekty.

In vitro fertilizácia (IVF) sa môže použiť na liečbu neplodnosti spôsobenej oligospermiou, protilátkami proti spermiám, dysfunkciou vajíčkovodov alebo endometriózou, ako aj nevysvetliteľnou neplodnosťou. Procedúra zahŕňa kontrolovanú hyperstimuláciu vaječníkov, odber vajíčok, oplodnenie, kultiváciu embryí a prenos embryí. Na hyperstimuláciu vaječníkov sa môže použiť klomifén v kombinácii s gonadotropínmi alebo samotné gonadotropíny. Agonisty alebo antagonisty GnRH sa často môžu použiť na prevenciu predčasnej ovulácie.

Po dostatočnom raste folikulov sa podáva hCG na vyvolanie konečného dozrievania folikulov. 34 hodín po podaní hCG sa oocyty odoberú punkciou folikulov, transvaginálne pod ultrazvukovou kontrolou alebo menej často laparoskopicky. Vykonáva sa inseminácia oocytov in vitro.

Vzorka spermií sa zvyčajne niekoľkokrát premyje tkanivovým kultivačným médiom a zahustí sa, aby sa zvýšila pohyblivosť spermií. Pridajú sa ďalšie spermie a oocyty sa potom kultivujú 2 – 5 dní. Do maternice sa prenesie iba jedno alebo niekoľko výsledných embryí, čím sa minimalizuje riziko viacpočetného tehotenstva, ktoré je najvyššie pri oplodnení in vitro. Počet prenesených embryí je určený vekom ženy a pravdepodobnej reakciou na oplodnenie in vitro (IVF). Ostatné embryá sa môžu zmraziť v tekutom dusíku a preniesť do maternice v nasledujúcom cykle.

Transfer gamét do vajíčkovodov (GIFT) je alternatívou k IVF, ale používa sa zriedkavo u žien s nevysvetliteľnou neplodnosťou alebo normálnou funkciou vajíčkovodov v kombinácii s endometriózou. Viaceré vajíčkovody a spermie sa získavajú rovnakým spôsobom ako pri IVF, ale prenos sa vykonáva transvaginálne pod ultrazvukovým dohľadom alebo laparoskopicky do distálnych vajíčkovodov, kde dochádza k oplodneniu. Miera úspešnosti je vo väčšine centier pre reprodukciu približne 25 – 35 %.

Intracytoplazmatická injekcia spermií sa používa, keď iné techniky zlyhali alebo keď sa zaznamenala závažná dysfunkcia spermií. Spermie sa vstreknú do oocytu a embryo sa kultivuje a prenesie podobným spôsobom ako pri oplodnení in vitro (IVF). V roku 2002 sa viac ako 52 % všetkých asistovaných reprodukčných technológií v Spojených štátoch vykonalo pomocou intracytoplazmatickej injekcie spermií. Viac ako 34 % asistovaných reprodukčných technológií viedlo k tehotenstvu, pričom 83 % sa narodilo živo.

Medzi ďalšie postupy patrí kombinácia oplodnenia in vitro a prenosu gamét do vajíčkovodov (GIFT), použitie darcovských oocytov a prenos zmrazených embryí náhradnej matke. Niektoré z týchto technológií majú morálne a etické otázky (napr. legálnosť náhradného materstva, selektívne zníženie počtu implantovaných embryí pri viacnásobných embryonálnych tehotenstvách).