Bazalióm kože (bazocelulárny karcinóm)

Bazocelulárny karcinóm (syn.: basalióm, bazocelulárny epitelióm, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) je bežný kožný nádor s výrazným deštruktívnym rastom, sklonom k recidíve a spravidla nemetastázuje, preto sa v ruskej literatúre častejšie používa termín „bazalióm“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny bazaliómy kože

Otázka histogenézy nie je doteraz vyriešená, väčšina výskumníkov sa drží dysontogenetickej teórie pôvodu, podľa ktorej sa bazalióm vyvíja z pluripotentných epitelových buniek. Môžu sa diferencovať rôznymi smermi. Pri vzniku rakoviny zohrávajú úlohu genetické faktory, poruchy imunity a nepriaznivé vonkajšie vplyvy (intenzívne slnečné žiarenie, kontakt s karcinogénnymi látkami). Môže sa vyvinúť na klinicky nezmenenej koži, ako aj na pozadí rôznych kožných patológií (senilná keratóza, rádiodermatitída, tuberkulózny lupus, névy, psoriáza atď.).

Bazalióm je pomaly rastúci a zriedkavo metastázujúci bazocelulárny karcinóm, ktorý vzniká v epiderme alebo vlasových folikuloch a ktorého bunky sú podobné bazálnym bunkám epidermy. Nepovažuje sa za rakovinu ani za benígny nádor, ale za špeciálny druh nádoru s lokálne deštruktívnym rastom. Niekedy sa pod vplyvom silných karcinogénov, predovšetkým röntgenového žiarenia, bazalióm transformuje na bazocelulárny karcinóm. Otázka histogenézy ešte nie je vyriešená. Niektorí sa domnievajú, že bazaliómy sa vyvíjajú z primárneho epitelového rudimentu, iní - zo všetkých epitelových štruktúr kože vrátane embryonálnych rudimentov a vývojových defektov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikové faktory

Medzi provokujúce faktory patrí ožiarenie, UV žiarenie, röntgenové žiarenie, popáleniny a príjem arzénu. Preto sa bazalióm často vyskytuje u ľudí s typom kože I a II a albínov, ktorí boli dlhodobo vystavení intenzívnemu ožiareniu. Bolo zistené, že nadmerné ožiarenie v detstve môže viesť k vzniku nádoru o mnoho rokov neskôr.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenézy

Epiderma je mierne atrofická, niekedy ulcerovaná a dochádza k proliferácii nádorových bazofilných buniek podobných bunkám bazálnej vrstvy. Anaplázia je slabo vyjadrená a existuje málo mitóz. Bazalióm zriedka metastázuje, pretože nádorové bunky, ktoré vstupujú do krvného obehu, nie sú schopné proliferácie kvôli nedostatku rastového faktora produkovaného nádorovou strómou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfológia bazocelulárneho karcinómu kože

Histologicky sa bazocelulárny karcinóm delí na nediferencovaný a diferencovaný. Nediferencovaná skupina zahŕňa solídne, pigmentované, morfeovité a povrchové bazaliómy, zatiaľ čo diferencovaná skupina zahŕňa keratotické (s piloidnou diferenciáciou), cystické a adenoidné (s glandulárnou diferenciáciou) a s mazovou diferenciáciou.

Medzinárodná klasifikácia WHO (1996) identifikuje nasledujúce morfologické varianty bazocelulárneho karcinómu: povrchový multicentrický, kodulárny (solidný, adenoidný cystický), infiltrujúci, nesklerotizujúci, sklerotizujúci (desmoplastický, morfeovitý), fibroepitelový; s diferenciáciou príveskov - folikulárny, ekrinný, metatypický (bazoskvamózny), keratotický. Morfologické hranice všetkých variantov sú však nejasné. Nezrelý nádor teda môže mať adenoidné štruktúry a naopak, pri jeho organoidnej štruktúre sa často nachádzajú ložiská nezrelých buniek. Taktiež neexistuje úplná zhoda medzi klinickým a histologickým obrazom. Zvyčajne existuje zhoda iba v takých formách, ako sú povrchové, fibroepitelové, sklerodermii podobné a pigmentované.

Pri všetkých typoch bazaliómov je hlavným histologickým kritériom prítomnosť typických komplexov epitelových buniek s tmavými oválnymi jadrami v centrálnej časti, ktoré sú umiestnené v palisáde pozdĺž obvodu komplexov. Tieto bunky sa vzhľadom podobajú bazálnym epitelovým bunkám, ale líšia sa od nich absenciou medzibunkových mostíkov. Ich jadrá sú zvyčajne monomorfné a nepodliehajú anaplázii. Stróma spojivového tkaniva proliferuje spolu s bunkovou zložkou nádoru, umiestnená vo forme zväzkov medzi bunkovými povrazcami, ktoré ich delia na laloky. Stróma je bohatá na glykozaminoglykány, ktoré sa metachromaticky farbia toluidínovou modrou. Obsahuje veľa tkanivových bazofilov. Medzi parenchýmom a strómou sa často zisťujú retrakčné medzery, ktoré mnohí autori považujú za fixačný artefakt, hoci pravdepodobnosť účinku nadmernej sekrécie hyaluronidázy sa nepopiera.

Solídny bazaliom je najčastejšou z nediferencovaných foriem. Histologicky pozostáva z rôzne tvarovaných a veľkých vlákien a buniek kompaktne umiestnených bazaloidných buniek s nejasnými hranicami, pripomínajúcich syncytium. Takéto komplexy bazálnych epitelových buniek sú na periférii obklopené predĺženými prvkami, ktoré tvoria charakteristický „laťkový plot“. Bunky v strede komplexov môžu podliehať dystrofickým zmenám s tvorbou cystických dutín. Spolu so solídnymi štruktúrami teda môžu existovať aj cystické, ktoré tvoria solídno-cystickú variantu. Niekedy sú deštruktívne masy vo forme bunkového detritu pokryté vápenatými soľami.

Pigmentovaný bazocelulárny karcinóm je histologicky charakterizovaný difúznou pigmentáciou a je spojený s prítomnosťou melanínu v jeho bunkách. Stróma nádoru obsahuje veľké množstvo melanofágov s vysokým obsahom melanínových granúl.

Zvýšené množstvo pigmentu sa zvyčajne zisťuje pri cystickom variante, menej často pri solídnom a povrchovom multicentrickom. Bazaliómy s výraznou pigmentáciou obsahujú veľa melanínu v epitelových bunkách nad nádorom, v celej jeho hrúbke až po stratum corneum.

Povrchový bazocelulárny karcinóm je často mnohopočetný. Histologicky pozostáva z malých, viacerých pevných komplexov spojených s epidermou, akoby z nej „zavesených“, zaberajúcich iba hornú časť dermy až po retikulárnu vrstvu. V stróme sa často nachádzajú lymfohistiocytárne infiltráty. Množstvo ložísk naznačuje multicentrickú genézu tohto nádoru. Povrchový bazalióm po liečbe často recidivuje pozdĺž periférie jazvy.

Sklerodermii podobný bazocelulárny karcinóm alebo typ „morfea“ sa vyznačuje bohatým vývojom spojivového tkaniva sklerodermii podobného typu, v ktorom sú úzke vlákna bazálnych epitelových buniek „zamurované“ a siahajú hlboko do dermy až po podkožné tkanivo. Polysadovité štruktúry možno pozorovať iba vo veľkých vláknach a bunkách. Reaktívna infiltrácia okolo nádorových komplexov nachádzajúcich sa medzi masívnou strómou spojivového tkaniva je zvyčajne riedka a výraznejšia v zóne aktívneho rastu na periférii. Ďalší postup deštruktívnych zmien vedie k tvorbe malých (kribriformných) a väčších cystických dutín. Niekedy sú deštruktívne masy vo forme bunkového detritu pokryté vápenatými soľami.

Bazocelulárny karcinóm s glandulárnou diferenciáciou alebo adenoidný typ sa vyznačuje prítomnosťou, okrem pevných oblastí, aj úzkych epitelových povrazcov pozostávajúcich z niekoľkých, niekedy aj 1-2 radov buniek, ktoré tvoria tubulárne alebo alveolárne štruktúry. Periférne epitelové bunky týchto buniek majú kubický tvar, v dôsledku čoho polyádový charakter chýba alebo je menej zreteľne vyjadrený. Vnútorné bunky sú väčšie, niekedy s výraznou kutikulou, dutiny tubulov alebo alveolárnych štruktúr sú vyplnené epitelovým mucínom. Reakcia s karcinoembryonálnym antigénom poskytuje pozitívne farbenie extracelulárneho mucínu na povrchu buniek lemujúcich štruktúry podobné kanálikom.

Bazocelulárny karcinóm s valcovou diferenciáciou sa vyznačuje prítomnosťou ložísk keratinizácie obklopených bunkami podobnými tŕňovým bunkám v komplexoch bazálnych epitelových buniek. V týchto prípadoch dochádza k keratinizácii bez keratohyalínového štádia, ktoré sa podobá keratogénnej zóne isthmu normálnych vlasových folikulov a môže mať diferenciáciu podobnú trichómom. Niekedy sa vyskytujú nezrelé dojčené folikuly s počiatočnými známkami tvorby vlasového drieku. V niektorých variantoch sa tvoria štruktúry pripomínajúce embryonálne vlasové zárodky, ako aj epitelové bunky obsahujúce glykogén, zodpovedajúce bunkám vonkajšej vrstvy vlasového folikulu. Niekedy môžu byť ťažkosti s diferenciáciou s folikulárnym bazaloidným hamartómom.

Bazocelulárny karcinóm s mazovou diferenciáciou je zriedkavý a vyznačuje sa výskytom ložísk alebo jednotlivých buniek typických pre mazové žľazy medzi bazálnymi epitelovými bunkami. Niektoré z nich sú veľké, v tvare pečatného prstenca, so svetlou cytoplazmou a excentricky umiestnenými jadrami. Pri farbení Sudanom III sa v nich deteguje tuk. Lipocyty sú výrazne menej diferencované ako v normálnej mazovej žľaze; medzi nimi a okolitými bazálnymi epitelovými bunkami sa pozorujú prechodné formy. To naznačuje, že tento typ rakoviny je histogeneticky spojený s mazovými žľazami.

Fibroepiteliálny typ (syn.: Pinkus fibroepitelióm) je zriedkavý typ bazaliómu, ktorý sa najčastejšie vyskytuje v lumbosakrálnej oblasti a môže sa kombinovať so seboroickou keratózou a povrchovým bazaliómom. Klinicky môže vyzerať ako fibropapilóm. Boli opísané prípady viacnásobných lézií.

Histologicky sa v derme nachádzajú úzke a dlhé šnúry bazálnych epitelových buniek, ktoré vychádzajú z epidermy a sú obklopené hyperplastickou, často edematóznou mukoidne zmenenou strómou s veľkým počtom fibroblastov. Stróma je bohatá na kapiláry a tkanivové bazofily. Epitelové šnúry sa navzájom anastomózujú, pozostávajú z malých tmavých buniek s malým množstvom cytoplazmy a okrúhlych alebo oválnych, intenzívne zafarbených jadier. Niekedy sa v takýchto šnúrach nachádzajú malé cysty naplnené homogénnym eozinofilným obsahom alebo rohovitými masami.

Nevobazocelulárny syndróm (syn. Gordin-Goltzov syndróm) je polyorganotropný, autozomálne dominantný syndróm súvisiaci s fakomatózami. Jeho základom je komplex hyper- alebo neoplastických zmien v dôsledku porúch embryonálneho vývoja. Kardinálnym príznakom je výskyt viacerých bazaliómov v ranom období života, sprevádzaný odontotickými cystami čeľustí a anomáliami rebier. Môže sa vyskytnúť katarakta a zmeny v centrálnom nervovom systéme. Vyznačuje sa tiež častými zmenami na dlaniach a chodidlách vo forme „prehĺbenín“, v ktorých sa histologicky nachádzajú aj bazaloidné štruktúry. Po skončení včasnej nevoidno-bazaliomatóznej fázy sa po niekoľkých rokoch, zvyčajne počas puberty, v týchto oblastiach objavujú ulcerózne a lokálne deštruktívne formy ako indikátor nástupu onkologickej fázy.

Histologické zmeny pri tomto syndróme sa prakticky nelíšia od vyššie uvedených odrôd bazaliómov. V oblasti palmárno-plantárnych „prehĺbení“ sa vyskytujú defekty stratum corneum epidermis so stenčením jej ďalších vrstiev a výskytom ďalších epitelových výbežkov z malých typických bazaloidných buniek. Veľké bazaliómy sa na týchto miestach vyvíjajú zriedkavo. Medzi jednotlivé ložiská bazálnych buniek lineárneho charakteru patria všetky varianty organoidných bazaliómov.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histogenéza bazocelulárneho karcinómu kože

Bazalióm sa môže vyvinúť z epitelových buniek aj z epitelu pilosebaceálneho komplexu. Na sériových rezoch M. Hundeiker a H. Berger (1968) preukázali, že v 90 % prípadov sa nádor vyvíja z epidermy. Histochemické vyšetrenie rôznych typov rakoviny ukazuje, že glykogén a glykozaminoglykány sa nachádzajú v stróme nádoru vo väčšine buniek, najmä v adamantínových a valcovitých vzoroch. Glykoproteíny sa neustále nachádzajú v bazálnych membránach.

Elektrónová mikroskopia odhalila, že väčšina buniek nádorových komplexov obsahuje štandardnú sadu organel: malé mitochondrie s tmavou matricou a voľné polyribozómy. V kontaktných miestach chýbajú medzibunkové mostíky, ale nachádzajú sa prstovité výrastky a malý počet kontaktov podobných dezmozómom. V miestach keratinizácie sa pozorujú vrstvy buniek so zachovanými medzibunkovými mostíkmi a veľkým počtom tonofilamentov v cytoplazme. Občas sa nachádzajú zóny buniek obsahujúcich komplexy bunkových membrán, čo možno interpretovať ako prejav glandulárnej diferenciácie. Prítomnosť melanozómov v niektorých bunkách naznačuje pigmentovú diferenciáciu. V bazálnych epitelových bunkách chýbajú organely charakteristické pre zrelé epitelové bunky, čo naznačuje ich nezrelosť.

V súčasnosti sa predpokladá, že tento nádor sa vyvíja z pluripotentných germinálnych epitelových buniek pod vplyvom rôznych vonkajších podnetov. Histologicky a histochemicky sa preukázala súvislosť medzi bazocelulárnym karcinómom a anagénnym štádiom rastu vlasov a zdôraznila sa podobnosť s proliferujúcimi embryonálnymi vlasovými zárodkami. R. Nolunar (1975) a M. Kumakiri (1978) sa domnievajú, že tento nádor sa vyvíja v germinálnej vrstve ektodermu, kde sa tvoria nezrelé bazálne epitelové bunky s diferenciačným potenciálom.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Príznaky bazaliómy kože

Bazalióm kože má vzhľad jediného útvaru, pologuľovitého tvaru, často zaobleného obrysu, mierne vyvýšeného nad úrovňou kože, ružovej alebo sivastočervenej farby s perleťovým odtieňom, ale nemusí sa líšiť od normálnej kože. Povrch nádoru je hladký, v jeho strede sa zvyčajne nachádza malá priehlbina pokrytá tenkou, voľne priľnavou seróznou šupinatou kôrkou, po ktorej odstránení sa zvyčajne nachádza erózia. Okraj ulcerovaného prvku je zhrubnutý do hrebeňa, pozostáva z malých belavých uzlíkov, zvyčajne označovaných ako „perly“ a majúcich diagnostickú hodnotu. V tomto stave môže nádor existovať roky a pomaly sa zväčšovať.

Bazaliómy môžu byť mnohopočetné. Primárna mnohopočetná forma sa podľa KV Daniel-Becka a AA Kolobjakova (1979) vyskytuje v 10 % prípadov, počet nádorových ložísk môže dosiahnuť niekoľko desiatok alebo viac, čo môže byť prejavom Gorlin-Goltzovho nevobazocelulárneho syndrómu.

Všetky príznaky bazaliómu kože vrátane Gorlin-Goltzovho syndrómu nám umožňujú rozlíšiť nasledujúce formy: nodulárno-ulceróznu (ulcus rodens), povrchovú, sklerodermickú (typ morfea), pigmentovú a fibroepitelovú. Pri viacerých léziách možno vyššie uvedené klinické typy pozorovať v rôznych kombináciách.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Formuláre

Povrchový typ začína objavením sa obmedzenej šupinatej ružovej škvrny. Potom škvrna nadobudne jasné kontúry, oválny, okrúhly alebo nepravidelný tvar. Pozdĺž okraja lézie sa objavujú husté malé lesklé uzlíky, ktoré sa navzájom spájajú a tvoria hrebeňovitý okraj vyvýšený nad úrovňou kože. Stred lézie mierne klesá. Farba lézie sa stáva tmavoružovou, hnedou. Lézie môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné. Medzi povrchovými formami sa rozlišuje samozjazvejúci alebo pagetoidný bazalióm s atrofickou (alebo zjazvenou) zónou v strede a reťazcom malých, hustých, opaleskujúcich, nádorovitých prvkov pozdĺž periférie. Lézie dosahujú značnú veľkosť. Zvyčajne majú viacnásobný charakter a pretrvávajúci priebeh. Rast je veľmi pomalý. Klinické príznaky sa môžu podobať Bowenovej chorobe.

Pri pigmentovanom type je farba lézie modrastá, fialová alebo tmavohnedá. Tento typ je veľmi podobný melanómu, najmä nodulárnemu, ale má hustejšiu konzistenciu. V takýchto prípadoch môže byť dermatoskopické vyšetrenie významnou pomocou.

Typ nádoru sa vyznačuje výskytom uzlíka, ktorý sa postupne zväčšuje a dosahuje priemer 1,5 – 3 cm alebo viac, nadobúda zaoblený vzhľad a kongestívnu ružovú farbu. Povrch nádoru je hladký s výraznými teleangiektáziami, niekedy pokrytý sivastými šupinami. Niekedy jeho stredná časť ulceruje a pokrýva sa hustými kôrkami. Zriedkavo nádor vyčnieva nad úroveň kože a má stopku (fibroepiteliálny typ). V závislosti od veľkosti sa rozlišujú malé a veľké uzlíky.

Ulcerózny typ sa vyskytuje ako primárny variant alebo ako dôsledok ulcerácie povrchovej alebo nádorovej formy novotvaru. Charakteristickým znakom ulceróznej formy je lievikovitá ulcerácia, ktorá má masívny infiltrát (nádorovú infiltráciu) zrastený s podkladovými tkanivami s nejasnými hranicami. Veľkosť infiltrátu je výrazne väčšia ako samotný vred (ulcus rodens). Existuje tendencia k hlbokej ulcerácii a deštrukcii podkladových tkanív. Niekedy je ulcerózna forma sprevádzaná papilomatóznymi, bradavičnatými výrastmi.

Sklerodermii podobný alebo jazvovo-atrofický typ je malá, jasne ohraničená lézia so zhutnením na báze, takmer nevystupujúca nad úroveň kože, žltkasto-belavej farby. V strede sa môžu vyskytnúť atrofické zmeny a dyschrómia. Pravidelne sa pozdĺž obvodu prvku môžu objaviť erózne ložiská rôznych veľkostí, pokryté ľahko oddeliteľnou kôrkou, čo je veľmi dôležité pre cytologickú diagnostiku.

Fibroepiteliálny nádor Pinkus je klasifikovaný ako typ bazaliómu, hoci jeho priebeh je priaznivejší. Klinicky sa javí ako uzlík alebo plak farby kože, hustej elastickej konzistencie a prakticky nepodlieha erózii.

[ 45 ], [ 46 ]

Odlišná diagnóza

Bazalióm sa musí odlišovať od keratoakantómu, spinocelulárneho epiteliómu, chancroidnej pyodermie, Bowenovej choroby, seboroickej keratózy, lichen sclerosus, malígneho melanómu a kožného lymfocytómu.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Liečba bazaliómy kože

Liečba bazocelulárneho karcinómu spočíva v chirurgickom odstránení nádoru v rámci zdravej kože. V praxi sa často používa kryodestrukcia. Rádioterapia sa používa v prípadoch, keď chirurgický zákrok vedie k kozmetickej chybe.

Prospidínová a kolchamínová masť sa používa zvonka.