Barrettov pažerák u detí

Problém Barrettovho pažeráka priťahuje pozornosť klinických lekárov na celom svete už pol storočia. Táto téma bola dostatočne podrobne študovaná a rovnako podrobne opísaná v „dospelej“ literatúre. Počet pediatrických publikácií týkajúcich sa Barrettovho pažeráka je malý. To sa do značnej miery vysvetľuje prevládajúcim (a stále existujúcim) názorom, že Barrettov pažerák je čisto „dospelá“ patológia, ktorej fatálna implementácia nastáva ďaleko za hranicami detstva. V dôsledku toho sa seriózne štúdium tohto ochorenia u detí začalo až v posledných dvoch desaťročiach a prvé publikácie pochádzajú zo začiatku 80. rokov.

Nie je žiadnym tajomstvom, že taký vysoký záujem o problém Barrettovho pažeráka je spôsobený predovšetkým vysokým rizikom vzniku adenokarcinómu pažeráka (ECA) na metaplastickom (pravom Barrettovom) epiteli, ktorého výskyt je v prítomnosti Barrettovho pažeráka 40-krát vyšší ako v populácii. Vyššie uvedené nám umožňuje oprávnene zaradiť Barrettov pažerák medzi prekancerózne ochorenia.

Kazuisticky nízka frekvencia detekcie adenokarcinómu pažeráka u detí vytvára ilúziu, že tento problém je výsadou terapeutov a chirurgov. Zároveň je dobre známe, že mnohé získané „dospelé“ choroby „pochádzajú z detstva“. V tomto ohľade hľadanie možných skorých markerov Barrettovho pažeráka nadobúda osobitný význam v detstve, v skorých štádiách ochorenia, keď je možné kompetentne organizovať dispenzárne pozorovanie a kontrolovať priebeh procesu.

Historický aspekt

História diskutovanej problematiky siaha do roku 1950, keď britský chirurg Norman R. Barrett publikoval svoju slávnu prácu „Chronický peptický vred pažeráka a „ezofagitída“, v ktorej opísal kombináciu peptického vredu pažeráka, vrodeného „krátkeho pažeráka“ a posuvnej hernie pažerákového otvoru bránice s rozvinutou striktúrou pažeráka u pacienta. Z tejto tetrady znakov sa ako najvhodnejší ukázal „krátky“ pažerák, teda čiastočná náhrada normálneho plochého nerohovateného epitelu pažeráka stĺpcovým epitelom žalúdka alebo čreva. Práve tento znak použili nasledovníci Imperru ako základ pre syndróm pomenovaný po ňom.

Chronológia nasledujúcich udalostí ilustruje náročnú a tŕnistú cestu od Barrettovho východiskového predpokladu k modernej interpretácii Barrettovho pažeráka.

V roku 1953 PR Allison a AS Johnston špecifikovali, že nimi identifikované vredy pažeráka sa tvorili na cylindrickom epiteli a nazvali ich „Barrettove vredy“. V roku 1957 N. R. Barrett revidoval svoju pôvodnú hypotézu o výskyte vredov pažeráka a pripustil ich získaný charakter (v dôsledku gastroezofageálneho refluxu). B. R. Cohen a kol. v roku 1963 publikovali výsledky štúdie, v ktorej objavili cylindrický epitel v pažeráku bez tvorby vredov a ako prví zaviedli termín „Barrettov syndróm“. V roku 1975 A. R. Naef a kol. dokázali vysoké riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka pri Barrettovom pažeráku.

Jednou z prvých štúdií venovaných Barrettovmu pažeráku u detí bola štúdia BBDahmsa a kol., ktorí zistili Barrettov pažerák u 13 % detí, ktoré podstúpili endoskopické vyšetrenie na príznaky ezofagitídy. Cooper JMetal. v roku 1987 opísal 11 prípadov Barrettovho pažeráka u detí so silným histologickým a histochemickým potvrdením. Neskôr, v roku 1988, RBTudor a kol. opísali viac ako 170 prípadov Barrettovho pažeráka u detí a v roku 1989 JCHoeffel a kol. zistili adenokarcinóm pažeráka u dieťaťa s Barrettovým pažerákom.

V 90. rokoch 20. storočia sa pravidelne objavovali práce týkajúce sa problému Barrettovho pažeráka u detí. Za zmienku stojí niekoľko svetových centier, kde sa tento problém skúma: Univerzita Britskej Kolumbie (Kanada), Univerzita Cam Sebastiána (Španielsko), množstvo univerzít v USA, Veľkej Británii a Severnom Írsku.

Tieto publikácie pripúšťajú, že Barrettov pažerák u detí môže byť vrodený aj získaný, ale hlavnú úlohu, ako väčšina autorov predpokladá, zohráva reflux - kyslý a zásaditý. V tomto ohľade však nie je jasné, prečo je patologický gastroezofageálny reflux v niektorých prípadoch komplikovaný ezofagitídou a v iných s relatívne miernejším priebehom procesu - Barrettov pažerák.

Počet moderných ekvivalentov termínu Barrettov pažerák je prekvapujúci. Stačí vymenovať tie hlavné: Barrettov syndróm, „spodná časť epitelu vystlaná cylindrickým epitelom“, Barrettov epitel, Barrettova metaplázia, špecializovaná črevná metaplázia, endobrachioezofág atď. Sú však veľmi vzdialené od základného opisu samotného Barretta a naznačujú v podstate len jedno: prítomnosť cylindrického epitelu žalúdka a/alebo tenkého čreva v dolnej tretine pažeráka, ktorý v prítomnosti dysplázie môže predisponovať k vzniku adenokarcinómu pažeráka.

V súvislosti s detstvom považujeme za vhodné používať termín „Barrettova transformácia“ v prípadoch, keď dieťa nemá zjavné príznaky „klasického“ Barrettovho pažeráka, ale už má fokálne alebo „polosegmentálne“ oblasti metaplázie pažerákového epitelu. Termín, ktorý má pevný eponymný základ, odráža podstatu zmien, ku ktorým dochádza v pažeráku v štádiách predchádzajúcich vzniku skutočného Barrettovho pažeráka. Zároveň by sa nemal používať ako diagnóza, ale skôr ako preddiagnóza (predochorenie) vo vzťahu k Barrettovmu pažeráku.

Epidemiológia Barrettovho pažeráka

Výskyt Barrettovho pažeráka sa zvyčajne zisťuje u pacientov s príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). U dospelých sa toto číslo pohybuje od 8 do 20 % a má významné geografické a demografické rozdiely.

V USA sa Barrettov pažerák zisťuje u 5 – 10 % pacientov s príznakmi GERD, pričom výrazne prevažujú pacienti s krátkym segmentom Barrettovho pažeráka. V Európe sa Barrettov pažerák nachádza u 1 – 4 % pacientov podstupujúcich endoskopické vyšetrenie. V Japonsku toto číslo nepresahuje 0,3 – 0,6 %. Presné údaje pre africké krajiny neexistujú, ale je známe, že čierna populácia trpí GERD, Barrettovým pažerákom a adenokarcinómom pažeráka približne 20-krát menej často ako biela populácia.

Je mimoriadne dôležité poznamenať, že skutočný výskyt Barrettovho pažeráka je oveľa vyšší, pretože najčastejšie používané endoskopické vyšetrenie GERD nie je dostatočne citlivé na detekciu Barrettovej metaplázie. Existuje „ľadovec“ nediagnostikovaných prípadov Barrettovho pažeráka.

Existujú údaje o významných rozdieloch medzi pohlaviami vo výskyte Barrettovho pažeráka: v tomto pomere prevažujú muži. Skutočné miery výskytu Barrettovho pažeráka u detí nie sú známe. Čísla 7 – 13 % dostupné v literatúre sa zdajú byť zjavne nadhodnotené.

Príznaky Barrettovho pažeráka

Barrettov pažerák nemá špecifický obraz. Diagnóza sa spravidla stanovuje na základe výsledkov endoskopického skríningu a histologických nálezov. Väčšina detí s Barrettovým pažerákom však má ťažkosti typické pre GERD: pálenie záhy, grganie, regurgitáciu, odynofágiu a menej často dysfágiu. Niektoré deti majú „symptóm mokrého vankúša“.

Príznaky Barrettovho pažeráka

Metódy diagnostiky Barrettovho pažeráka u detí

Jednou z hlavných diagnostických metód, ktorá pomáha pri podozrení na Barrettov pažerák, je fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS). Táto metóda umožňuje vizuálne posúdenie pažeráka a ezofagogastrického prechodu a odber bioptického materiálu na histologické a v prípade potreby imunohistochemické vyšetrenie.

Diagnóza Barrettovho pažeráka

Liečba Barrettovho pažeráka

Liečebné programy pre deti s Barrettovým pažerákom zvyčajne kombinujú použitie neliekových, liekových a v niektorých prípadoch aj chirurgických liečebných metód. Logikou vytvorenia takýchto programov je pochopenie najdôležitejšej patogenetickej úlohy gastroezofageálneho refluxu u takýchto pacientov. Inými slovami, základná terapia Barrettovho pažeráka a GERD je prakticky identická.

Ako sa lieči Barrettov pažerák u detí?

[ 1 ]