Diagnostika Barrettovho pažeráka

Diagnostické metódy

1. Jednou z hlavných diagnostických metód, ktorá pomáha pri podozrení na Barrettov pažerák, je fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS). Táto metóda umožňuje vizuálne posúdenie pažeráka a ezofagogastrického prechodu a odber bioptického materiálu na histologické a v prípade potreby imunohistochemické vyšetrenie.

Povinná biopsia počas endoskopického vyšetrenia v pediatrickej praxi je indikovaná:

1. pacienti akéhokoľvek veku s endoskopickým obrazom Barrettovho pažeráka;
2. pacienti s rádiologicky alebo endoskopicky potvrdenou striktúrou pažeráka;
3. pacienti s papilómami nachádzajúcimi sa vo vzdialenosti 2 cm a nad líniou Z;
4. pacienti s „krátkym“ pažerákom,
5. pacienti s rádiologicky potvrdeným gastroezofageálnym refluxom vysokého stupňa;
6. pacienti s anamnézou chirurgických zákrokov na pažeráku a žalúdku, v prípade pretrvávania alebo objavenia sa klinickej GERD.

Medzi endoskopické markery možnej ektopie epitelu patria:

• „ostrovčeky“ cudzieho cylindrického epitelu,
• tzv. vysoké pozdĺžne štrbinovité erózie,
• rôzne papilómy umiestnené vo vzdialenosti 2 cm alebo viac proximálne od Z-línie.

P. Spinelli a spoluautori predstavujú nasledujúce endoskopické varianty Barrettovho pažeráka:

• „plameňové jazyky“ ako pokračovanie žalúdočnej sliznice v dolnej časti pažeráka,
• Kruhová manžeta s odsadením v tvare Z,
• nejasná manžeta s „malpighiánskymi ostrovmi“.

Veľký význam sa pripisuje dĺžke emulovaných rezov, pretože je známe, že v dlhých segmentoch (dĺžka viac ako 3 cm) je riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka 10-krát vyššie ako v krátkych (dĺžka menej ako 3 cm). Krátke segmenty Barrettovho pažeráka sú 10-krát častejšie ako dlhé.

Na diagnostiku Barrettovho epitelu sa môže použiť chromoezofagogastroskopia. Toluidínová modrá, indigokarmín alebo metylénová modrá selektívne farbia metaplastickú sliznicu, pričom epitel pažeráka zostáva nezafarbený. Lugolov roztok selektívne farbí vrstevnatý dlaždicový epitel pažeráka, pričom cylindrický epitel zostáva neporušený.

Za veľmi sľubné by sa malo považovať zavedenie videoinformačných endoskopických systémov s digitálnou registráciou a analýzou obrazu do praxe, ktoré umožňujú detekciu minimálnych patologických zmien. Najmä použitie fluorescenčnej endoskopie umožní včasnú diagnostiku Barrettovho pažeráka a adenokarcinómu pažeráka.

2. „Zlatým štandardom“ v diagnostike Barrettovho pažeráka je histologické vyšetrenie biopsií pažeráka. Pri podozrení na Barrettov pažerák je mimoriadne dôležité dodržiavať postup odberu bioptického materiálu: biopsie sa odoberajú zo štyroch kvadrantov, počnúc od gastroezofageálneho prechodu a potom proximálne každých 1 – 2 cm, ako aj z akejkoľvek podozrivej oblasti.

Existujú odporúčania, že je potrebné vykonať biopsiu celého segmentu sliznice Barrettovho pažeráka v intervaloch 2 s alebo 1 cm pozdĺž celej dĺžky viditeľného segmentu, ako aj všetkých podozrivých oblastí.

Zároveň treba mať na pamäti, že anatomická zóna ezofagogastrického prechodu sa nezhoduje s tou, ktorá sa zistí endoskopicky. V tomto ohľade je pre spoľahlivú diagnostiku stavu pažeráka potrebné odobrať biopsie 2 cm alebo viac proximálne od Z-línie.

Existujú rôzne klasifikácie zmeneného epitelu. Zahraniční autori rozlišujú tri typy Barrettovho epitelu:

1. základný;
2. prechodné alebo nadirové;
3. valcová bunka.

Je tiež možné rozlíšiť štvrtý variant - prechodný typ epitelu.

Existuje aj klasifikácia, ktorá poskytuje štyri histologické formy metaplastického epitelu so špecifickými morfologickými parametrami pre každú formu:

1. charakteristická forma charakterizovaná klkovo-jamkovitým povrchom sliznice, prítomnosťou valcovitých buniek s hlienom a pohárikovými bunkami v integumentárnom epiteli a parietálnymi (nekonzistentne) a všetkými neuroendokrinnými bunkami (NEC) v epiteli žliaz;
2. srdcová forma sa vyznačuje absenciou pohárikovitých buniek v integumentárnom epiteli, ako aj hlavných, parietálnych a pohárikovitých buniek v epiteli žliaz, pričom všetky typy neuroendokrinných buniek sú zachované;
3. Fundálna forma sa od srdcovej formy líši najmä prítomnosťou hlavných a parietálnych buniek v epiteli žliaz;
4. Indiferentná alebo „pestrofarebná“ forma zahŕňa ústredné znaky všetkých vyššie uvedených foriem.

Podľa výskumných údajov sú u dospelých najčastejšie formy charakteristické (65 %) a indiferentné (25 %), oveľa menej časté sú srdcové (6,5 %) a fundické (3,5 %).

U detí sú o niečo častejšie srdcová (50 % prípadov) a charakteristická (38 %) forma Barrettovho pažeráka, zatiaľ čo fundálna (3,5 %) a indiferentná (2,5 %) forma sú menej časté.

Osobitná pozornosť sa venuje detekcii dysplázie v metaplastickom pažeráku a určeniu jej stupňa, pretože je známe, že dysplázia, najmä „vysoký“ stupeň, je morfologickým markerom možnej malignity. V súčasnosti existujú kritériá na overenie stupňov dysplázie, ktoré sú morfológom dobre známe. Zvyčajne sa rozlišujú tri stupne dysplázie. Niekedy sa rozlišujú dva varianty: dysplázia vysokého a nízkeho stupňa. Frekvencia detekcie dysplázie v Barrettovom pažeráku sa podľa rôznych autorov pohybuje v rozmedzí od 12,9 % do 45 % prípadov. Najčastejšie sa malignita dysplastického epitelu Barrettovho pažeráka vyskytuje u jedincov s predchádzajúcou indiferentnou formou - 77,2 %.

Na základe vyššie uvedeného nie je ťažké si predstaviť rizikovú situáciu pre rozvoj malignity v Barrettovom pažeráku: indiferentná forma s dyspláziou 3. stupňa (vysoká).

Pri analýze získaných morfologických údajov treba pamätať na možnú hyperdiagnostiku Barrettovho pažeráka a preháňanie rizika vzniku adenokarcinómu pažeráka. Jedna štúdia tak zistila, že u 95 % pacientov s gastroezofageálnym refluxom sa valcový epitel určuje vo vzdialenosti 3 cm alebo viac nad Z-líniou. Prezentované údaje nám umožňujú položiť logickú otázku: mala by nás detekcia žalúdočného epitelu fundusu (a najmä srdcového) v pažeráku vždy prognosticky upozorniť z hľadiska karcinogenézy?

Podľa viacerých autorov je valcovitý bunkový typ sliznice najmenej náchylný na malignitu a pravdepodobnosť vzniku je najvyššia pri neúplnej črevnej metaplázii, teda pri výskyte pohárikovitých buniek v epiteli pažeráka. Tento pohľad v súčasnosti dominuje medzi špecialistami zaoberajúcimi sa Barrettovým pažerákom.

3. Okrem toho, imunohistochemické a histochemické metódy výskumu, ktoré sa vykonávajú v mnohých prípadoch, tiež pomáhajú v diagnostike a pôsobia ako prognostické markery možnej malignity. Sulfomucíny boli teda nájdené v parenchýme 86,3 % pacientov s adenokarcinómom pažeráka, ktorých tvorba bola zaznamenaná aj pri dysplázii 3. stupňa počas retrospektívnej štúdie. Okrem toho sa dokázalo, že počas malignity dochádza k vytesňovaniu (alebo potlačeniu) neuroendokrinných bunkových línií nádorovými bunkami.

Medzi špecifické markery Barrettovho epitelu patrí aj sacharáza-izomaltáza.

V práci MacLennana A.J. a kol. bola u pacientov s Barrettovým pažerákom preukázaná 100% expresia villínu. Villín je markerom bunkovej diferenciácie v tenkom čreve a jeho štúdium je veľmi sľubné z hľadiska diagnostiky metaplázie črevného typu v Barrettovom pažeráku.

Použitie histochemických a imunohistochemických metód umožnilo zaznamenať významný nárast pomeru glandulárnej proliferácie/apoptózy v progresii metaplázie - adenokarcinómu, ktorý môže slúžiť aj ako nádorový marker.

4. Röntgenové vyšetrenie umožňuje pomerne spoľahlivo diagnostikovať „klasický“ variant Barrettovho pažeráka, ktorý zahŕňa prítomnosť striktúry v strednej časti pažeráka, Barrettovho vredu a rozsiahlej hiátovej hernie. „Krátky“ variant pažeráka má svoje vlastné jasné röntgenové kritériá. Pri dvojitom kontraste sa rozlišujú dva typy slizničného reliéfu: retikulárny a hladký. Mnohí autori však poukazujú na nízku citlivosť a špecifickosť tohto nálezu a poznamenávajú, že každý tretí pacient s Barrettovým pažerákom nemá na röntgenovom snímku žiadne abnormality.

Röntgenové vyšetrenie zostáva jednou z rozhodujúcich metód v diagnostike gastroezofageálneho refluxu a GERD, pretože umožňuje pomerne spoľahlivú diagnózu refluxu ako takého, refluxnej ezofagitídy a hernií pažerákového otvoru bránice. Medzi nepriame príznaky gastroezofageálneho refluxu môže patriť zmenšenie veľkosti žalúdočného vaku a narovnanie Hisovho uhla. V nominálnych prípadoch sa odporúča použitie vodného sifónového testu.

5. Denné monitorovanie pH sa v súčasnosti považuje za jednu z najspoľahlivejších metód diagnostiky GER. Táto metóda dokáže nielen zaznamenať zmenu pažeráka (pokles pH pod 4,0), ale aj určiť závažnosť GER a zistiť vplyv rôznych provokujúcich faktorov na jeho výskyt. Napriek tomu, že táto metóda neumožňuje „priamo“ podozrievať Barrettov pažerák, oprávnene zostáva jednou zo súčastí algoritmu na vyšetrenie dieťaťa s GERD, ktorej komplikáciou je Barrettov pažerák.
6. Rádioizotopové metódy sa v klinickej praxi používajú oveľa menej často ako tie, ktoré sú uvedené vyššie.
7. Genetický skríning. V priebehu posledných dvoch desaťročí sa v zahraničnej literatúre objavili práce naznačujúce možnú familiárnu povahu Barrettovho pažeráka, najmä bolo opísaných niekoľko rodín, v ktorých sa Barrettov pažerák vyskytoval vo viac ako jednej generácii u viacerých ľudí. Takto V. Jochem a kol. pozorovali Barrettov pažerák u 6 členov jednej rodiny v troch generáciách. Autori predložili teóriu genetickej predispozície k Barrettovmu pažeráku. Predpokladá sa, že mechanizmus dedičného prenosu je kompatibilný s autozomálne dominantným modelom.

Existujú metódy genetického skríningu na vývoj adenokarcinómu pažeráka. Karcinogenéza v Barrettovom epiteli je spojená so sériou genetických porúch, ktoré aktivujú onkogény a znefunkčnujú tumor-supresorové gény. Markerom pre vývoj tejto patológie v Barrettovom pažeráku je strata heteroeigozity viacerých génov, predovšetkým tumor-supresorových génov p53, p21 a erbB-2. Porušenie štruktúry DNA (aneuploidia) pažerákových epitelových buniek je druhým najdôležitejším markerom možnej karcinogenézy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]