ARI a "bakteriálne vakcíny" na boj proti nim

Akútne respiračné ochorenia sú najčastejšou patológiou detstva: deti každoročne prekonajú 2-3 až 10-12 akútnych respiračných infekcií (ARI), ktoré sú spôsobené viac ako 150 patogénmi a ich variantmi. So začiatkom dochádzky do predškolských zariadení prudko stúpa respiračná chorobnosť, takže v 1. roku dochádzky polovica detí prekoná 6 alebo viac ARI, čím tvoria skupinu „často chorých detí“. A hoci v 2. až 3. roku dochádzky incidencia klesá, približne 10 % detí zostáva v skupine často chorých detí. Spravidla ide o deti s alergickou predispozíciou, ktorá sa prejavuje najmä výraznými prejavmi ARI. Časté ARI vedú k veľkým ekonomickým stratám.

Často choré deti nie sú diagnózou, ale iba pozorovacou skupinou; zahŕňajú nedostatočne vyšetrené deti so špecifickými nozologickými formami - recidivujúcou bronchitídou vrátane obštrukčnej, miernou astmou, chronickou tonzilitídou a dokonca aj chronickou pneumóniou a cystickou fibrózou. Pred zaradením dieťaťa do dispenzárnej pozorovacej skupiny pre časté ochorenia je preto potrebné vykonať vyšetrenie, aby sa vylúčila špecifická patológia.

Absencia jasných rozdielov v klinickom obraze vírusových a bakteriálnych ARI, nemožnosť rýchlej diagnostiky ich etiológie a strach z prehliadnutia bakteriálnej komplikácie vedú k nadmernému predpisovaniu antibiotík často chorým deťom. Antibiotiká na ARI však nemajú preventívny účinok, iba zvyšujú frekvenciu bakteriálnych komplikácií.

Arzenál imunoprofylaxie zahŕňa vakcíny proti mnohým patogénom akútnych respiračných infekcií (Hib, pneumokoky, čierny kašeľ, záškrt, chrípka), ale neexistujú žiadne špecifické vakcíny proti hlavným patogénom akútnych respiračných vírusových infekcií.

Za týchto podmienok je pochopiteľné, že bolo vytvorené veľké množstvo liekov na zníženie respiračných ochorení. Anotácie týchto liekov zvyčajne zdôrazňujú ich imunomodulačný účinok, zvyčajne bez jasného vysvetlenia. Patria sem prípravky z týmusu (T-aktivín, Timalin atď.), bylinné liečivá (dibazol, eleuterokok, echinacea), vitamíny, mikroelementy, homeopatické lieky (Aflubin, Anaferon), stimulanty (pentoxyl, diucifon, polyoxidónium) a mnoho ďalších. Napriek intenzívnej reklame väčšina týchto liekov nemá presvedčivé dôkazy o účinnosti pri znižovaní respiračných ochorení napriek dlhoročnému používaniu. A mnohé z nich majú jednoznačne negatívne výsledky. Navyše, používanie imunomodulátorov bez špeciálnych indikácií je jednoducho neprijateľné. V tomto ohľade sa zdá, že prijateľnejšie sú lieky zo skupiny bakteriálnych lyzátov, niekedy so zahrnutím rafinovanejších zložiek mikrobiálnej bunky.

Indikácie na použitie

Všetky lieky zo skupiny sa môžu použiť na prevenciu opakujúcich sa akútnych respiračných vírusových infekcií a súvisiacich respiračných ochorení (rinitída, sinusitída, faryngitída, tonzilitída, laryngitída, akútna a opakujúca sa bronchitída), a to aj u často chorých detí a detí s alergickou patológiou. Imudon je tiež indikovaný pri ochoreniach ústnej dutiny a hltana. Lieky je možné začať užívať u zdravého dieťaťa aj počas iného respiračného ochorenia a pokračovať v liečbe po zotavení.

Charakteristika bakteriálnych lyzátov

Bakteriálne lyzáty nahradili také mikrobiálne látky ako pyrogenal a prodigiosan, ktoré sa používali ako nešpecifické imunostimulanty. Prodigiosan vo forme nosových kvapiek bol celkom prijateľný ako prostriedok prevencie akútnych respiračných infekcií v materských školách, čo sa preukázalo v kontrolovanej štúdii v Litve a Estónsku v 80. rokoch 20. storočia. Účinnosť bakteriálnych lyzátov, preukázaná v Európe v 80. a 90. rokoch 20. storočia a o niečo neskôr v Rusku, bola základom pre ich odporúčanie ako bezpečného prostriedku nešpecifickej prevencie akútnych respiračných vírusových infekcií u detí.

Hoci sú lyzáty blízke vakcínam, ich mechanizmus účinku je odlišný. Podaním týchto bakteriálnych prípravkov máme na mysli prevenciu vírusových infekcií. A pri hodnotení ich účinnosti nehodnotíme zníženie frekvencie infekcií spôsobených patogénmi, ktoré sú v nich obsiahnuté, ale celkovú respiračnú morbiditu. Samozrejme, v reakcii na ich podanie sa produkujú aj protilátky napríklad proti pneumokokom alebo klebsielle, ale ich úloha v prevencii zodpovedajúcej infekcie sa zvyčajne nezohľadňuje.

Bolo dokázané, že základom účinku týchto liekov je stimulácia imunitnej odpovede typu Th-1, ktorá je zrelšia v porovnaní s odpoveďou typu Th-2, s ktorou sa deti rodia. Vznik odpovede typu Th-1 u dieťaťa nastáva hlavne pod vplyvom mikrobiálnej stimulácie, ktorej nedostatok u moderných detí je spojený s vysokou úrovňou hygieny, relatívnou zriedkavosťou bakteriálnych infekcií a rozšíreným neodôvodneným používaním antibiotík, ktoré potláčajú komenzálnu flóru. Dôležitú úlohu zohráva aj takmer neustále používanie antipyretikov pri akomkoľvek zvýšení teploty, ktoré tiež potláčajú produkciu cytokínov spôsobujúcich odpoveď typu Th-1: γ-interferón, IL-1 a IL-2, TNF-a. Potlačenie odpovede typu Th-1 bráni rozvoju stabilnejšej odpovede na infekciu a tvorbe imunologickej pamäte.

Bakteriálne lyzáty stimulujú produkciu cytokínov typu Th-1, tiež zvyšujú produkciu IgA, slgA, lyzozýmu v slizniciach dýchacích ciest, simulujú aktivitu prirodzených zabíjačov, normalizujú počet buniek CD4+, keď sú znížené, a tiež potláčajú produkciu IgE a protilátok tejto triedy. Práve tento účinok lyzátov sa v súčasnosti považuje za hlavný, prispieva k tvorbe zrelej imunitnej odpovede a zníženiu respiračnej morbidity.

IRS 19 - bakteriálny lyzát prevažne lokálneho účinku stimuluje produkciu endogénneho lyzozýmu a SIgA, zvyšuje fagocytárnu aktivitu makrofágov (kvalitatívne a kvantitatívne zvýšenie fagocytózy), pričom nepriamo normalizuje počet CD4+ buniek pri ich poklese. Desenzibilizačný účinok IRS 19 bol tiež preukázaný vďaka polypeptidom, ktoré zabraňujú tvorbe senzibilizujúcich protilátok. Pri použití IRS 19 sa tiež znižuje opuch sliznice nosohltana, skvapalňuje sa exsudát a uľahčuje sa jeho odtok.

Imudon zvyšuje koncentráciu lyzozýmu, endogénneho interferónu, SIgA a protilátok tejto triedy v slinách, a to aj vo vzťahu k Candida albicans - hlavnému pôvodcovi kvasinkovej infekcie a faryngomykózy. Imudon rýchlo a účinne zmierňuje bolesť hrdla, normalizuje zloženie mikroflóry orofaryngu.

Prípravky prevažne všeobecného účinku okrem stimulácie tvorby špecifických protilátok proti mikroorganizmom, ktoré sú súčasťou ich zloženia, aktivujú humorálnu aktivitu charakteristickú pre Th-1 odpoveď. Pri VP-4 a Bronchomunale je tiež indikovaná korekcia obsahu T-lymfocytov (CD3, CD4, CD 16, CD20) a zníženie hladiny imunoglobulínu E. Ribomunil tiež stimuluje funkciu T- a B-lymfocytov, produkciu sérových a sekrečných imunoglobulínov, IL-1 a alfa-interferónu. Liek má všeobecný aj lokálny účinok, zvyšuje hladinu sekrečného IgA. Lyzáty sú zahrnuté v programe ARI Únie pediatrov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Efektívnosť

Metaanalýza účinnosti dovážaných lyzátov ukazuje, že v liečebných skupinách sa frekvencia ARI znižuje v porovnaní so skupinou s placebom v priemere o 42 % (95 % CI 40 – 45 %). Použitie VP-4 u často chorých detí viedlo k skráteniu trvania ARI, trojnásobnému zníženiu morbidity a zníženiu epizód obštrukcie.

Kontrolované štúdie 6-mesačnej kúry Ribomunilu u často chorých detí preukázali 3,9-násobný pokles výskytu ARI a 2,8-násobný pokles užívania antibiotík. V placebom kontrolovaných štúdiách sa pozitívny účinok dosiahol u 30 – 74 % detí a počet dní práceneschopnosti rodičov sa výrazne znížil. Účinná je aj 3-mesačná kúra Ribomunilu: už v 1. roku sa výskyt ARI znížil o 45,3 % a potreba antibakteriálnej liečby o 42,7 %. V 2. roku bol počet ARI na dieťa 2,17 + 0,25, v kontrolnej skupine 3,11 + 0,47. Tieto rozdiely sa do konca 2. roka vyrovnajú.

Ukázalo sa, že užívanie IRS 19 vedie aj k zníženiu počtu akútnych respiračných vírusových infekcií. Pacienti s astmou liečení IRS 19 mali teda počas roka 3-krát menej epizód akútnych respiračných vírusových infekcií (2,1 na dieťa) ako v predchádzajúcom roku, zatiaľ čo v kontrolnej skupine ich bolo len o 25 % menej (4,5 na dieťa). Dobrý účinok IRS 19 sa zaznamenal aj u dospelých, ako aj na začiatku liečby v akútnom období akútnych respiračných vírusových infekcií.

U detí, ktoré často ochorejú (viac ako 6-krát ročne), Imudon znížil frekvenciu akútnych respiračných vírusových infekcií v priebehu nasledujúcich 3 mesiacov o polovicu v porovnaní s predchádzajúcimi 3 mesiacmi a exacerbácie chronickej faryngitídy 2,5-krát, nosičstvo beta-hemolytického streptokoka sa znížilo 3-krát a huby Candida 4-krát. Napriek pomerne vysokým nákladom na bakteriálne lyzáty poskytujú značné úspory.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Spôsoby podávania a dávkovanie

VP-4 sa deťom starším ako 2,5 roka podáva nazálne-orálnou metódou. Vakcína sa riedi 4 ml fyziologického roztoku. V tejto forme sa môže skladovať 5 dní pri teplote 2 – 6 °C. Prvé 3 dni sa vakcína podáva iba nazálne v nasledujúcej dávke: 1 kvapka 1. deň, 2 kvapky 2. deň, 4 kvapky 3. deň. Perorálne podávanie sa začína po 3 dňoch: v intervaloch 3 – 5 dní sa podáva jednorazovo 1 ml/deň a 2 ml/deň, potom 4 ml/deň – 6-krát. Ak je účinok nedostatočný, priebeh perorálneho podávania sa môže predĺžiť na 10-krát pri dávke 4 ml. Príjem jedla je 1 hodinu pred a 2 hodiny po podaní vakcíny.

Bronchomunal sa predpisuje perorálne, ráno, nalačno, jedna kapsula počas 10-30 dní. Na preventívne účely - 1 kapsula denne počas 10 dní po sebe mesačne; kúra - 3 mesiace. (odporúča sa začať liečbu každý mesiac v ten istý deň). 1 kapsula Bronchomunalu P obsahuje 3,5 mg pre deti vo veku 6 mesiacov - 12 rokov, pre staršie deti a dospelých 1 kapsula obsahuje 7 mg. Bronchovacsom je dostupný aj v kapsulách po 3,5 a 7 mg a používa sa rovnakým spôsobom.

IRS 19 je intranazálny sprej v 20 ml fľaštičkách (60 dávok), predpisovaný deťom od 3 mesiacov veku, 1 dávka 2 až 5-krát denne počas 2 týždňov.

Imudon - tablety (0,05 g sušiny) na resorpciu s príjemnou chuťou sa majú uchovávať v ústach, kým sa úplne nevstrebú (bez žuvania). Predpísané 6 tabliet denne pri akútnej (10 dní) a chronickej (viac ako 20 dní) faryngitíde, pri závažných hnisavo-zápalových ochoreniach ústnej dutiny s poškodením kostí.

Bakteriálne lyzáty

Príprava	Zložené
VP-4, Mečnikovov výskumný ústav vakcín a sérového syndrómu, Ruská akadémia lekárskych vied, Rusko	Acelulárna viaczložková vakcína - antigény a asociované lipopolysacharidy S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli, ako aj kyselina teichoová
Bronchovacsom, forma OM, Švajčiarsko	Lyofilizovaný lyzát 8 baktérií: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Bronchomunal Lek, Slovinsko
Imudon, Solvay Pharma, Francúzsko	L Zmes lyzátov 13 baktérií: Streptococcus pyogenes skupiny A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactophiletic helophiletich, L. fermentatum L. delbrueckiis, Candida, albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, Francúzsko	Lyzáty 18 baktérií: S. pneumoniae (6 sérotypov), S. pyogenes (skupiny A a C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus skupiny G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, Francúzsko	Ribozomálne frakcie K. pneumoniae (35 lalokov), S. pneumoniae (30 lalokov), S. pyogenes (30 lalokov), H. influenzae (5 lalokov) + proteoglykány membránovej časti Klebsielly

Imudon sa kombinuje s antibiotikami; pri ORL operáciách sa podáva 8 tabliet denne počas 1 týždňa pred a po operácii. Odporúča sa absolvovať 2-3 kúry ročne.

Ribomunil je dostupný v tabletách s 0,25 mg ribozomálnych frakcií a 0,375 mg proteoglykánov membránovej časti Klebsiella pneumoniae (1/3 jednorazovej dávky) alebo 0,75 a 1,125 mg (1 jednorazová dávka) a vo forme vrecúšok s 500 mg granulátu na prípravu pitného roztoku. Dávkovanie: 3 tablety (0,25 mg) alebo 1 tableta (0,75 mg) alebo 1 vrecko (po zriedení v pohári vody) 4 dni v týždni počas 3 týždňov v prvom mesiaci liečby, potom prvé 4 dni každého mesiaca počas nasledujúcich 5 mesiacov.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie

Pri podávaní VP-4 sa môže teplota zvýšiť na subfebrilné hodnoty počas 12-24 hodín, môže sa objaviť upchatý nos, kašeľ (pri teplote 38,5° alebo iných vedľajších účinkoch sa podávanie zastaví). Broyusomunal môže spôsobiť dyspepsiu. IRS 19 môže v zriedkavých prípadoch zvýšiť výtok z nosa, čo pomáha eliminovať patogénne agensy. Imudon nemá žiadne vedľajšie účinky. Medzi vedľajšie účinky Ribomunilu patrí hypersalivácia.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kombinované použitie s inými vakcínami

Ribomunil a IRS19 sa úspešne používali spolu s vakcínami proti chrípke, čo zvýšilo ich účinnosť proti ARI. Kombinované podávanie Ribomunilu s očkovaním proti osýpkam znížilo frekvenciu ARI v období po očkovaní; Ribomunil urýchľuje imunitnú odpoveď na očkovanie, čo naznačuje jeho výrazný imunomodulačný účinok.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]