Antibiotiká na pyelonefritídu

Antibiotiká na pyelonefritídu by mali mať vysoké baktericídne vlastnosti, široké spektrum účinku, minimálnu nefrotoxicitu a mali by sa vylučovať močom vo vysokých koncentráciách.

Používajú sa nasledujúce lieky:

• antibiotiká;
• nitrofurány;
• nefluórované chinolóny (deriváty kyseliny nalidixovej a pipemidovej);
• Deriváty 8-hydroxychinolínu;
• sulfónamidy;
• bylinné uroantiseptiká.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotiká používané pri liečbe pyelonefritídy

Základom antibakteriálnej liečby sú antibiotiká, medzi nimi aj beta-laktámová skupina: aminopenicilíny (ampicilín, amoxicilín) sa vyznačujú veľmi vysokou prirodzenou aktivitou proti E. coli, Proteus, enterokokom. Ich hlavnou nevýhodou je citlivosť na pôsobenie enzýmov - beta-laktamáz, produkovaných mnohými klinicky významnými patogénmi. V súčasnosti sa aminopenicilíny neodporúčajú na liečbu pyelonefritídy (s výnimkou pyelonefritídy u tehotných žien) kvôli vysokej hladine rezistentných kmeňov E. coli (viac ako 30 %) na tieto antibiotiká. Preto sú liekmi voľby pre empirickú terapiu chránené penicilíny (amoxicilín + klavulanát, ampicilín + sulbaktám), ktoré sú vysoko účinné proti gramnegatívnym baktériám produkujúcim beta-laktamázy aj grampozitívnym mikroorganizmom vrátane penicilín-rezistentného aureus a koaguláza-negatívnych stafylokokov. Úroveň rezistencie kmeňov E. coli na chránené penicilíny nie je vysoká. Amoxicilín + klavulanát sa predpisuje perorálne v dávke 625 mg 3-krát denne alebo parenterálne v dávke 1,2 g 3-krát denne počas 7-10 dní.

„Flemoklav Solutab“ je inovatívna lieková forma amoxicilínu s kyselinou klavulánovou. Liek patrí do skupiny aminopsnilinónov chránených inhibítormi a má preukázanú účinnosť pri infekciách obličiek a dolných močových ciest. Je schválený na použitie u detí od 3 mesiacov a tehotných žien.

Tableta Solutab je tvorená mikroguľôčkami, ktorých ochranný obal chráni obsah pred pôsobením žalúdočnej šťavy a rozpúšťa sa iba pri alkalickom pH, t. j. v horných častiach tenkého čreva. To zabezpečuje najúplnejšiu absorpciu účinných látok lieku Flemoklav Solutab v porovnaní s analógmi. Zároveň účinok kyseliny klavulánovej na črevnú mikroflóru zostáva minimálny. Klinické štúdie potvrdili spoľahlivý pokles frekvencie nežiaducich reakcií na liek (najmä hnačky) pri používaní Flemoklavu Solutab u detí a dospelých.

Forma lieku "Flemoklav Solutab" (dispergovateľné tablety) zaisťuje jednoduché použitie: tableta sa môže užívať celá alebo rozpustená vo vode, alebo sa môže pripraviť ako sirup alebo suspenzia s príjemnou ovocnou chuťou.

Pri komplikovaných formách pyelonefritídy a podozrení na infekciu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa sa môžu použiť karboxypenicilíny (karbenicilín, tikarcilín) a ureidopenicilíny (piperacilín, azlocilín). Treba však vziať do úvahy vysokú úroveň sekundárnej rezistencie tohto patogénu na tieto lieky. Antipseudomonádne penicilíny sa neodporúčajú používať ako monoterapia, pretože počas liečby je možný rýchly rozvoj rezistencie mikroorganizmov, preto sa používajú kombinácie týchto liekov s inhibítormi beta-laktamázy (tikarcilín + kyselina klavulánová, piperacilín + tazobaktám) alebo v kombinácii s aminoglykozidmi alebo fluorochinolónmi. Lieky sa predpisujú pri komplikovaných formách pyelonefritídy, závažných nozokomiálnych infekciách močových ciest.

Popri penicilínoch sa široko používajú aj iné beta-laktámy, predovšetkým cefalosporíny, ktoré sa hromadia v obličkovom parenchýme a moči vo vysokých koncentráciách a majú miernu nefrotoxicitu. Cefalosporíny v súčasnosti zaujímajú prvé miesto medzi všetkými antimikrobiálnymi látkami z hľadiska frekvencie používania u hospitalizovaných pacientov.

V závislosti od spektra antimikrobiálneho účinku a stupňa rezistencie na beta-laktamázy sa cefalosporíny delia na štyri generácie. Cefalosporíny prvej generácie (cefazolín atď.) sa nepoužívajú pri akútnej pyelonefritíde kvôli ich obmedzenému spektru účinku (hlavne grampozitívne koky vrátane Staphylococcus aureus rezistentného na penicilín). Cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím atď.) sa vyznačujú širším spektrom účinku, vrátane E. coli a množstva ďalších enterobaktérií. Používajú sa v ambulantnej praxi na liečbu nekomplikovaných foriem pyelonefritídy. Účinok týchto liekov je často širší ako účinok liekov prvej generácie (cefazolín, cefalexín, cefradín atď.). Pri komplikovaných infekciách sa cefalosporíny 3. generácie používajú na perorálne podanie (cefixím, ceftibutén atď.) aj na parenterálne podanie (cefotaxím, ceftriaxón atď.). Ten sa vyznačuje dlhším polčasom rozpadu a prítomnosťou dvoch ciest vylučovania - močom a žlčou. Spomedzi cefalosporínov 3. generácie sú niektoré lieky (ceftazidím, cefoperazón a inhibítorom chránený cefalosporín cefoperazón + sulbaktám) účinné proti Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporíny 4. generácie (cefepim) si zachovávajú vlastnosti liekov 3. generácie proti gramnegatívnym enterobaktériám a Pseudomonas aeruginosa, ale sú účinnejšie proti grampozitívnym kokom.

Pri liečbe komplikovaných foriem pyelonefritídy, závažných nozokomiálnych infekcií, sa používajú aminoglykozidy (gentamicín, netilmicín, tobramycín, amikacín), ktoré majú silný baktericídny účinok na feminogén-negatívne baktérie vrátane Pseudomonas aeruginosa, ktoré sú liekmi voľby. V závažných prípadoch sa kombinujú s penicilínmi, cefalosporínmi. Zvláštnosťou farmakokinetiky aminoglykozidov je ich slabá absorpcia v gastrointestinálnom trakte, preto sa podávajú parenterálne. Lieky sa vylučujú v nezmenenej forme obličkami; v prípade zlyhania obličiek je potrebná úprava dávky. Hlavnými nevýhodami všetkých aminoglykozidov sú výrazná ototoxicita a nefrotoxicita. Výskyt straty sluchu dosahuje 8 %, poškodenia obličiek (neoligurické zlyhanie obličiek; zvyčajne reverzibilné) - 17 %, čo diktuje potrebu sledovať hladinu draslíka, močoviny a sérového kreatinínu počas liečby. Vzhľadom na preukázanú závislosť závažnosti nežiaducich reakcií od hladiny koncentrácie lieku v krvi sa navrhuje podávať celú dennú dávku liekov jednorazovo; pri rovnakom dávkovacom režime sa znižuje riziko nefrotoxického účinku.

Rizikové faktory pre rozvoj nefrotoxicity pri užívaní aminoglykozidov sú:

• staroba;
• opakované užívanie lieku v intervaloch kratších ako jeden rok;
• chronická diuretická liečba;
• kombinované použitie s cefalosporínmi vo vysokých dávkach.

V posledných rokoch sa za lieky voľby pri liečbe pyelonefritídy, ambulantne aj hospitalizovane, považujú fluorochinolóny prvej generácie (ofloxacín, pefloxacín, ciprofloxacín), ktoré sú účinné proti väčšine patogénov urogenitálneho systému a majú nízku toxicitu, dlhý polčas rozpadu, čo umožňuje užívanie 1-2-krát denne; pacienti ich dobre tolerujú, vytvárajú vysoké koncentrácie v moči, krvi a tkanive obličiek a môžu sa používať perorálne aj parenterálne (s výnimkou norfloxacínu: ten sa používa iba perorálne).

Nová (2.) generácia fluorochinolónov (navrhnuté na použitie po roku 1990): levofloxacín, lomefloxacín, sparfloxacín, moxifloxacín - vykazujú výrazne vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám (predovšetkým pneumokokom), zatiaľ čo ich aktivita proti gramnegatívnym baktériám nie je horšia ako u skorých (s výnimkou Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacín na pyelonefritídu

Ciprofloxacín má najvyššiu aktivitu proti P. aeruginosa.

Ciprofloxacín (Ciprinol) je systémový fluorochinolón so širokým spektrom antimikrobiálneho účinku. Má baktericídny účinok na väčšinu gramnegatívnych a niektoré grampozitívne mikroorganizmy. Niektoré intracelulárne patogény sú in vitro mierne citlivé na ciprofloxacín.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dávkovanie

Tablety sa užívajú celé a zapíjajú sa malým množstvom tekutiny. Na intravenózne podanie je najlepšie použiť krátku infúziu (60 minút).

Pri závažných komplikovaných infekciách a v závislosti od patogénu (napr. infekcia P. aeruginosa) sa denná dávka môže zvýšiť na 750 mg 3-krát perorálne alebo až na 400 mg 3-krát intravenózne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikácie

• Bakteriálne infekcie močových a dolných dýchacích ciest, ucha, hrdla a nosa, kostí a kĺbov, kože, mäkkých tkanív, pohlavných orgánov.
• Prevencia infekcií počas chirurgických zákrokov, najmä v urológii, gastroenterológii (v kombinácii s metronidazolom) a ortopedickej chirurgii.
• Bakteriálna hnačka.
• Abdominálne a hepatobiliárne infekcie.
• Závažné systémové infekcie.

Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liek alebo iné chinolóny.
• Tehotenstvo a dojčenie.
• Použitie ciprofloxacínu u detí a dospievajúcich počas rastu sa neodporúča.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Balík

10 tabliet po 250 mg, 500 mg alebo 750 mg; infúzny roztok (koncentrovaný) 100 mg v 10 ml č. 5 (amp.); infúzny roztok 200 mg v 100 ml č. 1 (injekčná liekovka).

Vo väčšine prípadov pyelonefritídy sa fluorochinolóny používajú perorálne, pri ťažkých formách a generalizovaných infekciách sa používajú parenterálne (možná je stupňovitá terapia).

Empirická antibakteriálna liečba pyelonefritídy

Akútna pyelonefritída alebo exacerbácia chronickej (miernej a strednej závažnosti) - mimo nemocnice (ambulantní pacienti)

Lieky voľby	Alternatívne lieky
Amoxicilín + kyselina klavulánová perorálne 375 – 625 mg 3-krát denne Levofloxacín perorálne 250 mg jedenkrát denne Lomefloxacín perorálne 400 mg jedenkrát denne Norfloxacín perorálne 400 mg 2-krát denne Ofloxacín perorálne 200 mg 2-krát denne Pefloxacín perorálne 400 mg 2-krát denne Ciprofloxacín perorálne 250 mg 2-krát denne	Ko-trimoxazol perorálne 480 mg 2-krát denne po jedle Cefixím perorálne 400 mg jedenkrát denne Ceftibutén perorálne 400 mg jedenkrát denne Cefuroxím perorálne 250 mg 2-krát denne

Pyelonefritída (ťažké a komplikované formy) - nemocnica

Amoxicilín + kyselina klavulánová intravenózne 1,2 g 3-krát denne, perorálne 625 mg 3-krát denne Levofloxacín intravenózne 500 mg jedenkrát denne, perorálne 500 mg jedenkrát denne Ofloxacín intravenózne 200 mg 2-krát denne, perorálne 200 mg 2-krát denne alebo Pefloxacín intravenózne 400 mg 2-krát denne, perorálne 400 mg 2-krát denne alebo Ciprofloxacín intravenózne 200 mg 2-krát denne, perorálne 250 mg 2-krát denne

Gentamicín intravenózne alebo intramuskulárne 80 mg 3-krát denne [3 – 4 mg/(kg x deň)], alebo Tikarcilín + kyselina klavulánová intravenózne 3,2 g 3-4 krát denne alebo Imipenem + cilastín intramuskulárne 500 mg 2-krát denne alebo Cefotaxím intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g 2-3 krát denne alebo Ceftazidím intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g 2-3 krát denne alebo Ceftriaxón intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 g jedenkrát denne Cefoperazón intravenózne 2 g 2-3 krát denne

Polčas rozpadu rôznych fluorochinolónov sa pohybuje od 3 – 4 hodín (norfloxacín) do 18 hodín (pefloxacín).

V prípade renálnej dysfunkcie je polčas ofloxacínu a lomefloxacínu najvýraznejšie predĺžený. V prípade závažnej renálnej insuficiencie je potrebná úprava dávky všetkých fluorochinolónov a v prípade pečeňovej dysfunkcie pefloxacínu.

Počas hemodialýzy sa fluorochinolóny odstraňujú v malých množstvách (ofloxacín - 10-30%, zvyšok - menej ako 10%).

Pri súčasnom užívaní ciprofloxacínu, norfloxacínu a pefloxacínu s liekmi, ktoré alkalizujú moč (inhibítory karboanhydrázy, citráty, hydrogenuhličitan sodný), sa zvyšuje riziko kryštalúrie a nefrotoxických účinkov.

Medzi možné, ale veľmi zriedkavé (0,01 – 0,001 %) nežiaduce reakcie patria zápalové reakcie šliach (spojené so zhoršenou syntézou peptidových glykánov v štruktúre šľachy), tendinitída a tendovaginitída (častejšie Achillovej šľachy, menej často ramenného kĺbu), v súvislosti s ktorými sa odporúča používať s opatrnosťou u starších pacientov podstupujúcich hormonálnu liečbu. U pacientov s diabetes mellitus sa môže vyvinúť hypo- alebo hyperglykémia.

Fluórchinolóny nie sú povolené u tehotných žien a detí mladších ako 16 rokov kvôli riziku chondrotoxicity. Fluórchinolóny sa môžu predpisovať deťom z vitálnych indikácií (závažné infekcie spôsobené bakteriálnymi kmeňmi rezistentnými voči viacerým liekom).

Pri liečbe obzvlášť závažných komplikovaných foriem pyelonefritídy sú rezervnými liekmi s ultraširokým spektrom účinku a rezistenciou voči pôsobeniu väčšiny beta-laktamáz karbapenémy (imipenem + cilastatín, meropenem). Indikácie na použitie karbapenémov sú:

• generalizácia infekcie;
• bakterémia;
• sepsa;
• polymikrobiálna infekcia (kombinácia gramnegatívnych aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov);
• prítomnosť atypickej flóry;
• neúčinnosť predtým používaných antibiotík vrátane betalaktámov.

Klinická účinnosť karbapenémov je 98 – 100 %. Karbapenémy sú liekom voľby na liečbu infekcií spôsobených rezistentnými kmeňmi mikroorganizmov, predovšetkým Klebsiella spp. alebo E. coli produkujúcimi betalaktamázy so širokým spektrom účinku, ako aj chromozomálne betalaktamázy triedy C (Enterobacter spp. atď.), ktoré sa najčastejšie vyskytujú na jednotkách intenzívnej starostlivosti a transplantačných jednotkách orgánov. Ako alternatívu k eradikácii enterobaktérií produkujúcich betalaktamázy so širokým spektrom účinku je možné použiť chránené betalaktámy (tikarcilín + kyselina klavulánová, piperacilín + tazobaktám) alebo cefepim (optimálne pri stanovení citlivosti na ne). Treba mať na pamäti, že karbapenémy nie sú účinné proti stafylokokom rezistentným na meticilín, ako aj proti atypickým patogénom – chlamýdiám a mykoplazmám.

Spolu s antibiotikami sa pri liečbe pyelonefritídy používajú aj iné antimikrobiálne látky, ktoré sa zavádzajú do dlhodobých terapeutických režimov po vysadení antibiotík, niekedy sa predpisujú v kombinácii s nimi, častejšie na prevenciu exacerbácií chronickej pyelonefritídy. Patria sem:

• nitrofurány (nitrofurantoín, furazidín);
• 8-oxychinolíny (nitroxolín);
• kyselina nalidixová a pipemidová;
• kombinované antimikrobiálne lieky (ko-trimoxazol).

Hodnota pH moču môže mať významný vplyv na antimikrobiálnu aktivitu niektorých liekov. Zvýšená aktivita v kyslom prostredí (pH < 5,5) bola zaznamenaná u aminopenicilínov, nitrofuránov, oxychinolínov, kyseliny nalidixovej a v alkalickom prostredí u aminoglykozidov, cefalosporínov, polosyntetických penicilínov (karbenicilín), sulfónamidov a makrolidov (erytromycín, klindamycín).

Pri chronickom zlyhaní obličiek možno predpísať antibiotiká, ktoré sa metabolizujú v pečeni, v obvyklej dávke: azitromycín, doxycyklín, pefloxacín, chloramfenikol, cefaklor, cefoperazón, erytromycín. Neodporúča sa predpisovať aminoglykozidy, tetracyklíny, nitrofurány, kotrimoxazol. Treba mať na pamäti, že nefrotoxicita rôznych liekov sa zvyšuje pri užívaní diuretík a pri zlyhaní obličiek.

[ 28 ], [ 29 ]

Kritériá účinnosti antibiotík pri pyelonefritíde

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Včasné kritériá (48 – 72 hodín)

Pozitívna klinická dynamika:

• zníženie horúčky;
• zníženie prejavov intoxikácie;
• zlepšenie celkovej pohody;
• normalizácia funkčného stavu obličiek;
• sterilita moču po 3-4 dňoch liečby.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Neskoré kritériá (14 – 30 dní)

Pretrvávajúca pozitívna klinická dynamika:

• absencia recidív horúčky;
• absencia zimnice počas 2 týždňov po ukončení antibakteriálnej liečby;
• negatívne výsledky bakteriologického vyšetrenia moču 3. až 7. deň po ukončení antibakteriálnej liečby.

Konečné kritériá (1 – 3 mesiace)

Absencia recidivujúcich infekcií močových ciest do 12 týždňov po ukončení antibakteriálnej liečby pyelonefritídy.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]