Angiomyolipóm ľavej a pravej obličky

Medzi benígnymi nádormi vyniká špecifický novotvar, ako je angiomyolipóm, ktorý možno náhodne zistiť počas vizualizácie brušných orgánov. Hoci tento nádor môže po dosiahnutí určitej veľkosti spôsobiť množstvo symptómov a komplikácií.

Najčastejšou lokalizáciou angiomyolipómu sú obličky, [ 1 ] druhou je pečeň; občas sa takýto nádor tvorí v slezine, retroperitoneálnom priestore, pľúcach, mäkkých tkanivách, vaječníkoch a vajcovodoch.

Epidemiológia

Renálny angiomyolipóm je najčastejším benígnym nádorom tohto orgánu; sporadicky sa vyvíja u 0,2 – 0,6 % ľudí po 40. roku života a medzi pacientmi prevažujú ženy. [ 2 ]

Podľa klinických štatistík sa v 80 % prípadov vyskytujú jednotlivé formácie.

Angiomyolipóm je u detí menej častý ako u dospelých. Podľa výskumu sa u 75 % detí s tuberóznou sklerózou vo veku desiatich rokov zistí renálny angiomyolipóm a vo viac ako 50 % prípadov sa jeho veľkosť zväčšuje. [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny angiomyolipómy

Presné príčiny angiomyolipómu nie sú známe a môže sa sporadicky vyskytnúť u dospelých v strednom veku. Verzia o genetickom pôvode týchto nádorov však má silné dôkazy. Najčastejšie je teda renálny angiomyolipóm spojený s dedičným genetickým ochorením - tuberóznou sklerózou, ktorá je spôsobená mutáciou v jednom z dvoch génov supresorov nádoru: TSC1 (na dlhom ramene chromozómu 9q34) alebo TSC2 (na krátkom ramene chromozómu 16p13) a pri ktorej sa v dôsledku nadmernej proliferácie buniek tvoria benígne neoplázie rôznych lokalizácií vrátane mnohopočetných renálnych angiomyolipómov.

Renálny parenchymálny angiomyolipóm s cystickými zmenami sa zisťuje takmer u tretiny pacientov s takým progresívnym systémovým ochorením, ako je pľúcna lymfangioleiomyomatóza (LAM), ako aj v jeho pomerne bežnej kombinácii s tuberóznou sklerózou. [ 5 ]

U detí existuje súvislosť medzi výskytom viacerých angiomyolipómov a prítomnosťou vrodenej encefalotrigeminálnej angiomatózy (Sturge-Weberov syndróm), spôsobenej náhodnými mutáciami génu GNAQ (kódujúceho proteín G viažuci guanínové nukleotidy), alebo s neurofibromatózou typu I, ktorá je výsledkom mutácie génu proteínu neurofibromínu 1 (NF-1).

Rizikové faktory

Odborníci sa domnievajú, že najzávažnejším rizikovým faktorom pre vznik tohto nádoru je tuberózna skleróza: bilaterálne angiomyolipómy – angiomyolipóm ľavej obličky a zároveň angiomyolipóm pravej obličky – sa zisťujú u 50 – 80 % pacientov.

Medzi všeobecné faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku týchto nádorov, patria genetické mutácie, ktoré sú dedičné alebo sa vyskytujú spontánne počas vnútromaternicového vývoja, ako aj prítomnosť určitých systémových syndrómov.

Patogenézy

Angiomyolipómy sú definované ako mezenchymálne nádory, to znamená, že sú to neoplazmy mezenchymálnych kmeňových buniek - dospelých pluro alebo multipotentných kmeňových buniek tukového, svalového a cievneho tkaniva.

Predpokladá sa, že patogenéza tvorby nádoru je spôsobená zvýšenou schopnosťou týchto buniek proliferovať, samoobnovovať sa delením a diferenciáciou na bunky rôznych tkanív (vrátane tukového, svalového a spojivového). Morfologickým znakom klasického angiomyolipómu je prítomnosť buniek tukového tkaniva (adipocytov), buniek hladkého svalstva a krvných ciev (so zhrubnutými stenami a abnormálnymi lúmenmi) v jeho zložení.

Okrem toho sa tento nádor považuje za perivaskulárny epiteloidný bunkový neoplazmus, ktorý, ako tvrdia mnohí výskumníci, pochádza z epiteloidných buniek (epiteloidných histiocytov) priliehajúcich k stenám krvných ciev. Keďže sú derivátmi aktivovaných makrofágov, tieto bunky sú podobné epitelovým bunkám, ale majú modifikovaný cytoskelet, hustejšie bunkové membrány a zvýšenú schopnosť agregácie a adhézie. [ 6 ]

Príznaky angiomyolipómy

Ak je nádor väčší ako 30 – 40 mm v priemere, hlavnými príznakmi – v prípadoch, keď sa nádor nachádza v obličkách – sú náhla bolesť (v bruchu, boku alebo chrbte); nevoľnosť a vracanie; horúčka, hypotenzia/hypertenzia, anémia. Niekedy môžu väčšie angiomyolipómy spontánne krvácať, čo vedie k hematúrii.

Ale jasné prvé príznaky sa vždy prejavujú ako bolesť brucha rôznej intenzity.

Extrémne zriedkavý nádor, angiomyolipóm pečene, je u väčšiny pacientov asymptomatický a zistí sa náhodne; môže sa prejaviť ako mierna bolesť v pravom hypochondriu a brušné ťažkosti. Možné je však aj intratumorálne krvácanie s krvácaním do brušnej dutiny. [ 7 ]

Angiomyolipóm nadobličiek je tiež veľmi zriedkavý nádor (s prevalenciou 0,5 – 5 %). Spravidla sa nijako neprejavuje, ale keď je veľký, spôsobuje bolesti brucha. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipóm sleziny môže byť izolovaný, ale častejšie sa spája s renálnym angiomyolipómom a tuberóznou sklerózou; formácia rastie pomaly a asymptomaticky. Pri angiomyolipóme mediastina na pozadí tuberóznej sklerózy sa vyvíja dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, nevoľnosť a vracanie, zaznamenávajú sa pleurálne výpotky.

Angiomyolipóm mäkkých tkanív sa správa odlišne; môže sa tvoriť napríklad v prednej brušnej stene (vo forme hustého uzla), v koži akejkoľvek lokalizácie, v hlbokom svalovom tkanive.

Angiomyolipóm a tehotenstvo. Ak sa u tehotnej ženy včas nezistil renálny angiomyolipóm, jeho hemoragická ruptúra spôsobujúca krvácanie môže mať fatálne následky pre matku aj plod. [ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Vzhľadom na absenciu jednotnej klasifikácie sa typy alebo druhy angiomyolipómov nerozlišujú ani tak lokalizáciou, ako skôr histológiou a vizualizovanými charakteristikami.

Renálne angiomyolipómy sa delia na sporadické (izolované) a dedičné (spojené s tuberóznou sklerózou). Na základe histologických znakov sa izolované angiomyolipómy delia na trojfázové (typické) a jednofázové (atypické).

Okrem toho sa pomocou metód počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania trojfázový typ delí na nádory s vysokým obsahom tukového tkaniva a podľa toho s nízkym obsahom; špecialisti tiež zohľadňujú, ako sú tukové bunky rozložené v nádorovej hmote.

Nádory s nízkym obsahom adipocytov a prevahou buniek hladkého svalstva sa nazývajú epiteloidné alebo atypické, čo ich klasifikuje ako potenciálne malígne neoplazmy.

Komplikácie a následky

Medzi hlavné následky a komplikácie angiomyolipómu patria:

• spontánne retroperitoneálne krvácanie, ktoré môže viesť k šoku;
• rozšírenie ciev nádoru (aneuryzma);
• deštrukcia obličkového parenchýmu, čo vedie k zníženej funkcii obličiek a terminálnemu zlyhaniu obličiek (s rizikom potreby dialýzy alebo nefrektómie).

Epiteloidný angiomyolipóm sa – v zriedkavých prípadoch – môže transformovať na malígny nádor s metastázami do lymfatických uzlín. [ 12 ]

Diagnostika angiomyolipómy

Vizualizácia, teda inštrumentálna diagnostika, zohráva kľúčovú úlohu pri detekcii renálnych angiomyolipómov. [ 13 ]

A analýza (mikroskopické vyšetrenie) vzorky nádorového tkaniva získanej perkutánnou biopsiou obličiek [ 14 ] je nevyhnutná na odlíšenie benígneho mezenchymálneho nádoru s malým obsahom adipocytov od karcinómu obličkových buniek. V prípade epiteloidného angiomyolipómu môže byť dodatočne potrebná imunohistochemická analýza vzorky nádorového tkaniva. [ 15 ]

Klasický angiomyolipóm s dostatočným množstvom tukového tkaniva na ultrazvuku vykazuje hyperechoickú masu a útvary menšie ako 30 mm môžu poskytovať akustické tiene. Echogenita je nižšia, čím menej tukových buniek je v novotvare, takže odborníci poznamenávajú nedostatočnú diagnostickú spoľahlivosť ultrasonografie (najmä pri malých nádoroch).

Hustota adipocytov v obličkovom nádore je na CT jasne demonštrovaná angiomyolipómom – vo forme tmavých (hypodenzných) ložísk. [ 16 ]

Ak nádor obsahuje príliš málo tukových buniek, angiomyolipóm sa vyšetrí na MRI, čo umožňuje vizualizáciu tukových oblastí v mase a ich umiestnenie porovnaním T1-vážených snímok s frekvenčne selektívnou supresiou tuku a bez nej.[ 17 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je mimoriadne dôležitá. Ak má nádor nízky počet adipocytov, teda je bližšie k epiteloidnému útvaru, treba rozlišovať medzi angiomyolipómom alebo rakovinou obličiek (karcinóm obličkových buniek, sarkóm a pod.).

Rozlišuje sa aj retroperitoneálny liposarkóm s postihnutím obličiek, onkocytóm, Williamsov nádor a myelolipóm nadobličiek.

Liečba angiomyolipómy

Liečba angiomyolipómu sa u každého pacienta vykonáva s ohľadom na veľkosť nádoru a klinický obraz. Jej cieľom je chrániť obličkový parenchým a zároveň zachovať jeho funkcie. [ 18 ]

Metódy sa líšia od aktívneho sledovania (od okamihu detekcie nádoru) až po liečbu liekmi a chirurgický zákrok. Monitorovanie malých renálnych angiomyolipómov (s veľkosťou menšou ako 40 mm) zahŕňa každoročný ultrazvuk obličiek a ak nádor rastie (zvyčajne o 5 % ročne) – CT obličiek.

Kritériami pre oprávnenosť na liečbu sú podľa odporúčaní Európskej urologickej asociácie (EAU) veľké nádory a prítomnosť symptómov.

Hoci farmakologická liečba angiomyolipómov je stále predmetom výskumu, hlavnými liekmi používanými pri renálnych angiomyolipómoch spojených s tuberóznou sklerózou a/alebo lymfangioleiomyomatózou sú inhibítory mTOR proteínu rapamycínu (mTOR), ktoré zastavujú proliferáciu buniek: Rapamycín (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Užívanie týchto liekov je dlhodobé, preto treba mať na pamäti vysoké riziko ich vedľajších účinkov, vrátane zníženia počtu leukocytov a krvných doštičiek a zvýšenia hladiny cholesterolu v krvi, arteriálnej hypertenzie, bolesti brucha a črevných porúch, zvýšenia frekvencie infekcií (bakteriálnych, vírusových, plesňových). [ 19 ]

Pri veľkých novotvaroch v obličkách sa vykonáva chirurgická liečba:

• selektívna vaskulárna embolizácia; [ 20 ]
• rádiofrekvenčná alebo kryoablácia nádoru; [ 21 ]
• čiastočná alebo totálna nefrektómia.

Pre pacientov so zníženou funkciou obličiek sa navyše odporúča terapeutická výživa – diéta č. 7.

Prevencia

Medzi preventívne opatrenia patrí včasná detekcia angiomyolipómov a ako preventívna liečba symptomatických alebo veľkých nádorov (kvôli riziku krvácania) sa používa arteriálna embolizácia.

Predpoveď

Ak sa angiomyolipómy rýchlo nezväčšujú a nemajú rozšírené cievy, prognóza je priaznivá. V opačnom prípade sa vyvinie závažné zlyhanie obličiek, ktoré si vyžaduje odstránenie obličky alebo neustálu dialýzu.