Aneuryzma pravej komory

Extrémne zriedkavá patológia, aneuryzma pravej komory, je obmedzený výbežok stenčenej a nekontraktilnej steny pravej komory pozostávajúci z mŕtveho alebo jazvového tkaniva. Častejšie je komplikáciou rozsiahleho infarktu alebo dôsledkom vrodenej srdcovej chyby. [ 1 ]

Epidemiológia

Jednou z hlavných príčin vzniku aneuryzmy pravej komory odborníci nazývajú ischemickú chorobu srdca, ischémiu a infarkt myokardu pravej komory. Obmedzený infarkt myokardu pravej komory je zriedkavý, pretože je diagnostikovaný iba u 4 % pacientov, ktorí zomrú na infarkt. Oveľa častejší je infarkt pravej komory, ktorý vzniká na pozadí transmurálneho infarktu ľavej komory s dolnou lokalizáciou a zadnou časťou medzikomorovej priehradky. Približne každý tretí pacient s dolným infarktom má poškodenie pravej komory.

Rozsiahly infarkt myokardu často vedie k vzniku aneuryzmy pravej komory. Problém možno zistiť u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, ako aj u pacientov, ktorí prekonali infarkt (približne rok po infarkte).

Aneuryzma pravej komory sa u mužov vyvíja častejšie ako u žien (približne 6-krát). Patológia je diagnostikovaná u pacientov stredného aj staršieho veku. Vrodené aneuryzmy pravej komory sa vyskytujú len v niekoľkých prípadoch. [ 2 ]

Príčiny aneuryzmy pravej komory

Medzi príčiny možného vzniku aneuryzmy pravej komory patrí objemové preťaženie, vystavenie nadmernému odporu, trikuspidálna a pulmonálna regurgitácia, kardiomyopatia atď.

Pri niektorých vrodených srdcových chybách dochádza k zmenšeniu dutiny pravej komory, čo je spôsobené nedostatočným vývojom prítokových alebo trabekulárnych kompartmentov, alebo hypertrofickými procesmi v srdcovom svale v trabekulárnom kompartmente.

Aneuryzma pravej komory ako samostatná patológia je extrémne zriedkavá. Problém sa častejšie kombinuje s inými poruchami, ako je ťažká stenóza alebo atrézia pľúcnej tepny, Fallotova tetraeda, atrézia trikuspidálnej chlopne atď.

Medzi možné príčiny aneuryzmy pravej komory patria:

• Zvýšený krvný tlak;
• Hypertrofická forma kardiomyopatie;
• Amyloidóza;
• Konečné štádium aortálnej stenózy;
• Mitrálna stenóza;
• Pľúcna atrézia alebo stenóza;
• „modrá“ srdcová chyba ( Fallotova tetraéda ).

Všetky tieto patologické stavy sa môžu vyskytnúť s aktivitou pravej komory alebo s hypokinetickým znížením jej funkčných schopností a s rozvojom srdcového zlyhania. [ 3 ]

Rizikové faktory

Normálna kontraktilná funkcia srdca je spojená s maximálne účinným výtlakom krvi na pozadí minimálneho výdaja energie. Tento mechanizmus kontraktility srdcového svalu sa nazýva synergia. Aneuryzma pravej komory v dôsledku nahradenia svalového tkaniva jazvovým tkanivom alebo v dôsledku zhoršeného prekrvenia vedie k porušeniu tejto synergie: dochádza k akinéze (neúčasť časti steny komory na kontrakciách) a dyskinéze (paradoxná pulzácia). Kvalita kontraktilnej funkcie priamo závisí od objemu a umiestnenia patologického výbežku, ako aj od zachovanej funkčnosti zdravej časti srdcového svalu.

Hlavným faktorom pri vzniku aneuryzmy pravej komory je rozsiahly infarkt sprevádzaný tvorbou tenkej jazvy. Čím väčšia je plocha lézie, tým väčšia je plocha s jazvovým tkanivom. Pod vplyvom tlaku vo vnútri komory sa jazva začne vyduť a vzniká aneuryzma. Ďalšími faktormi môžu byť:

• Fyzická aktivita v akútnej fáze infarktu myokardu, nedodržiavanie prísneho pokoja na lôžku v období po infarkte;
• Vysoký krvný tlak;
• Vrodené srdcové chyby.

Aneuryzma pravej komory sa môže vytvoriť ako v akútnej fáze infarktu, tak aj v odľahlom štádiu, niekoľko mesiacov, rok po atake. Výskyt vydutiny v akútnom období sa vyskytuje v štádiu myomalácie a v odľahlom období je spojený so slabosťou fibróznej jazvy. [ 4 ]

Po operácii srdca je možné vytvoriť aneuryzmu pravej komory. Medzi možné príčiny patria:

• Perikardktómia;
• Fokálny šok myokardu;
• Poškodenie s následnou ischémiou spojenou s nedostatočnou ochranou myokardu pravej komory počas operácie;
• Mechanické trauma srdcového tkaniva.

Patogenézy

Chronická aneuryzma pravej komory sa vyvíja častejšie ako akútna forma patológie. Zvyčajne je jej vývoj spôsobený chronickou pľúcnou hypertenziou.

Aneuryzma je sprevádzaná zhoršením kontraktility, čo je charakteristické pre poškodenie srdcového svalu: je to možné pri infarkte myokardu pravej komory, kardiomyopatii, ako aj po operácii srdca.

Oveľa častejšie sú aneuryzmy ľavej komory so zvýšeným tlakom v malom obehu a bežnými interventrikulárnymi mechanizmami, ktoré môžu spôsobiť problém na strane pravej komory.

Aneuryzma pravej komory sa môže vyvinúť na pozadí objemového zaťaženia, trikuspidálnej alebo pulmonálnej regurgitácie, vrodenej srdcovej choroby. Zdroje trikuspidálnej regurgitácie sú:

• Patológie trikuspidálnej chlopne (reumatizmus, vrodené vývojové chyby, karcinoidy, myxomatózne degenerácie, dysplázia spojivového tkaniva atď.);
• Patologické stavy pravej komory a malého obehového okruhu.

Príčiny pľúcnej regurgitácie sú prevažne:

• Zvýšený tlak v pľúcnej artérii;
• Chirurgické zákroky pri vrodených srdcových chybách (dlhodobo).

Makroskopia rozlišuje tieto typy aneuryzmy pravej komory:

• Difúzne - prejavuje sa vydutím obmedzenej oblasti jazvového tkaniva s postupným prechodom do oblasti normálneho svalového tkaniva.
• Mezenterický - charakterizovaný prítomnosťou „krku“ s jeho postupným rozširovaním a tvorbou významnej mezenterickej dutiny.
• Disekujúca aneuryzma je spôsobená ruptúrou endokardu a je charakterizovaná vznikom dutiny vo svale pod epikardom. Pri ruptúre takejto aneuryzmy krv uniká do perikardiálnej dutiny ohraničenej adhéziami, čo vedie k vzniku falošnej aneuryzmy.

U niektorých pacientov sa diagnostikuje viacero srdcových aneuryziem, ako aj ďalšie („dcérske“) výbežky z aneuryzmatickej steny.

Približne jeden z dvoch pacientov má trombózu aneuryzmatickej dutiny, ale vo väčšine prípadov ide o tromby v malej stene. [ 5 ]

Príznaky aneuryzmy pravej komory

Symptomatológia aneuryzmy pravej komory je nešpecifická a prejavuje sa všeobecnou poruchou srdcovej činnosti. Pacient si môže všímať najmä nasledujúce príznaky:

• Bolesti srdca, bolesti na hrudníku;
• Nepohodlie v oblasti srdca po strese alebo fyzickej aktivite;
• Ťažkosti s dýchaním, tachykardia;
• Závraty, občasné výpadky pamäti;
• Opuch končatín;
• Pocit dýchavičnosti (najmä často vo forme nočných záchvatov).

Prvé príznaky poškodenia pravej komory môžu priamo súvisieť s poruchou funkcie veľkého obehového systému. Spočiatku je ochorenie asymptomatické, ale u mnohých pacientov sa prejaví:

• Ascites;
• Zväčšenie pečene;
• Cyanóza oblasti nasolabiálneho trojuholníka;
• Bledosť pokožky;
• Neopodstatnená dyspepsia vo forme riedkej stolice, nevoľnosti, nadúvania atď.;
• Nestabilita v údajoch krvného tlaku.

Aneuryzma pravej komory sa často prejavuje na pozadí základného ochorenia, ktoré so sebou prináša prelínanie symptómov. V tomto ohľade je možné stanoviť správnu diagnózu až po dôkladnej a komplexnej diagnostike so zapojením lekárskych špecialistov z rôznych oblastí.

Aneuryzma pľúcneho arteriálneho kmeňa pravej komory

O aneuryzme pľúcnej artérie sa hovorí, keď má pacient bolestivé a obmedzené rozšírenie cievneho kmeňa, ktorý vychádza z pravej komory. Vo väčšine prípadov patológiu nesprevádza výrazná symptomatológia, iba niektorí pacienti majú intratorakálnu bolesť, chrapot, nočnú a námahovú dýchavičnosť, hemoptýzu. Ochorenie sa diagnostikuje na základe ukazovateľov funkčných a rádiologických vyšetrení (röntgen hrudníka, angiopulmonografia), počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania pľúcnych ciev.

Táto aneuryzma je pomerne zriedkavá: vyskytuje sa hlavne u pacientov starších ako 50 rokov a najčastejšie náhodne, pretože v približne 80 % prípadov nie je ochorenie sprevádzané žiadnou výraznou a špecifickou symptomatológiou.

Predpokladanou príčinou vzniku patologického procesu je vrodená chyba určitej zóny v stene pľúcneho arteriálneho kmeňa. So zvyšujúcim sa tlakom v malom obehu sa táto chyba zhoršuje, cievna stena sa naťahuje a stenčuje. V dutine aneuryzmy dochádza k turbulencii prietoku krvi, dochádza k narušeniu hemodynamických procesov v distálnej sieti ciev. Následne sa zvyšuje tlak na natiahnuté tkanivá, zhoršujú sa degeneratívne-dystrofické procesy, existuje riziko ruptúry steny aneuryzmy. V mnohých prípadoch sa pozoruje ukladanie a kalcifikácia trombov vo vnútri dutiny.

Liečba patológie je chirurgická: dilatácia sa vyreže alebo sa segment cievy resekuje s ďalšou protézou, alebo sa stena aneuryzmy spevní lavsanovou protézou. Taktika vyčkávania (pozorovania) je vhodná iba vo vzťahu k malým asymptomatickým aneuryzmám.

Komplikácie a následky

Postupom času môže dochádzať k patologickej dilatácii s vydutím steny pravej komory. Poškodené tkanivo sa stenčuje, stráca elasticitu a hustotu. Aneuryzma praská alebo sa stratifikuje, vyvíja sa masívne krvácanie alebo parenchymatózne krvácanie. Môže sa vyvinúť infarktová pneumónia.

Ak dôjde k prasknutiu membrán aneuryzmy, ktorá komunikuje s bronchiálnym lúmenom, dochádza k intrapulmonálnemu krvácaniu. Ak k prasknutiu dôjde v perikardiálnej dutine, vyvinie sa srdcová tamponáda.

Keď sa trombotické elementy oddelia a transportujú krvou z dutiny aneuryzmy, riziko vaskulárnej trombózy sa výrazne zvyšuje.

Špecialisti poukazujú na nasledujúce varianty nežiaducich účinkov aneuryzmy pravej komory:

• Zväčšenie a zmena tvaru pravej komory so zvýšeným intramuskulárnym napätím intaktného myokardu, zvýšenou spotrebou kyslíka srdcovým svalom a zhoršujúcim sa obrazom srdcového zlyhania;
• Stáza krvi v malom obehu;
• Tvorba zrazenín, tromboembolické komplikácie;
• Závažné arytmie;
• Infarkt myokardu (vrátane recidivujúceho), fatálny.

Diagnostika aneuryzmy pravej komory

Vo väčšine prípadov, ak existuje podozrenie na aneuryzmu pravej komory, diagnostické opatrenia zahŕňajú nielen kardiológa, ale aj cievneho chirurga a pulmonológa. Počas úvodného vyšetrenia sa, ak je to možné, zistí primárna a základná patológia, vykoná sa auskultácia a perkusia. Na stanovenie konečnej diagnózy sa predpisuje inštrumentálna diagnostika:

• Kardiodiagnostické opatrenia: elektrokardiografia umožňuje odhaliť obraz preťaženého pravého srdca, prítomnosť vydutej pravej komory. Pri echokardiografii (ultrazvuk srdca) sa zaznamenávajú hemodynamické poruchy, chlopňová insuficiencia, dilatácie tepien a stien.
• Rádiografia: preukazuje prítomnosť zaoblenej masy v pravej komore. Periférne cievne abnormality sú reprezentované viacerými alebo jednotlivými zhutnenými zaoblenými tieňmi. Na objasnenie jednotlivých momentov patológie sa vykonáva angiopulmonografia.
• Na objasnenie lokalizácie aneuryzmy pravej komory, jej veľkosti a hrúbky steny sa používa počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tomografické metódy sa považujú za presnejšie ako podobné rádiologické postupy.

Testy môžu pomôcť diagnostikovať srdcové zlyhanie:

• Všeobecný krvný test (môže sa zistiť anémia z nedostatku železa);
• Všeobecná analýza moču (možná detekcia cylindrúrie, proteinúrie, čo naznačuje zhoršenú funkciu obličiek na pozadí chronického srdcového zlyhania);
• Biochemické vyšetrenie krvi: AST, ALT, bilirubín a celkový proteín, laktátdehydrogenáza s kreatínfosfokinázou a frakciami MB, myoglobín a elektrolyty, cholesterol a C-reaktívny proteín, koagulogram a BNP - hladina mozgového natriuretického peptidu.

Odlišná diagnóza

Aneuryzma pravej komory by sa mala diferencovať s týmito patológiami:

• Poruchy srdcového chlopňového systému;
• Myokarditída, kardiomyopatie;
• Hypertrofia pravej komory;
• Arteriálna stenóza s hypertrofiou pravej komory;
• Hypertrofia spôsobená amyloidózou;
• Ischemická choroba srdca s kompenzačnou hypertrofiou septa;
• Nádory srdca a pľúc;
• Bráničná hernia;
• Echinokoková cysta, coelomická perikardiálna cysta;
• Abdominomediastinálny lipóm.

Liečba aneuryzmy pravej komory

Konzervatívne metódy nedokážu odstrániť aneuryzmu pravej komory, takže keď sa objavia prvé príznaky srdcového zlyhania, lekár nastoľuje otázku chirurgického zákroku. Hlavnou metódou liečby patológie je teda chirurgické odstránenie problémovej oblasti s následným zošitím defektu steny. Niektorí pacienti dodatočne spevňujú aneuryzmatickú stenu pomocou polymérnych vložiek.

Predoperačné obdobie zahŕňa lekársku prípravu: ak je to indikované, antikoagulanciá, srdcové glykozidy, hypotenzívne lieky, kyslíkovú terapiu, oxygenobaroterapiu. Prísne obmedzená motorická aktivita, vylúčený vplyv stresu.

Kardiológ môže ako súčasť odporúčaného liečebného režimu predpísať nasledujúce lieky:

• Magnicor - antitrombotický liek - sa užíva v dávke 75-150 mg denne, dlhodobo. V niektorých prípadoch sú na pozadí užívania lieku možné tráviace poruchy, bolesti brucha, krvácanie z nosa a ďasien, reakcie z precitlivenosti.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibítor agregácie krvných doštičiek, sa užíva v dávke 75 mg denne bez ohľadu na jedlo. Liek sa užíva iba na lekársky predpis: najčastejšou nežiaducou reakciou na liečbu je krvácanie (nosové, gastrointestinálne, postinjekčné krvácanie, ako aj hematómy).
• Veroshpiron (Spironolaktón) - draslík šetriaci diuretikum - sa predpisuje v dávke 100-200 mg denne pri kongestívnom zlyhaní srdca, esenciálnej arteriálnej hypertenzii, ascite a edémoch. Užívanie lieku môže spôsobiť dočasné zvýšenie močovinového dusíka v krvi. Spironolaktón sa užíva s mimoriadnou opatrnosťou, ak základná patológia môže vyvolať rozvoj hyperkaliémie alebo acidózy.
• Rosuvastatín (Crestor) - hypolipidemický liek - sa používa na zníženie hladiny cholesterolu, 5-20 mg perorálne jedenkrát denne. Vedľajšie účinky na pozadí užívania lieku sú zriedkavé a môžu sa prejaviť bolesťami hlavy alebo závratmi, bolesťami brucha, asténiou.
• Diovan (Valsartan) je antihypertenzívum, ktoré sa používa v individuálne zvolenej dávke - v závislosti od charakteristík patológie, od 20 do 160 mg dvakrát denne. Liek je kontraindikovaný u pacientov so závažnou hepatálnou insuficienciou, cholestázou a biliárnou cirhózou. Vo vysokých dávkach môže Valsartan spôsobiť závažnú hypotenziu, čo je potrebné zohľadniť pri výpočte dávkovania.
• Thorasemid je vysoko účinné diuretikum používané pri edémoch vyvolaných srdcovým zlyhaním, ako aj pri arteriálnej hypertenzii. Dávkovanie sa určuje individuálne, od 2,5 do 5-10 mg denne. Liek sa nepredpisuje pri ochoreniach krvi (trombocytopénia, anémia), pri problémoch s močením, pri abnormalitách vodno-elektrolytovej rovnováhy. Thorasemid môže vykazovať ototoxicitu.
• Infúzia Cordaronu a srdcových glykozidov, heparínu (Clexane) pod kontrolou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (vnútorná dráha zrážania krvi).

Chirurgická liečba

Po zistení všetkých znakov aneuryzmy pravej komory u konkrétneho pacienta v procese diagnostiky môže lekár odporučiť chirurgickú korekciu problémovej oblasti. Vykoná sa excízia vydutiny, zmenší sa priemer tepny alebo sa vykoná resekcia s ďalšou protézou. Ďalším krokom operácie je vaskulárny stent. Ak nie je možné aneuryzmu resekovať, vykoná sa paliatívny zákrok, ktorého podstatou je posilnenie oslabenej a natiahnutej steny pomocou lavsanového implantátu.

Zriedkavejšie sa relatívne malé a asymptomatické aneuryzmy pravej komory liečia vyčkávacím prístupom. Pacient je registrovaný u kardiológa, ktorý sleduje dynamický obraz aneuryzmy. Ak sa objaví tendencia k zväčšeniu vydutia, pacient je odoslaný na operáciu.

Povinné indikácie pre operáciu sú:

• Zvyšujúce sa zlyhanie srdcovej funkcie;
• Patologické zmeny srdcových chlopní;
• Nedostatok účinku konzervatívnej liečby;
• Vysoké riziko komplikácií.

Otvorený srdcový zákrok sa vykonáva za umelého obehu pomocou mediálnej sternotómie. Táto metóda je vhodná na odstránenie srdcových patológií a pripojenie umelého obehového systému. Dĺžka rezu mäkkých tkanív približne zodpovedá dĺžke hrudnej kosti (do 20 cm).

Existujú aj minimálne invazívne zákroky, pri ktorých sa k srdcu pristupuje cez malé rezy. Veľkým „plusom“ minimálne invazívnych techník je, že absencia rezu v oblasti hrudnej kosti poskytuje dodatočnú pooperačnú stabilitu: hojenie a zotavenie sú rýchlejšie a kozmetický efekt je lepší.

Po operácii aneuryzmy pravej komory je pacientovi predpísaný individuálny rehabilitačný kurz, ktorý umožňuje maximálne zotavenie po operácii.

Prevencia

Medzi základné preventívne opatrenia na prevenciu vzniku aneuryziem pravej komory patrí včasná chirurgická korekcia vrodených srdcových chýb (malformácií), odstránenie najpravdepodobnejších základných príčin vzniku aneuryziem. Prevencia akýchkoľvek porúch kardiovaskulárneho systému vrátane aneuryziem pravej komory by sa mala vykonávať v každom veku, nie skôr ako pri prvých „zvončekoch“ v podobe vysokého krvného tlaku alebo príznakov srdcového zlyhania.

• Prioritou by mala byť denná a dostatočná fyzická aktivita. Dávkované systematické cvičenie pomáha posilňovať cievne steny, osrdcovník a srdcový sval, zabezpečuje normálny rytmus srdca a najmä komôr. Okrem toho fyzická príprava zlepšuje adaptačnú schopnosť orgánov a zvyšuje inzulínovú rezistenciu. Odborníci odporúčajú cvičiť gymnastiku až 200 minút týždenne. Optimálne je, ak sa dennému cvičeniu bude venovať približne 25 – 30 minút. Prioritou je cyklistika, plávanie, jogging, chôdza.
• Monitorovanie krvného tlaku je povinné pre všetkých dospelých bez ohľadu na vek. Ak ukazovatele presiahnu 140/90, už dochádza k narušeniu krvného obehu vo vnútorných orgánoch, čo môže postupne vyvolať rozvoj srdcového zlyhania. Tieto procesy prispievajú k rýchlemu zhoršeniu funkcie srdca a okrem iného k rozvoju aneuryziem.
• Kontrola hmotnosti je obzvlášť potrebná pre tých, ktorí majú sklon k priberaniu. Obezita znásobuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Akýkoľvek stupeň obezity zhoršuje aterosklerotické intravaskulárne zmeny a zvyšuje riziko trombózy.
• Zrieknutie sa zlých návykov je základnou súčasťou zdravého životného štýlu a kardiovaskulárneho zdravia. Fajčenie a zneužívanie alkoholu zvyšujú riziko smrteľného infarktu v priemere o 43 %. Toxické dechty obsiahnuté v tabaku inhibujú opravu myokardu a výrazne obmedzujú hladinu kyslíka v krvnom obehu.
• Kontrola hladiny cholesterolu v krvi je nevyhnutnosťou pre všetkých ľudí nad 40 rokov. Test je potrebné vykonávať každoročne. Treba tiež pamätať na to, že k normalizácii hladiny cholesterolu prispievajú také faktory, ako je správna výživa so znížením spotreby sladkostí a živočíšnych tukov, s dostatočným zastúpením rastlinných potravín, orechov a strukovín v strave.
• Hladina cukru v krvi je ďalším ukazovateľom, ktorý si vyžaduje dôkladnú pozornosť. Prediabetické stavy sú často asymptomatické: zvýšená hladina glukózy mení zloženie krvi, prispieva k deštrukcii ciev a myocytov. Aby sa predišlo vzniku problémov, je potrebné pravidelne navštevovať endokrinológa.
• Stres je jednou z najčastejších príčin infarktu myokardu. Aby sa predišlo vzniku ochorenia, každý by sa mal naučiť ovládať svoj psychoemocionálny stav, posilňovať nervový systém pozitívnou komunikáciou a športom. V prípade potreby by ste sa mali poradiť s lekárom, ktorý vám predpíše vhodné sedatíva.
• Morské plody a rybí olej sú vynikajúcim zdrojom omega-3 mastných kyselín, ktoré sú potrebné na podporu elasticity myokardu, ochranu pred negatívnymi účinkami voľných radikálov a prevenciu oxidačných procesov. Odborníci na výživu odporúčajú konzumovať morské ryby 2-3 krát týždenne, ako aj pravidelne užívať prípravky z rybieho oleja.

Kardiovaskulárne patológie vrátane aneuryzmy pravej komory sú nebezpečné ochorenia, ktoré si vyžadujú komplexnú liečbu. Zdravie srdca sa dá udržať po mnoho desaťročí len správnou výživou, kontrolou hladiny glukózy a cholesterolu v krvi a aktívnym životným štýlom.

Predpoveď

Charakteristiky a stupeň aneuryzmatického zväčšenia sa odrážajú nielen v klinickej symptomatológii patológie, ale aj v taktike liečby pacienta. V mnohých prípadoch umožňujú predovšetkým znalosti a skúsenosti lekárov diferencovať a kvalitatívne ovplyvniť ochorenie. Aneuryzma pravej komory v počiatočnom štádiu vývoja môže byť sprevádzaná kompenzačnými reakciami tela, ale nakoniec skôr či neskôr dochádza k zlyhaniu adaptácie.

Pri včasnom chirurgickom zákroku možno prognózu nazvať priaznivou, výskyt recidív sa považuje za extrémne zriedkavý. Ak sa nedodrží potrebná liečba, riziko prasknutia cievnej steny sa výrazne zvyšuje, čo predstavuje absolútnu hrozbu pre život pacienta. Bez vhodnej chirurgickej korekcie aneuryzma pravej komory často končí smrťou v dôsledku akútneho zlyhania pravej komory alebo masívneho vnútorného krvácania.