Androsteróm

Androsterómy - virilizujúce nádory - sú zriedkavou patológiou (1-3% všetkých nádorov); virilizujúci, hormonálne aktívny nádor kôry nadobličiek, pochádzajúci prevažne z jej retikulárnej zóny, nadmerne vylučujúci kortikosteroidy, ale hlavne androgény, a charakterizovaný klinickým obrazom podobným vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek. Androsterómy môžu dosiahnuť veľké rozmery - až 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Androsteróm sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, u žien aj mužov. Postihnuté sú prevažne ženy, väčšinou mladšie ako 35 rokov. Zriedkavosť androsterómu u mužov podľa výskumníkov môže byť spôsobená náročnosťou diagnostiky – u dospelých mužov je virilizácia menej nápadná a zrejme sa niektoré z ich androsterómov vyskytujú pod rúškom hormonálne neaktívnych nádorov nadobličiek.

Patogenézy

Patogenéza androsterómu je spôsobená zvýšenou produkciou hormónov, najmä androgénov, nádorovým tkanivom. Patologické vyšetrenie odhalí nádor kôry nadobličiek. Zvyčajne je mäkký a zapuzdrený. Histologicky nádor obsahuje prevažne tmavé bunky charakterizované výrazným polymorfizmom. V niektorých prípadoch sa histologický obraz nádoru podobá štruktúre retikulárnej zóny kôry nadobličiek. Pri malígnom androsteróme sa pozoruje výrazný polymorfizmus, bunková atypia, infiltratívny rast nádorových buniek a viacnásobné ložiská nekrózy. Pri malígnom androsteróme sa môžu vyskytnúť metastázy do retroperitoneálneho priestoru, pečene a pľúc.

Androsteróm je zvyčajne široko zapuzdrený, povrch rezu je červenohnedý, často s ložiskami nekrózy, krvácania a cystických zmien v oblastiach. Nádory majú zvyčajne jeden alebo viac enzýmových defektov, ktoré spôsobujú, že nádorové tkanivo produkuje nadmerné množstvo androgénov. Bunky sú kompaktné, normálnej veľkosti, s vezikulárnymi jadrami; tvoria šnúry a acinárne štruktúry. Pri malígnych nádoroch sa pozoruje výrazný jadrový a bunkový polymorfizmus a atypizmus. Takéto bunky tvoria syncytiálne a alveolárne štruktúry; vyskytuje sa diskomplexovaný typ štruktúry. Mitózy sú zriedkavé. U detí sú virilizujúce nádory zvyčajne malígne.

Príznaky androsterómy

Klinický obraz u pacientok s androsterómom je spôsobený nadmernou produkciou mužských pohlavných hormónov - androgénov - nádorom. Stupeň virilizácie závisí od hormonálnej aktivity nádoru a trvania ochorenia. U žien sa androsteróm prejavuje virilizáciou rôzneho stupňa. Vrstva podkožného tuku sa zmenšuje, svaly vystupujú, ich hmotnosť sa zvyšuje, hlas sa stáva drsnejším, nižším; na tele a končatinách sa pozoruje rast ochlpenia; na tvári - vo forme brady a fúzov, zatiaľ čo na hlave vypadávajú, tvorí sa plešina. Mliečne žľazy podliehajú viac či menej výraznej atrofii. Menštruácia začína byť zmätená a čoskoro sa zastaví. Charakteristická je zmena vonkajších genitálií - výrazné zväčšenie a virilizácia klitorisu. Celkový stav pacientok v počiatočných štádiách ochorenia zostáva dobrý. Fyzická sila a výkonnosť sa môže dokonca zvýšiť (účinok androgénov).

[ 3 ]

Diagnostika androsterómy

Na vizualizáciu nadobličiek sa používa počítačová tomografia (CT), ktorá najčastejšie odhaľuje jednostranný nádor nadobličiek. Údaje z CT majú rozhodujúci význam pri diagnostikovaní androsterómu. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s bilaterálnou virilizujúcou hyperpláziou nadobličiek. Na tento účel sa vykonávajú testy so zavedením ACTH a dexametazónu. Vzhľadom na určitú autonómiu nádoru, t. j. nezávislosť jeho funkcie od regulačného vplyvu hypofýzy, zavedenie ACTH a dexametazónu nie je sprevádzané zmenou vo vylučovaní 17-KS. Röntgenové vyšetrenie (suprarenografia) sa kombinuje s retrográdnou alebo infúznou pyelografiou. Z ďalších ochorení sprevádzaných virilizáciou treba pamätať na ovariálne nádory produkujúce androgény, adrenoblastómy. V týchto prípadoch je vylučovanie 17-KS nezmenené alebo mierne zvýšené neadekvátne stupňu virilizácie. Diagnostickou metódou je gynekologické vyšetrenie a röntgenová diagnostika (oxypelviografia).

Zväčšený vaječník na jednej strane dáva dôvod na podozrenie na nádor. Existujú ojedinelé prípady vzniku virilizačného syndrómu v dôsledku lipoidného bunkového nádoru vaječníka s ektopickým nádorom kôry nadobličiek vo vaječníku. Používajú sa rovnaké diagnostické testy vrátane gynekografie. Hormonálne štúdie u žien s nádormi vaječníkov odhaľujú zvýšenú sekréciu androsterónu, etiocholanolónu, pregnanetriolu a testosterón glukuronidu. Pri podávaní metapyrónu alebo choriového gonadotropínu sa pozoruje výrazné zvýšenie týchto steroidov. U chlapcov by sa mal androsteróm odlišovať od predčasnej puberty spojenej s poškodením centrálneho nervového systému, nádoru epifýzy a nádoru semenníkov. Pri všetkých týchto patológiách nedosahuje vylučovanie 17-ketosteroidov takú vysokú úroveň ako pri androsteróme. Neurologické príznaky sú prítomné pri intracerebrálnych procesoch.

Napriek zdanlivo jasnému klinickému obrazu ochorenia je androsteróm často diagnostikovaný neskoro a pacienti sú niekoľko rokov liečení na ovariálnu dysfunkciu, plešatosť, konštitucionálny hirsutizmus atď. V prípade detí sa okrem opísaných príznakov vyskytuje predčasný fyzický a sexuálny vývoj u dievčat podľa heterosexuálneho typu a u chlapcov podľa izosexuálneho typu. Kostný vek je pred pasovým vekom. V dôsledku skorého uzavretia rastových zón zostávajú pacienti aj po zotavení nízki. Telesná hmotnosť sa zvyčajne nezvyšuje, niekedy sa pozoruje úbytok hmotnosti. V neskorých štádiách sa vyskytuje vyčerpanosť, slabosť, môže sa vyskytnúť bolesť v dôsledku veľkej veľkosti nádoru.

Pacienti s androsterómom nevykazujú rovnaké závažné metabolické poruchy ako pacienti s glukosterómom. Množstvo androgénov stanovených v moči a krvi sa niekedy zvyšuje desiatkykrát.

Klinický prípad androsterómu

Pacientka GN, narodená v roku 1987, sa v lete 2011 obrátila na endokrinológa na RCH so sťažnosťami na rast ochlpenia po celom tele za posledné 2-3 roky, absenciu menštruácie za posledné tri mesiace, úbytok hmotnosti o 10 kg za posledné 2 roky, zvýšenú citlivosť, nevysvetliteľnú agresivitu, labilitu nálady a neustálu slabosť.

Považuje sa za chorú asi 2-3 roky, kedy si začala všímať úbytok hmotnosti na pozadí dobrej chuti do jedla, objavenie sa zvýšeného rastu ochlpenia na tele, nepravidelný menštruačný cyklus. V posledných mesiacoch sa tieto príznaky zhoršili, menštruácia úplne prestala. Prvýkrát išla k lekárovi.

Dedičnosť endokrinologických ochorení nie je zaťažená. Gynekologická anamnéza: menštruácia od 14 rokov, pravidelná, slabá, bezbolestná. Momentálne - amenorea. Tehotenstva nebola.

Pri vyšetrení je stav pacienta uspokojivý. Výška je 168 cm, hmotnosť je 52 kg, BMI je 18 kg/m2. Normostenický typ postavy. Rast vlasov je mužského typu. Koža je suchá. Viditeľné sliznice sú čisté, bledé, bez hyperpigmentácie. Štítna žľaza nie je hmatateľná. V pľúcach je počuť vezikulárne dýchanie, bez sipotu. Hranice relatívnej srdcovej tuposti sú v rámci vekovej normy. Srdcová frekvencia je zvýšená (96 úderov/min), srdcové ozvy sú tlmené. TK je 100/60 mm Hg (v sede). Ortostatický test je negatívny. Pulz je uspokojivého plnenia, pulzný deficit nie je. Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň nie je zväčšená, rozmery podľa Kurlova sú 9x8x7 cm. Slezina nie je zväčšená. Nie je periférny edém ani pastozita.

Výsledky výskumu

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mcg/dl), testosterón = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), kortizol = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mcg/dl), ACTH = 14,2 (N-0,46 pg/ml). Obsah LH, FSH, STH, 17-hydroxyprogesterónu, estradiolu a somatomedínu-c je v rámci normálnych limitov.

Počítačová tomografia - viacpočetné uzlovité útvary oboch nadobličiek. Adenómy. Histologické vyšetrenie biopsie - tmavobunkový adenóm kôry nadobličiek s masívnym krvácaním. Ultrazvuk maternice a prídavných látok - stav zodpovedá hypoestrogénii.

Na základe anamnézy a klinických a laboratórnych údajov bola stanovená klinická diagnóza: Androsteróm oboch nadobličiek.

Pacientka podstúpila ľavostrannú adrenalektómiu a resekciu pravej nadobličky. Počas mesiaca po operácii pacientka zaznamenala obnovenie menštruačného cyklu, stabilizáciu hmotnosti, stabilizáciu nálady a kvalitatívne zlepšenie svojho zdravotného stavu. Výsledky pooperačného vyšetrenia: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, testosterón = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek, Stein-Leventhalovým syndrómom, virilizujúcim nádorom vaječníkov u žien, u mužov a chlapcov s nádorom semenníkov, ako aj s inými typmi predčasnej puberty. Vzhľadom na to, že polovica, podľa našich údajov a podľa niektorých pozorovaní ešte viac, androsterónov je malígnych, otázky včasnej diagnostiky majú veľký význam. V prípade úspešného odstránenia nádoru príznaky ochorenia prechádzajú pomerne rýchlou regresiou.

Liečba androsterómy

Jedinou liečbou androsterómu je chirurgický zákrok - odstránenie nadobličky postihnutej nádorom.

Predpoveď

Pri včasnej diagnóze a včasnej chirurgickej liečbe má benígny androsteróm priaznivú prognózu. Pri malígnom androsteróme a prítomnosti metastáz je prognóza nepriaznivá.