Glucosteroma

Glukosteróm sa vyskytuje u 25 – 30 % pacientov so známkami celkového hyperkorticizmu. Medzi ostatnými kortikálnymi nádormi je aj najčastejší. Pacienti v tejto skupine sa považujú za najťažšie prežívajúcich. Takmer polovica pacientov má malígny nádor. Ak u žien prevládajú benígne adenómy (4 – 5-krát častejšie ako u mužov), potom sa malígne nádory vyskytujú s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví. Zvýšenie symptómov a samotný vývoj ochorenia nezávisia od veľkosti nádoru, dôležitá je iba jeho hormonálna aktivita.

[ 1 ]

Patogenézy

Glukosterómy sú zvyčajne solitárne a jednostranné, zriedkavo môžu byť obojstranné. Veľkosť nádorov sa pohybuje od 2-3 do 20-30 cm v priemere a viac; ich hmotnosť kolíše zodpovedajúcim spôsobom: od niekoľkých gramov do 2-3 kg. Existuje určitý vzťah medzi veľkosťou, hmotnosťou a rastovým vzorcom nádoru. Ak je jeho hmotnosť do 100 g a priemer do 5 cm, potom je zvyčajne benígny; väčšie nádory a tie s väčšou hmotnosťou sú malígne. Benígne a malígne kortikosterómy sa vyskytujú približne s rovnakou frekvenciou. Niektoré nádory zaujímajú v rastovom vzorci medziľahlú pozíciu.

Adenómy kôry nadobličiek (glukosterómy) sú často zaoblené, pokryté dobre vaskularizovanou tenkou vláknitou kapsulou, cez ktorú presvitajú okrovožlté oblasti atrofickej kôry nadobličiek. Na reze sú zvyčajne mäkké, lesklé, často majú veľkolaločnú štruktúru, pestrý vzhľad: okrovožlté oblasti sa striedajú s červenohnedými. Aj pri malých nádoroch sa môže vyskytnúť nekróza a kalcifikácie. Oblasti nadobličiek bez nádoru majú výrazné atrofické zmeny v kôre.

Mikroskopicky sú okrovožlté oblasti tvorené veľkými a malými spongiocytmi, ich cytoplazma je bohatá na lipidy, najmä tie viazané na cholesterol. Tieto bunky tvoria šnúry a alveoly, menej často - oblasti s pevnou štruktúrou. Červenohnedé zóny sú tvorené kompaktnými bunkami s ostro oxyfilnou cytoplazmou, chudobnou alebo neobsahujúcou lipidy. Morfologické znaky aktívnej proliferácie nádorových buniek zvyčajne chýbajú, ale rast nádoru, prítomnosť viacjadrových buniek atď. naznačujú, že sa aktívne delia, zrejme amitoticky. Existujú aj exempláre, najmä u pacientov so zvýšenými hladinami androgénov v krvi, s prímesou buniek podobných bunkám retikulárnej zóny. Obsahujú lipofuscín a tvoria štruktúry pripomínajúce retikulárnu zónu kôry. V niektorých nádoroch sa nachádzajú oblasti tvorené prvkami glomerulárnej zóny. U takýchto pacientov sa tiež vyvíjajú javy hyperaldosteronizmu. Veľmi zriedkavo sú adenómy tvorené výlučne bunkami s oxyfilnou cytoplazmou obsahujúcou variabilné množstvo lipofuscínu. Prítomnosť tohto pigmentu dodáva nádoru čiernu farbu. Takéto adenómy sa nazývajú čierne.

Zhubné nádory sú zvyčajne veľké, s hmotnosťou od 100 g do 3 kg alebo viac, mäkké, pokryté tenkou, bohato vaskularizovanou kapsulou. Pod ňou sa nachádzajú ostrovčeky atrofovanej kôry nadobličiek. Na reze majú pestrý vzhľad s početnými oblasťami nekrózy, čerstvými a starými krvácaniami, kalcifikáciami, cystickými oblasťami s hemoragickým obsahom veľkolaločnatej štruktúry. Laloky sú oddelené vrstvami vláknitého tkaniva. Mikroskopicky sa rakoviny vyznačujú významným polymorfizmom v štruktúre aj cytologických znakoch.

V nadobličke obsahujúcej nádor a v kontralaterálnej nadobličke sa pozorujú výrazné atrofické zmeny. Kôra je tvorená prevažne ľahkými bunkami, kapsula je zhrubnutá, často edematózna. V oblastiach lokalizácie nádoru je kôra takmer úplne atrofovaná, zachované sú iba jednotlivé prvky glomerulárnej zóny.

Patologické zmeny vnútorných orgánov, kostí, kože, svalov atď. sú podobné zmenám pozorovaným pri Itsenko-Cushingovej chorobe.

V zriedkavých prípadoch sú adenómy nadobličiek vylučujúce kortizol kombinované s adenómami hypofýzy produkujúcimi ACTH alebo s fokálnou hyperpláziou buniek hypofýzy produkujúcich ACTH.

Príznaky glukosterómy

V klinickom obraze ochorenia sa poruchy všetkých typov metabolizmu a ďalšie príznaky hyperprodukcie kortizolu môžu prejavovať vo veľmi odlišnej miere, takže pacienti sa od seba výrazne líšia vzhľadom a závažnosťou stavu. Porucha metabolizmu tukov môže byť považovaná za jeden z charakteristických a skorých príznakov glukozasterómu. Zvýšenie hmotnosti zvyčajne prebieha súbežne s jej redistribúciou, objavuje sa „matronizmus“, klimakterický hrb, končatiny sa stávajú relatívne tenkými. Obezita však nie je povinným príznakom ochorenia. Často nedochádza k zvýšeniu telesnej hmotnosti, ale iba k androgénnej redistribúcii tukového tkaniva. Spolu s tým existujú pacienti, u ktorých sa telesná hmotnosť znižuje.

Okrem obezity (alebo redistribúcie tuku) patria medzi skoré príznaky menštruačné poruchy u žien, bolesti hlavy spojené s vysokým krvným tlakom, niekedy smäd a polydipsia. Koža sa stáva suchou, stenčuje sa, získava mramorovaný vzor, bežná je folikulitída, pyodermia a krvácania pri najmenšom poranení. Jedným z najčastejších príznakov sú fialové strie, ktoré sa zvyčajne nachádzajú na bruchu, v podpazuší a menej často na ramenách a bokoch.

Takmer polovica pacientov s glukosterómami má nejaký druh poruchy metabolizmu sacharidov - od diabetickej povahy glykemickej krivky po glukózovej záťaži až po ťažký diabetes mellitus, vyžadujúci inzulín alebo iné hypoglykemické lieky a diétu. Treba poznamenať, že ketoacidóza je zriedkavá, rovnako ako absencia zníženia aktivity inzulínu v sére u týchto pacientov. Porucha metabolizmu sacharidov je spravidla reverzibilná a krátko po odstránení nádoru sa hladiny glukózy v krvi vrátia do normálu.

Zo zmien vo vodno-elektrolytovej rovnováhe má najdôležitejší praktický význam hypokaliémia, ktorá sa vyskytuje približne u 1/4 pacientov s benígnym a 2/3 pacientov s malígnym glukosterómom. Zníženie svalovej hmoty a degeneratívne zmeny spôsobené katabolickým účinkom glukokortikoidov vedú k rozvoju ťažkej slabosti, ktorú hypokaliémia ešte zhoršuje.

Závažnosť osteoporózy koreluje s množstvom hormónov produkovaných nádorom.

Diagnostika glukosterómy

Charakteristický vzhľad a sťažnosti pacientov s totálnym hyperkorticizmom naznačujú toto ochorenie už pri prvom vyšetrení. Ťažkosti spočívajú v diferenciálnej diagnostike medzi Itsenko-Cushingovou chorobou, syndrómom spôsobeným glukosterómom, a ektopickým ACTH syndrómom, ktorý je najčastejšie spôsobený malígnym neendokrinným nádorom. Kvantitatívne stanovenie hormónov v krvi alebo ich metabolitov v moči v tomto smere nemôže pomôcť (analýza na prítomnosť steroidov). Normálne alebo znížené množstvo ACTH v krvi s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje nádor nadobličiek. Farmakologické testy s ACTH, metapyrónom, dexametazónom sú pri diferenciálnej diagnostike veľmi užitočné, pretože odhaľujú autonómiu tvorby hormónov, charakteristickú pre nádorový proces. V tomto zmysle je najinformatívnejšie skenovanie nadobličiek. Asymetria absorpcie liekov naznačuje prítomnosť nádoru a súčasne sa diagnostikuje aj strana lézie. Táto štúdia je nevyhnutná v prípade ektopického glukosterómu, keď je obzvlášť ťažké stanoviť diagnózu.

Porušenie vodno-elektrolytovej rovnováhy u pacientov s glukosterómom sa prejavuje polyúriou, polydipsiou, hypokaliémiou, ktorá je spôsobená nielen zvýšenou produkciou aldosterónu (u niektorých pacientov preukázaná), ale aj vplyvom samotných glukokortikoidov.

V dôsledku porúch metabolizmu vápnika u pacientov s glukosterómom, ako aj pri Itsenko-Cushingovej chorobe, sa vyvíja osteoporóza, ktorá sa prejavuje v chrbtici, lebečných kostiach a plochých kostiach. Podobné zmeny kostry sa pozorovali u pacientov dlhodobo užívajúcich steroidné lieky alebo ACTH, čo dokazuje kauzálny vzťah osteoporózy s nadmernou produkciou glukokortikoidov.