Vybavenie

Najvyššou základnou funkciou ľudského mozgu je vedomie. Je základom pre poznávanie reálneho sveta všetkých javov v ich komplexnej interakcii a vlastnej osobnosti, umožňuje človeku integrovať sa do okolitého sveta. Stav nášho vedomia však nie je vždy jasný. Pod vplyvom mnohých dôvodov môže byť narušené alebo vypnuté, a vtedy sa človek stáva úplne bezmocným. Niekedy sa naruší jeden alebo viac typov orientácie, čo sa často stáva starším ľuďom. Zrazu sa stratia v čase, nedokážu sa orientovať v teréne a napríklad sa vrátia domov, nejako posúdia situáciu, nespoznávajú ostatných, nedokážu sa identifikovať. Niektorí zrazu prestanú vnímať prostredie alebo úplne stratia schopnosť rozumne uvažovať, syntetizovať svoje myšlienky a súvisle ich formulovať. Môžu sa vyskytnúť problémy s pamäťou, často si v nej nič neuloží.

Takéto kvalitatívne zmeny vo vedomí sa môžu týkať jedného z jeho aspektov alebo môžu byť prítomné všetky naraz, v takom prípade je pacientovi diagnostikovaný jeden zo syndrómov zahmlievania (rozpadu) vedomia. Patria sem: delírium, oneiroid, amentívna a súmraková porucha vedomia. Všetky tieto syndrómy majú jeden spoločný a charakteristický znak - produktívny kontakt s pacientom v momente zahmlievania vedomia je nemožný. Spomedzi syndrómov zahmlievania vedomia sa amentívna porucha vyznačuje najhlbším stupňom jej poškodenia.

Amencia (strata mysle) je v psychiatrii forma psychotického stavu, akútna psychóza, ktorá sa vyznačuje hrubou a komplexnou dezorientáciou, stratou vnímania okolitej reality a schopnosti synteticky myslieť, sprevádzanou motorickým a rečovým nepokojom, charakterizovaným nezmyselnosťou a chaosom, fragmentárnymi halucinačnými zážitkami a ťažkou zmätenosťou.

[ 1 ]

Príčiny amensia

Amencia sa vo väčšine prípadov vyskytuje u ľudí, ktorí dlhodobo trpia závažnými ochoreniami, ktoré vedú k degeneratívnym zmenám v orgánoch a tkanivách, ako aj na pozadí rýchlo sa rozvíjajúcich účinkov vonkajších alebo vnútorných toxických látok.

Existuje množstvo rizikových faktorov pre rozvoj tohto typu rozpadu vedomia. Závažné formy amencie s výraznými príznakmi môžu byť spôsobené sepsou rôzneho pôvodu, poraneniami hlavy s poškodením mozgových štruktúr, ich netraumatickými léziami, napríklad onkologickými ochoreniami s metastázami do mozgu. Amencia sa môže vyvinúť na pozadí chronickej intoxikácie alkoholom alebo drogami, tyreotoxikózy, fenylketonúrie, reumatizmu, závažných infekčných ochorení a hlbokých metabolických porúch.

Krátke epizódy amencie možno pozorovať u schizofrenikov a ľudí trpiacich bipolárnou poruchou. Delírium sa môže plynule zmeniť na syndróm amencie. A opačný prechod, najmä v noci, sa považuje za potvrdenie, že amencia bola spôsobená vonkajšími vplyvmi.

Najmiernejšie formy amencie sa vyvíjajú pri elektrolytovej nerovnováhe, napríklad pri črevných infekciách s častým vracaním a hnačkou, pri významnej strate krvi a pri silnej fyzickej preťažení.

Mnohé z vyššie uvedených kauzálnych faktorov môžu spustiť patogenézu amencie. Keďže tento syndróm je akútna psychóza, z hľadiska modernej neurobiológie zohrávajú katecholamíny – dopamín, norepinefrín, adrenalín – v jeho vývoji osobitnú úlohu. Presný mechanizmus ich interakcie pri amencii nebol stanovený. Porušenie ich rovnováhy v synaptickej štrbine však vedie k rozvoju symptómov syndrómu amencie.

Keďže amencia sa vyvíja pri rôznych ochoreniach, presné štatistiky jej prevalencie nie sú známe. Je pomerne častým spoločníkom závažných infekčných ochorení, sekundárnych novotvarov mozgu a intoxikácií nádormi, kraniocerebrálnej traumy. Prítomnosť amencie sa považuje za indikátor obzvlášť závažného priebehu základného ochorenia, často jeho terminálneho štádia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky amensia

Podľa odborníkov je pri všetkej rozmanitosti príznakov a náhlom prejave amentívnej poruchy možné identifikovať prvé príznaky, ktoré predchádzajú jej rozvoju. Pacienti sa začínajú obávať, majú príznaky depresívnej nálady, nespavosti, premáhajú ich neopodstatnené obsedantné myšlienky hypochondrického charakteru, o ktoré sa podelia so svojím lekárom. Za deň alebo dva, niekedy za niekoľko hodín, sa afektívne poruchy stanú veľmi výraznými.

Príznaky sa vo väčšine prípadov vyvíjajú v nasledujúcej postupnosti: úzkostná porucha (depresia), o niečo menej často – mánia → depersonalizácia a/alebo bludy → oneiroid → amencia.

Niekedy sa vyskytla amencia, obchádzajúca medziľahlé štádiá, zo stavu melancholickej depresie alebo mánie so zvyšujúcimi sa príznakmi zahmlenia vedomia.

Amentívneho pacienta možno identifikovať podľa jeho vzhľadu: jeho výrazy tváre sú absolútne v rozpore s okolitými podmienkami a situáciou. Jeho tvár má zamrznutý výraz zmätenosti a úžasu, hraničiaci so strachom. Pacient neustále presúva svoj neprítomný pohľad z jedného objektu na druhý, zdá sa, že nič nevidí, je slepý.

Tvár je bledá, pery suché, popraskané, niekedy s herpetickými alebo hnisavými kôrkami. Reč je absolútne nesúvislá a nie je zaťažená významom, čo odráža nesúvislosť myslenia. Často pozostáva z jednotlivých slov, zvukov, citoslovcí, ktoré pacient opakovane vyslovuje v rôznych hlasitostiach. Niekedy pri amencii nie je rečová nesúvislosť vôbec prítomná. Pacient konštruuje gramaticky správne vety, ktoré však nemajú žiadny význam. Sú chvíle, keď pacient dokáže dokonca odpovedať na otázky, aj keď nie vždy vecne. Pri dlhom priebehu syndrómu nie je závažnosť stavu pacienta vždy rovnaká - niekedy sa zhoršuje, niekedy sa zlepšuje.

Pacient má výraznú autopsychickú a alopsychickú depersonalizáciu - intrapersonálna orientácia, ako aj časová a priestorová orientácia, je úplne stratená. Zdá sa, akoby bol od všetkých oddelený neviditeľnou stenou.

Emocionálny stav sa rýchlo mení na polárny - pacient je buď šťastný, alebo plače, správanie je tiež nestabilné - aktivita rýchlo ustupuje apatii, ktorú okamžite prerušujú piesne alebo monológy. Väčšina z nich je monotónna a jednotvárna.

Emocionálny stav sa odráža v jeho výpovediach, ale verbálny kontakt s pacientom nie je nadviazaný. Pacient sa nemôže na nič sústrediť, neustále prepína pozornosť na rôzne objekty.

Myslenie je fragmentárne a jeho fragmenty nie sú navzájom nijako prepojené.

Motorické nepokoje sú zvyčajne obmedzené na pacientovu posteľ; neustále sa niečoho dotýka, premiestňuje veci, chytá okoloidúcich zdravotníckych pracovníkov za lem plášťa, hádže veci okolo seba. Niekedy sa pacienti vykotúľajú z postele a plazia sa alebo sa gúľajú po podlahe. Pohyby sú chaotické a absurdné. Pacienti môžu byť agresívni voči ostatným aj voči sebe samým – majú sklon k sebapoškodzovaniu.

Nedostatok schopnosti koherentného myslenia sa prejavuje aj v tom, že halucinácie a delírium sú tiež fragmentárne. Plnohodnotná produkcia sa nevyvíja. To sa posudzuje podľa pacientových výpovedí a pohybov.

Prvky zmätenosti sa niekedy kombinujú s prvkami delíria, ktoré sa vyskytuje v noci.

Keďže pacient stráca chuť do jedla a neustále odmieta jedlo a pitie, pri dlhodobom priebehu poruchy dosahuje extrémny stupeň vyčerpania, fyzického aj psychického.

Po zotavení si pacienti nepamätajú nič o poruche (retrográdna amnézia).

Na základe prevládajúcich symptómov sa rozlišuje medzi katatonickou, halucinačnou a bludnou formou amencie.

[ 7 ], [ 8 ]

Komplikácie a následky

Mierne formy amencie môžu prejsť bez stopy a pri závažných ochoreniach jej vývoj naznačuje nepriaznivý priebeh základnej patológie. Niekedy sa amencia vyvíja v terminálnom štádiu a končí fatálne.

Dokonca aj pacienti, ktorí sa zotavili z dlhej choroby, sú v extrémne vyčerpanom stave, strácajú takmer všetky svoje skúsenosti a zručnosti, ktoré mali pred nástupom ochorenia. Pri súčasnej úrovni terapie trvá amencia (bez obdobia následnej asténie) maximálne jeden alebo dva mesiace.

Pamäť a kognitívne schopnosti trpia. U niektorých pacientov sa vôbec neobnovia na predchádzajúcu úroveň. Amencia môže viesť k invalidite.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika amensia

Neexistujú žiadne špecifické štúdie, laboratórne ani inštrumentálne, ktoré by mohli presne potvrdiť diagnózu amentívneho syndrómu. Takéto štúdie môžu byť potrebné len na určenie rozsahu poškodenia tela základným ochorením. Porucha sa diagnostikuje na základe pozorovaní pacienta.

Hlavnými diagnostickými kritériami v tomto prípade sú nekoherentnosť a diskrétnosť reči, motorické zručnosti, iné mentálne funkcie, úplná bezmocnosť, ako aj vzhľad pacienta, zmätený a bezradný výraz v jeho tvári.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Odlišná diagnóza

Prejavy amencie sa dajú zameniť s inými poruchami súvisiacimi so zahmlievaním vedomia. Majú mnoho spoločných znakov a produktívny kontakt s pacientom nie je vo všetkých prípadoch možný. Je potrebné rozlišovať tieto syndrómy, aby sa zvolila potrebná liečebná taktika.

Katatonická amencia sa vyznačuje nestabilitou a rýchlymi zmenami držania tela, epizodickými záchvatmi delíria v noci a fragmentovanou rečou, čo odráža tento znak amencie.

Delírium sa vyznačuje výraznou pohyblivosťou, rozvojom plnohodnotných hojných halucinácií a zodpovedajúcou bludnou interpretáciou neexistujúcich vízií. Napriek tomu si pacient vo všeobecnosti zachováva orientáciu vo svojej vlastnej osobnosti.

Oneiroid (sny, denné sny) – v tomto stave je zachovaná schopnosť formovať si súvislé myšlienky a úsudky zodpovedajúce vývoju oneiroidného scenára.

Porucha vedomia za súmraku sa vyznačuje náhlym a krátkodobým odlúčením od okolitej reality, ako aj zachovaním zaužívaných činností vykonávaných automaticky a paroxysmálne. Takéto záchvaty môžu byť ekvivalentné epileptickým záchvatom a často sa vyvíjajú u ľudí trpiacich epilepsiou alebo hystériou.

Dôležitým diagnostickým kritériom je aj predĺžený priebeh amencie v porovnaní so všetkými ostatnými variantmi zahmleného vedomia. Epizódy delíria, oneiroidu a katatónie spravidla nepresahujú niekoľko dní, súmraková porucha vedomia – hodiny. Aménia trvá týždne.

Amencia a demencia – oba tieto pojmy znamenajú absenciu mysle, šialenstvo. Demencia sa však prejavuje postupne, človek zažíva neustály pokles kognitívnych schopností, stratu existujúcich zručností a nahromadených vedomostí. Takéto narušenie duševnej činnosti sa vyskytuje najčastejšie v starobe (senilná demencia), menej často – u mladších ľudí, u ľudí, ktorí dlhodobo a pravidelne zneužívajú alkohol alebo drogy.

Astenická zmätenosť je v podstate veľmi slabo vyjadrená amencia, jej mierna forma, ktorá sa vyznačuje účinkom zmätenosti a absenciou koherentného myslenia, silnou únavou. Epizódy sú krátkodobé a nie hlboké, častejšie sa zisťujú v detstve. U dospelých sa môže pozorovať v prípadoch otravy a straty krvi, iných príčin nerovnováhy vody a elektrolytov.

Liečba amensia

Vývoj amencie sa považuje za nepriaznivý prognostický znak a vyžaduje si urgentné opatrenia a stály lekársky dohľad. Hospitalizácia pacienta je žiaduca. Ambulantná liečba je možná iba v prípade mierneho priebehu syndrómu (astenická zmätenosť).

Vzhľadom na to, že pacient je často vo vyčerpanom stave ešte pred nástupom amencie a počas obdobia poruchy začína odmietať jedlo a vodu, musí byť kŕmený násilím.

Liečba je zameraná predovšetkým na stabilizáciu stavu základného somatického ochorenia, ako aj na zmiernenie syndrómu amencie pomocou psychotropných liekov.

Lieky určené na stabilizáciu duševného stavu sa vyberajú s prihliadnutím na somatickú chorobu pacienta a prevládajúce symptómy syndrómu.

Aminazín sa najčastejšie používa na zmiernenie príznakov amencie. Prvé antipsychotikum je stále relevantné kvôli svojmu výraznému sedatívnemu účinku závislému od dávky. Na pozadí sedácie sú potláčané podmienené reflexy: predovšetkým motorické reflexy - útočné a obranné, mimovoľná motorická aktivita je vo všeobecnosti znížená relaxačným účinkom na kostrové svaly. Pacient prestáva aktívne reagovať na halucinogénne podnety, imaginárne nebezpečenstvo. Liek výrazne znižuje produktívne príznaky - delírium, halucinácie, zmierňuje úzkosť a napätie a časom tieto prejavy úplne eliminuje.

Dôležitou vlastnosťou aminazínu je jeho schopnosť blokovať dopaminergné a adrenergné receptory mozgu. Liek znižuje uvoľňovanie adrenalínu, znižuje a niekedy pomerne rýchlo úplne zastavuje mnohé účinky spôsobené jeho nadbytkom, s výnimkou hyperglykemických.

Okrem toho má aminazín antiemetické, antipyretické, mierne protizápalové, angioprotektívne a antihistaminické účinky.

Liek je indikovaný pacientom s halucináciami, delíriom, katatóniou, mániou, zvýšeným motorickým nepokojom spojeným s úzkosťou a strachom, zvýšeným svalovým tonusom. Je účinný pri silnej bolesti v kombinácii s liekmi proti bolesti. Pri pretrvávajúcej nespavosti sa používa súčasne s trankvilizérmi a liekmi na spanie. Je indikovaný pacientom s novotvarmi počas chemoterapie a rádioterapie. Môže sa použiť pri dermatózach sprevádzaných neznesiteľným svrbením.

Zároveň môže aminazín ako vedľajší účinok spôsobiť urtikáriu a edém alergického pôvodu, ako aj senzibilizáciu na ultrafialové lúče. Tento liek pomerne často spôsobuje neuroleptický syndróm alebo depresívnu poruchu, takéto účinky sa zastavujú znížením dávky lieku a jeho užívaním v kombinácii s anticholinergikami. Môže sa napríklad predpísať trihexyfenidyl hydrochlorid, ktorý je schopný zabrániť alebo zastaviť extrapyramídové poruchy, ktoré sa vyskytujú pri užívaní antipsychotík.

Počas liečby Aminazinom je potrebné sledovať krvný obraz, pečeňové a obličkové indexy. Tento liek sa nepoužíva pri akútnych poraneniach mozgu, dysfunkcii pečene a obličiek, patológiách hematopoézy, dekompenzovaných organických srdcových patológiách a hypotyreóze, malígnych procesoch postihujúcich mozog a miechu a tiež sa nepredpisuje pacientom v kóme.

Aminazín sa predpisuje ako intramuskulárne injekcie trikrát denne, počiatočná dávka je 100 – 150 mg. Zriedi sa v 2 – 5 ml fyziologického roztoku alebo roztoku novokaínu (0,25 – 0,5 %). Riedenie je potrebné na prevenciu vzniku bolestivých infiltrátov. Injekciu sa odporúča podať do hlbokej svalovej vrstvy.

Na zmiernenie akútnych príznakov sa liek môže podať intravenózne: 25 alebo 50 mg aminazínu sa rozpustí v 10 – 20 ml roztoku dextrózy (5 %). Podáva sa počas piatich minút. Ide o približné dávky, pretože dávkovanie sa individualizuje na základe veku a základného ochorenia pacienta. Niekedy môže byť aminazín kontraindikovaný.

Potom sa predpisujú intravenózne injekcie 30% roztoku tiosíranu sodného, ktorý sa niekedy používa v kombinácii s aminazínom. Liek má výrazný antitoxický účinok proti vnútorným a vonkajším toxínom a navyše má schopnosť zmierniť príznaky zápalu a senzibilizačných reakcií.

Predpísané 20 ml v kombinácii s aminazínom, bez neho - 30 ml súčasne s 5 ml síranu horečnatého (25%), ktorý má upokojujúci a hypnotický účinok, navyše zmierňuje kŕče a mierne znižuje krvný tlak. Pri absencii aminazínu spolu s podaním síranu horečnatého a sodného sa ako analgetikum predpisuje Omnopon (2%), 1 ml subkutánne.

Niekedy sa takýmto pacientom predpisuje intravenózne alebo intramuskulárne Diazepam - silné benzodiazepínové anxiolytikum, ktoré má schopnosť zastaviť kŕče, uvoľniť svaly a poskytnúť hypnotický účinok. Účinok tohto lieku je založený na jeho schopnosti zosilniť centrálnu inhibičnú funkciu, ktorú zabezpečuje kyselina γ-aminomaslová, vďaka čomu sa znižuje nepokoj, nervové napätie, úzkosť a strach, obsedantné myšlienky hypochondrického obsahu, depresívny alebo hysterický stav. Delírium a halucinácie sa týmto liekom neodstraňujú. Preto sa pacientom s takýmito hlavnými príznakmi nepredpisuje.

Okrem toho má Diazepam relaxačný účinok na svaly (zmierňuje kŕče), zvyšuje prah bolesti, má antihistaminikový účinok a znižuje krvný tlak. Účinky lieku závisia od užitej dávky: nízka dávka (do 15 mg denne) stimuluje centrálny nervový systém, vysoká dávka upokojuje. Diazepam je nekompatibilný s alkoholom a inými benzodiazepínmi. Pri užívaní tohto lieku neznižujte vysokú teplotu paracetamolom, pretože v takejto kombinácii sa eliminácia Diazepamu spomaľuje a existuje vysoká pravdepodobnosť predávkovania. Pri súčasnom užívaní s liekmi proti bolesti a spazmolytikami sa tieto účinky zosilňujú, čo môže viesť k zástave dýchania. Dlhodobé užívanie lieku vyžaduje postupné vysadenie, náhle ukončenie užívania môže spôsobiť depersonalizáciu. Možné sú paradoxné vedľajšie účinky. Priemerná jednorazová dávka je 20 – 30 mg.

Pacientom s ťažkou úzkosťou a bez halucinátorovo-bludnej zložky môže byť predpísaná liečba ďalším benzodiazepínom - fenazepamom, ktorý účinne odstraňuje úzkosť a duševnú bolesť. Pri užívaní tohto lieku príznaky zvyčajne miznú v nasledujúcom poradí - mizne vnútorný duševný stres a úzkosť, potom miznú príznaky somatopsychickej depersonalizácie a neskôr - autoptické znaky. Fenazepam, rovnako ako iné lieky vo svojej skupine, pôsobí na benzodiazepínové receptory, znižuje pravdepodobnosť kŕčov, zabezpečuje rýchle zaspávanie a dobrý nočný odpočinok. Zvyšuje účinok iných sedatív a antikonvulzív. Krátkodobé užívanie lieku prakticky nevedie k abstinenčnému syndrómu po vysadení lieku. Predpisuje sa v dávke 5-8 mg perorálne denne.

Pacientom s organickými léziami centrálneho nervového systému sa predpisujú nootropiká, ktoré veľmi účinne odstraňujú zahmlenie vedomia. Najúčinnejšie sú kvapkové infúzie Piracetamu. Liek pôsobí priamo na mozog, zlepšuje neuronálny metabolizmus normalizáciou synaptickej vodivosti, vyrovnávaním excitačných a inhibičných procesov, normalizuje reologické vlastnosti krvi (poskytuje antiagregačné a erytropoetické účinky), čím zlepšuje jej cirkuláciu v mozgových cievach. Vďaka týmto vlastnostiam sa pri užívaní lieku obnovuje schopnosť intelektuálnej činnosti. Pacient si začína pamätať, učiť sa, študovať a získavať stratené zručnosti. Piracetam nerozširuje lúmen ciev, ale chráni ich pred účinkami intoxikácie a nedostatku kyslíka. Pacienti s poruchou funkcie obličiek vyžadujú úpravu dávky. Medzi vedľajšie účinky môže patriť zvýšená nervozita, hyperkinéza, depresívna nálada, ospalosť, asténia a iné paradoxné účinky, ako aj rôzne alergické reakcie a priberanie na váhe, čo je v našom prípade dokonca dobré. Liek sa predpisuje v dávke 6-8 g denne a u ťažko chorých pacientov sa dávka môže zvýšiť 2-2,5-krát.

Prevencia

Amencia sa vyvíja zriedkavo a je sprievodcom závažných ochorení. Nie sú stanovené žiadne špeciálne preventívne opatrenia na prevenciu vzniku tohto syndrómu zahmlievania vedomia, avšak udržiavanie zdravého životného štýlu, včasná detekcia a liečba ochorení môžu zvýšiť pravdepodobnosť, že sa bude možné vyhnúť stavom ťažkej intoxikácie, ktoré spôsobujú zahmlievanie vedomia.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Predpoveď

Amencia je nepriaznivým znakom vývoja základného ochorenia, avšak s modernými metódami liečby je vo väčšine prípadov možné pacienta z tohto stavu dostať.

Prognóza závisí výlučne od ochorenia, proti ktorému syndróm vznikol.

[ 25 ], [ 26 ]