Nestabilná angína pektoris

Nestabilná angína sa považuje za mimoriadne nebezpečné štádium exacerbácie ischemickej choroby srdca, ktoré hrozí rozvojom infarktu myokardu alebo náhlej smrti. Z hľadiska klinických prejavov a prognostickej hodnoty zaujíma nestabilná angína medziľahlé miesto medzi stabilnou angínou a akútnym infarktom myokardu, ale na rozdiel od infarktu je pri nestabilnej angíne stupeň a trvanie ischémie nedostatočné na rozvoj nekrózy myokardu.

Čo spôsobuje nestabilnú angínu pectoris?

Stáva sa, že infarkt myokardu sa vyvinie náhle, bez akýchkoľvek prekurzorov. Častejšie sa však u pacientov, niekoľko dní alebo dokonca týždňov predtým, vyskytnú príznaky, ktoré možno považovať za príznaky nástupu alebo zhoršenia koronárnej insuficiencie. Môže ísť o zmenu charakteru existujúcej angíny, to znamená, že záchvaty sa môžu stať častejšími, zintenzívniť, zmeniť alebo rozšíriť oblasť ožiarenia a vyskytnúť sa s menším stresom. Môžu sa pridať nočné záchvaty alebo epizódy arytmie.

Vývoj nestabilnej angíny pectoris je zvyčajne spojený s prasknutím aterosklerotického plátu a následnou tvorbou intrakoronárneho trombu. V niektorých prípadoch je príčinou zvýšenie tonusu koronárnych artérií alebo ich spazmus.

Niekedy je predinfarktové obdobie charakterizované príznakmi, ktoré sú relatívne nešpecifické pre koronárnu insuficienciu, ako je zvýšená únava alebo celková slabosť. Interpretácia takýchto príznakov je viac než náročná, pokiaľ nie sú sprevádzané elektrokardiografickými zmenami pri ischémii myokardu.

Ako sa prejavuje nestabilná angína?

Nestabilná angína pectoris zahŕňa:

• novovzniknutá angína pectoris (do 28-30 dní od prvého záchvatu bolesti);
• progresívna angína pectoris (podmienečne - počas prvých 4 týždňov). Záchvaty bolesti sa vyskytujú častejšie, stávajú sa závažnejšími, tolerancia na stres sa znižuje, záchvaty angíny pectoris sa vyskytujú v pokoji, účinnosť predtým používaných antianginóznych liekov sa znižuje, denná potreba nitroglycerínu sa zvyšuje;
• skorá postinfarktová angína (do 2 týždňov od vzniku infarktu myokardu);
• spontánna angína pectoris (výskyt silných záchvatov bolesti v pokoji, často trvajúcich viac ako 15-20 minút a sprevádzaných potením, pocitom dýchavičnosti, poruchami rytmu a vedenia vzruchov a poklesom krvného tlaku).

Novovzniknutá angína pectoris nevyžaduje ďalšiu definíciu. Progresívna angína pectoris je náhle zhoršenie klinického priebehu angíny pectoris: výskyt záchvatov angíny pectoris s menšou záťažou, predĺženie ich trvania, výskyt angíny pectoris v pokoji, výskyt zmien na EKG, ktoré pretrvávajú aj po ukončení angíny pectoris. Pri progresívnej angíne pectoris záchvaty často trvajú viac ako 20 minút, vyskytujú sa v noci, objavujú sa ďalšie príznaky: strach, potenie, nevoľnosť, palpitácie).

Samostatným variantom je angina pectoris, ktorá sa objavuje v skorom období po infarkte myokardu (do 2 týždňov až 1 mesiaca od začiatku infarktu myokardu) alebo po bypasse koronárnej artérie.

V usmerneniach pre diagnostiku a liečbu nestabilnej angíny pectoris vypracovaných v USA (1994) sa navrhuje rozlišovať medzi nasledujúcimi klinickými variantmi nestabilnej angíny pectoris:

1. pokojová angína (záchvaty zvyčajne trvajú dlhšie ako 20 minút;
2. Novovzniknutá angína pectoris (aspoň funkčná trieda III);
3. Progresívna angína pectoris - zvýšenie závažnosti angíny z triedy 1 na FC III alebo IV.

Klasifikácia nestabilnej angíny pectoris, ktorú navrhol J. Braunwald (1989), je všeobecne známa:

Úroveň rizika	Možnosť
I - ťažká angína pectoris (novovzniknutá alebo progresívna)	A - sekundárne
II - subakútna angína pectoris v pokoji (remisia v priebehu posledných 48 hodín)	B - primárny
III - Akútna angína pectoris v pokoji (záchvaty v priebehu posledných 48 hodín)	C - po infarkte myokardu

Sekundárna nestabilná angína zahŕňa prípady, keď príčinou nestability sú extrakardiálne faktory (anémia, infekcia, stres, tachykardia atď.)

Pri nestabilnej angíne pectoris prudko stúpa riziko infarktu myokardu. Maximálna pravdepodobnosť infarktu myokardu je v prvých 48 hodinách nestabilnej angíny pectoris (trieda III - akútna nestabilná angína pectoris v pokoji).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ako sa rozpoznala nestabilná angína?

Pri nestabilnej angíne pectoris sa zvyčajne na elektrokardiograme nepretrvávajúce elevácie ST segmentu a do krvného obehu sa neuvoľňujú biomarkery nekrózy myokardu (srdcovo-špecifické enzýmy). V niektorých prípadoch sa pri nestabilnej angíne pectoris neprejavujú žiadne zmeny naznačujúce ischémiu a poškodenie myokardu. Nepriaznivé prognostické znaky pri nestabilnej angíne pectoris:

• Depresia ST segmentu;
• prechodná elevácia ST segmentu;
• Inverzia vlny T (zmena polarity).

Echokardiografické vyšetrenie pacientov s nestabilnou angínou môže odhaliť zhoršenú mobilitu ischemických oblastí myokardu. Stupeň týchto zmien priamo závisí od závažnosti klinických prejavov ochorenia.

Je veľmi dôležité zaznamenávať EKG počas záchvatov a v interiktálnom období. Hoci absencia zmien na EKG nám neumožňuje vylúčiť prítomnosť ischémie, riziko infarktu myokardu u takýchto pacientov je zvyčajne relatívne nízke. Na druhej strane, zaznamenanie akýchkoľvek zmien na EKG a pretrvávanie zmien EKG po ukončení záchvatov naznačuje vysoké riziko infarktu myokardu a komplikácií. Najčastejšie majú pacienti s nestabilnou angínou pectoris depresiu ST segmentu alebo negatívne vlny T. U niektorých pacientov sa nestabilná angína pectoris prejavuje vo forme záchvatov spontánnej angíny pectoris s eleváciou ST segmentu. Treba poznamenať, že novovzniknutá angína pectoris môže mať stabilný (alebo „podmienečne stabilný“) klinický priebeh, napríklad novovzniknutá angína pectoris s námahou FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]