adenotómia

Odstránenie hypertrofovaného lymfoidného tkaniva nosohltana - adenotómia alebo adenoidektómia - patrí medzi bežné operácie v ORL chirurgii a je jedným z najčastejších chirurgických zákrokov vykonávaných u detí.

Anatómia

Adenoid je nadmerný rast lymfoidného tkaniva, ktoré vystiela zadnú stenu nosohltana a tvorí hornú časť Waldeyerovho lymfatického kruhu. [ 1 ] Identifikovaný od 6. týždňa tehotenstva, prekrvenie zabezpečujú vetvy tvárových a maxilárnych artérií, ako aj kmeň štítnej žľazy a krk. Adenoidy sa v ranom detstve rýchlo zväčšujú a maximálnu veľkosť dosahujú do siedmich rokov, potom ustupujú. [ 2 ] Relatívny nesúlad medzi zväčšenou adenoidnou vankúšikom a malým nosohltanom u detí môže viesť k obštrukcii choan, čo má za následok chronické dýchanie ústami, poruchy dýchania počas spánku a obštrukčnú spánkovú apnoe. Neliečené chronické dýchanie ústami pravdepodobne ovplyvňuje rast strednej časti tváre a oklúziu zubov, čo vedie k adenoidnej tvári. To sa prejavuje chronicky otvorenými ústami, vyčnievajúcimi zubami, vysokým klenutým podnebím, zdvihnutou hornou perou a stratou nasolabiálneho záhybu. [ 3 ] Predpokladá sa, že obštrukcia otvoru Eustachovej trubice v kombinácii so zvýšenou bakteriálnou záťažou v adenoidoch vedie k tvorbe biofilmu, ktorý sa podieľa na patogenéze zápalu stredného ucha s výpotkom. [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie postupu

Nosohltanová (nazofaryngeálna) hypertrofia adenoidov - adenoidy - je typická u malých detí (s prevalenciou až 3 % bežnej populácie), keď adenoidné vegetácie zohrávajú dôležitú úlohu v boji proti infekciám. Ale ako deti rastú, lymfatické tkanivo nosohltanu stráca na význame: telo si vytvára iné imunitné obranné mechanizmy.

Prerastanie tkaniva alebo hypertrofia hltanových (adenoidných) mandlí má však pre deti negatívne následky: od chronického zápalu paranazálnych dutín a upchatého nosa až po stratu sluchu a deformáciu maxilofaciálnych kostí - s tvorbou maloklúzie. Okrem toho hypertrofia tejto žľazy nie je vždy vhodná na konzervatívnu liečbu.

Medzi indikácie pre operáciu odstránenia adenoidov patria:

• Adenoidy 2. stupňa u detí;
• Adenoidy 3. stupňa u dieťaťa;
• Opakujúca sa adenoiditída u detí.

Adenotomia u detí s adenoidmi 1. stupňa je indikovaná v prípadoch, keď liečba liekmi a fyzioterapia neúčinkujú - pri častých respiračných ochoreniach s progresívnou obštrukciou nosových dýchacích ciest, zápalom stredného ucha a/alebo paranazálnych dutín (čo naznačuje, že adenoidy sa stali rezervoárom patogénnych baktérií spôsobujúcich infekcie ucha).

V dôsledku involúcie sú adenoidné vegetácie po 30. roku života zvyčajne nezistiteľné, ale odstránenie adenoidov u dospelých sa môže vykonať v prípade pretrvávajúceho (nesúvisiaceho s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami) upchatého nosa, chronickej sinusitídy alebo zápalu stredného ucha a na odstránenie chrápania a nočného apnoe spôsobeného zúžením horných dýchacích ciest v dôsledku hypertrofie adenoidov. [ 6 ]

Menej častými indikáciami pre adenoidektómiu je komplexná liečba rinosinusitídy, hyposmie alebo anosmie a podozrenie na malignitu.

Príprava

Pred plánovanou operáciou sa vykoná štandardná predná rinoskopia, röntgen nosohltana, nosovej dutiny a paranazálnych dutín. Ak sa plánuje operácia v celkovej anestézii, je potrebné EKG.

Zoznam testov na adenotomiu zahŕňa: všeobecné a biochemické krvné testy; koagulogram; krvné testy na RW, hepatitídu a HIV; výter z nosohltanu.

Keďže pri adenotomii je potrebná anestézia, na základe všetkých údajov a veku pacienta anestéziológ rozhodne o spôsobe anestézie (lokálna aplikačná anestézia, maska alebo intubačná celková anestézia). Viac podrobností v materiáli - odstránenie adenoidov u detí: ktorá anestézia je lepšia?

Príjem potravy pred odstránením adenoidov sa zastaví 10-12 hodín pred zákrokom.

Technika adenotómie

Existuje široká škála techník adenoidektómie vrátane laserovej ablácie, koblácie, endoskopickej excízie a mechanickej (mikrodebriderovej) excízie. Konečné rozhodnutie zostáva na operujúcom chirurgovi, pretože podobné úspešné výsledky boli dobre zdokumentované so všetkými týmito technikami. [ 7 ]

ORL chirurg vyberá pre každý konkrétny prípad najlepšiu metódu (typ) tohto chirurgického zákroku. Rôzne metódy majú rôzne techniky vykonávania a dĺžka trvania adenotómie závisí od spôsobu ich odstránenia.

Pri klasickej adenotomii sa teda vykonáva lokálna anestézia a používajú sa tradičné nástroje na adenotomiu (rotačný dilatátor, adenotóm Beckmanovej slučky, nosové a nazofaryngeálne kliešte, adenoidná kyreta).

Resekcia adenoidov pod vizuálnou kontrolou endoskopu - endoskopická adenotómia (s transnazálnym alebo transfaryngeálnym zavedením endoskopu) - sa vykonáva v celkovej anestézii. Zákrok sa môže vykonať prstencovým nožom, elektrochirurgickým koagulátorom (elektrónovým nožom) alebo špeciálnym nástrojom, ako je rinoskopický shaver alebo mikrodebrider. Rezacia tryska rinoskopického shavera (hrot umiestnený v dutej trubici) počas rotácie rozdrví hypertrofické tkanivá, ktoré sa odsajú z nosohltana cez vnútorný vývod hrotu. A to je shaverová adenotómia.

Adenoidy sa odstraňujú pomocou vysokofrekvenčných vĺn (3,5-4,0 MHz) pomocou rádiovlnného skalpela (adenotómovej elektródy) chirurgického zariadenia Surgitron (Surgitron). Ide o metódu rádiofrekvenčnej koagulácie - rádiofrekvenčnej adenotómie.

V celkovej anestézii endoskopickým prístupom sa vykonáva aj studená plazmová koblácia adenoidov - studená plazmová adenotómia alebo koblačná adenotómia pomocou rádiofrekvenčného plazmového generátora. Elektrický prúd, ktorý generuje v rádiofrekvenčnom rozsahu, prechádzajúci fyziologickým roztokom, vytvára okolo koblačných elektród plazmové pole (s teplotou nie vyššou ako +45-60˚C). V tomto prípade dochádza k deštrukcii hypertrofického tkaniva v dôsledku prerušenia molekulárnych väzieb vodíkovými katiónmi (H+) a hydroxidovými aniónmi (OH-). Medzi výhody tejto metódy patrí bezkrvnosť a bezbolestnosť, zatiaľ čo medzi hlavné nevýhody patrí zjazvenie.

Ako sa vykonáva adenotomia laserom (laserovou koaguláciou alebo valorizáciou hypertrofického lymfoidného tkaniva), prečítajte si v publikácii - chirurgické odstránenie adenoidov laserom

Kontraindikácie postupu

Hoci neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre adenoidektómiu, je potrebné starostlivo zvážiť podnebnú insuficienciu. Jedinci so známou rázštepom podnebia alebo skrytou submukóznou rázštepom podnebia majú po adenoidektómii výrazne zvýšené riziko vzniku podnebno-hltanovej insuficiencie, ktorá môže viesť k pretrvávajúcej hypernazálnej reči a nazálnej regurgitácii. U takýchto jedincov bola navrhnutá čiastočná adenoidektómia obmedzená na dolnú tretinu choán. [ 8 ] Medzi ďalšie relatívne kontraindikácie adenoidektómie patrí významná hemoragická diatéza a aktívna infekcia. [ 9 ]

Kontraindikácie pre tento chirurgický zákrok sú:

• Vek dieťaťa mladšieho ako dva roky (pri absencii naliehavých indikácií pre obštrukciu nosových dýchacích ciest);
• Akútne infekčné ochorenia (vrátane horúčky a kašľa) a exacerbácia akýchkoľvek chronických ochorení;
• Vrodené anomálie tvárových kostí, ako aj prítomnosť rozštepu podnebia;
• Hemoragické ochorenia s nedostatočnou zrážanlivosťou krvi;
• Závažné srdcové patológie;
• Prítomnosť rakoviny.

Dôsledky po postupe

Po adenotómii/adenoidektómii sa vždy vyskytuje bolesť hrdla (najmä pri prehĺtaní) a bolesť v oblasti nosohltana rôznej intenzity. Mnoho ľudí má po adenotómii bolesti hlavy a dieťa môže pociťovať otalgiu (bolesť v ušiach), ktorá sa v noci zhoršuje; ide o prenesené bolesti, ktoré zvyčajne spontánne ustúpia. Bolesť sama odznie a zvyčajne postačuje krátka liečba jednoduchými analgetikami, ako je paracetamol a nesteroidné protizápalové lieky.

Okrem toho môžu nastať následky, ako napríklad:

• Výtok z nosa (číry, žltý alebo zelený) - nádcha po adenotómii (niekoľko dní). Tento výtok môže stekať do zadnej časti hrdla a spôsobiť kašeľ;
• Zmena hlasu v priebehu dvoch až šiestich týždňov - v dôsledku vymiznutia už existujúcej hyponazálnej reči;
• Zápach z úst po adenotómii kvôli chraste;
• Nosová kongescia, dýchanie nosom sa stáva ťažkým a dieťa po adenotómii chrápe.

Podľa otorinolaryngológov môže nádcha, upchatý nos, zápach z úst a chrápanie po adenotómii trvať približne dva týždne. V zásade je to normálne a tieto účinky sú dočasné a počas procesu hojenia prejdú.

Exsudatívny zápal stredného ucha po adenotómii so subfebrilnou teplotou môže byť dôsledkom exacerbácie chronického zápalu stredného ucha v prítomnosti výpotku alebo v prípade sekundárnej infekcie. A keď sa vyvinie zápal, po adenotómii sa zaznamená vyššia teplota.

Pozri tiež - následky po odstránení adenoidov u detí

Tak ako pri akomkoľvek type chirurgického zákroku, aj po odstránení adenoidov sú možné komplikácie:

• Krvácanie po adenotómii, ako aj krvácanie, ku ktorému dochádza počas zákroku, ktoré môže vyžadovať postnazálnu tamponádu a dokonca aj vaskulárnu embolizáciu diatermiou alebo elektrokoaguláciou za priamej alebo endoskopickej vizualizácie; Pooperačné krvácanie je zriedkavé a s rozsiahlym používaním diatermie a techník priamej vizualizácie sa jeho výskyt znížil na 0,07 %. [ 10 ]
• Vracanie krvi a dehydratácia;
• Opuch mäkkých tkanív nosohltanu (vrátane alergických);
• Pooperačná zjazvená stenóza hltana;
• Atlantoaxiálna subluxácia (krčných stavcov C1-C2);
• Poškodenie eustachovej (ušnej) trubice.

Atlantoaxiálna subluxácia (Grisellov syndróm) je zriedkavá, ale závažná komplikácia po adenoidektómii. Preexistujúca slabosť predného miechového väzu (spojená s Downovým syndrómom) a nadmerné používanie diatermie sú uznávanými rizikovými faktormi. Liečba zahŕňa analgéziu, imobilizáciu a neurochirurgický zákrok v refraktérnych prípadoch. [ 11 ]

Dlhodobá patofaryngeálna insuficiencia je zriedkavá, vyskytuje sa v 1 z 1 500 až 1 z 10 000 prípadov. Vedie k hypernazálnej reči a nazálnej regurgitácii. Medzi rizikové faktory patrí známy rázštep podnebia alebo skrytý submukózny rázštep podnebia. V týchto prípadoch by sa mala zvážiť čiastočná adenoidektómia so zachovaním tkaniva na podnebno-faryngeálnom spojení, aby sa minimalizovalo riziko. V zriedkavých prípadoch je na zlepšenie závažných porúch reči a prehĺtania potrebná rekonštrukčná chirurgia. [ 12 ]

V niektorých prípadoch sa pozoruje opätovný rast adenoidov s potrebou revíznej adenoidektómie. [ 13 ] Možná je aj hypertrofia iných lymfoidných tkanív Waldeyerovho kruhu (ktorého súčasťou je nosohltanová mandľa).

Starajte sa o postup

Úspech a rýchlosť rehabilitácie po adenotómii závisí vo veľkej miere od správnej starostlivosti.

Väčšina rodičov operovaných detí sa zaujíma o to, či je potrebné po adenotómii užívať antibiotiká? V jednotlivých prípadoch - pri vysokej horúčke a hustejšom výtoku z nosa - môže lekár predpísať antibakteriálne lieky. Protargolové kvapky po adenotómii sa používajú lokálne; obsahujú proteinát striebra, ktorý má antiseptické, antibakteriálne, protizápalové a adstringentné účinky.

Nie všetky lokálne prípravky vo forme kvapiek alebo sprejov s antimikrobiálnym účinkom sú však vhodné. Najmä nosový sprej Polydex po adenotómii (obsahujúci kortikosteroid Dexametazón, vazokonstriktor Fenylefrín a antibiotiká Neomycín a Polymyxín B) sa môže používať iba u detí starších ako 15 rokov na prevenciu zápalu a zníženie upchatého nosa.

Taktiež môže zmierniť upchatý nos protizápalový nosový sprej Mometasone alebo Nazonex po adenotómii a je povolený pre deti staršie ako tri roky. Tento liek sa však vzťahuje na kortikosteroidy a tie môžu spomaliť hojenie po ORL operáciách.

Hlavné odporúčania po adenotómii sú prevencia krvácania z nosa používaním kvapiek proti opuchom a poteniu po adenotómii počas troch až piatich dní: naftizín alebo sanorín, ako aj kvapky a spreje na upchatý nos s oxymetazolínom, napríklad nazivín, Nazol alebo Rinazolin.

Na otázku, či môžete chodiť po adenotómii, lekári neodporúčajú chodiť s dieťaťom na prechádzky počas prvých 7-8 dní po operácii. Dieťa potrebuje odpočívať doma (mama alebo otec má po adenotómii u dieťaťa 10-12 dní dovolenku z dôvodu choroby) a počas týždňa by sa mala vylúčiť fyzická aktivita, kúpanie v horúcej vode a pobyt na slnku.

Okrem toho je potrebné sledovať telesnú teplotu a poskytnúť dieťaťu šetrnú diétu, to znamená, že je potrebná diéta po adenotomii, viac informácií - čo jesť po odstránení adenoidov u detí?

Rodičia sa často pýtajú lekárov: „Bude dieťa po adenotomii choré na akútne respiračné vírusy?“ Treba vziať do úvahy, že odstránenie adenoidov nie je spojené so znížením pravdepodobnosti infekcie respiračnými vírusmi, ale rieši dôležitejšie problémy spojené s patologickou hypertrofiou adenoidných vegetácií.

Užitočné informácie v článku - adenoidy u dieťaťa: liečiť alebo odstraňovať?