Trauma pri pôrode

Pôrod, najmä komplikovaný, môže pre dieťa skončiť nepriaznivo – môže dôjsť k pôrodnej traume.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pôrodná trauma hlavy

Deformácia hlavy sa často vyskytuje počas pôrodov per vias naturalis v dôsledku vysokého tlaku, ktorý vytvárajú kontrakcie maternice na ohybnú lebku plodu pri jeho prechode pôrodnými cestami.

Pôrodný opuch (caput succedaneum) je opuch predkladajúcej časti hlavičky. Vzniká, keď je predkladajúca časť vytlačená z krčka maternice. Krvácanie pod aponeurózou sa vyskytuje pri väčšom poškodení a je charakterizované cestovitou konzistenciou, kolísaním po celom povrchu hlavičky vrátane spánkových oblastí.

Cefalhematóm alebo subperiostálne krvácanie sa od krvácania pod aponeurózou odlišuje tým, že je jasne obmedzené na oblasť jednej kosti, v oblasti stehov periost tesne prilieha ku kosti. Cefalhematómy sú zvyčajne jednostranné a nachádzajú sa v oblasti temennej kosti. V malom percente prípadov sa zaznamenávajú lineárne zlomeniny (praskliny) podkladovej kosti. Liečba nie je potrebná, ale dôsledkom môže byť rozvoj anémie alebo hyperbilirubinémie.

Vpadnuté zlomeniny lebky sú zriedkavé. Vo väčšine prípadov sú výsledkom aplikácie klieští a zriedkavo - polohy hlavy na kostnom výbežku vnútromaternicového charakteru. Novorodenci s vpadnutými zlomeninami lebky alebo inými poraneniami hlavy môžu mať tiež intrakraniálne krvácanie (subdurálne krvácanie, subarachnoidálne krvácanie alebo kontúzia či rozdrvenie mozgu). Pri vpadnutej zlomenine lebky je hmatateľná (niekedy vizuálne viditeľná) vpadnutá deformácia, ktorú je potrebné odlíšiť od zdvihnutého periostálneho hrebeňa hmatateľného pri cefalohematómoch. Na potvrdenie diagnózy a vylúčenie komplikácií sa vykonáva CT. Môže byť potrebná neurochirurgia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poranenia hlavových nervov

Najčastejším poranením je tvárový nerv. Hoci sa často spája s pôrodom s použitím klieští, pôrodná trauma je pravdepodobne spôsobená tlakom na nerv v maternici, čo môže byť spôsobené polohou plodu (napr. hlava pritlačená k ramenu, krížový výbežok alebo maternicové myómy).

Poranenie tvárového nervu sa vyskytuje v mieste jeho výstupu zo stylomastoidného otvoru alebo distálne od neho a prejavuje sa asymetriou tváre, najmä keď dieťa plače. Môže byť ťažké určiť, ktorá strana tváre je postihnutá, ale tvárové svaly sú na strane poranenia nervu nehybné. Poškodené môžu byť aj jednotlivé vetvy nervu, najčastejšie mandibulárna. Ďalšou príčinou asymetrie tváre je asymetria mandibuly, ktorá je dôsledkom tlaku na ňu maternicou; v tomto prípade nie je narušená inervácia svalov a obe polovice tváre sa môžu pohybovať. Pri mandibulárnej asymetrii nie sú okluzálne plochy hornej a dolnej čeľuste rovnobežné, čo ich odlišuje od poranenia tvárového nervu. Pri periférnych poraneniach tvárového nervu alebo mandibulárnej asymetrii nie je potrebné podrobnejšie vyšetrenie ani liečba. Zvyčajne ustúpia do veku 2 – 3 mesiacov.

Poranenia brachiálneho plexu

Poranenia brachiálneho plexu sú dôsledkom natiahnutia spôsobeného ťažkosťami pri prerezaní ramien, vytiahnutí plodu v polohe panvovou alebo hyperabdukcii krku v polohe hlavovej. Pôrodná trauma môže byť dôsledkom jednoduchého natiahnutia, krvácania do nervu, pretrhnutia nervu alebo jeho koreňa alebo avulzie koreňov so súvisiacim poškodením krčnej miechy. Môžu sa vyskytnúť aj súvisiace poranenia (napr. zlomeniny kľúčnej kosti alebo ramena alebo subluxácia ramena alebo krčnej chrbtice).

Poranenia horného brachiálneho plexu (C5-C6) postihujú predovšetkým svaly ramena a lakťa, zatiaľ čo poranenia dolného brachiálneho plexu (C7-C8 a T1) postihujú predovšetkým svaly predlaktia a ruky. Prognózu určuje lokalizácia a typ poranenia nervového koreňa.

Erbova obrna je poranenie hornej časti brachiálneho plexu, ktoré spôsobuje addukciu a vnútornú rotáciu ramena s pronáciou predlaktia. Často sa vyskytuje ipsilaterálna bránicová paréza. Liečba zahŕňa ochranu ramena pred nadmerným pohybom imobilizáciou ruky cez hornú časť brucha a prevenciu kontraktúr pasívnymi, stupňovitými cvičeniami pre postihnuté kĺby, ktoré sa vykonávajú jemne denne od prvého týždňa života.

Klumpkeho obrna je poranenie dolnej časti brachiálneho plexu, ktoré má za následok paralýzu ruky a zápästia a často môže byť sprevádzané rozvojom Hornerovho syndrómu na tej istej strane (mióza, ptóza, anhidróza tváre). Jedinou potrebnou liečbou sú pasívne dávkované cvičenia.

Ani Erbova, ani Klumpkeho obrna zvyčajne nespôsobujú významnú stratu zmyslov, ktorá by naznačovala ruptúru alebo natrhnutie nervu. Tieto stavy sa zvyčajne rýchlo zlepšujú, ale niektoré pohybové deficity môžu pretrvávať. Ak významné deficity pretrvávajú dlhšie ako 3 mesiace, vykoná sa magnetická rezonancia (MRI) na určenie rozsahu poškodenia plexu, koreňov a krčnej miechy. Chirurgické vyšetrenie a korekcia sú niekedy účinné.

Ak dôjde k pôrodnej traume celého brachiálneho plexu, postihnutá horná končatina sa nemôže pohybovať, častá je strata citlivosti, pyramídové znaky na tej istej strane naznačujú poranenie miechy; malo by sa vykonať MRI. Následný rast postihnutej končatiny môže byť narušený. Prognóza zotavenia je zlá. Liečba takýchto pacientov môže zahŕňať neurochirurgické vyšetrenie. Pasívne stupňovité cvičenia môžu zabrániť kontraktúram.

Iné poranenia periférnych nervov pri pôrode

Poranenia iných nervov (napr. radiálneho, sedacieho, obturátorového) sú u novorodencov menej časté a zvyčajne nie sú spojené s pôrodom. Zvyčajne sú sekundárne k lokálnej traume (napr. injekcii do sedacieho nervu alebo v jeho blízkosti). Liečba zahŕňa pokoj antagonistov paralyzovaných svalov až do ich zotavenia. Neurochirurgické vyšetrenie nervu je zriedkavo indikované. Väčšina poranení periférnych nervov sa úplne zotaví.

Poranenie miechy pri narodení

Poranenie miechy pri pôrode je zriedkavé a zahŕňa rôzne stupne ruptúry miechy, často s krvácaním. Úplná ruptúra miechy je veľmi zriedkavá. K poraneniu zvyčajne dochádza pri pôrode v polohe panvovou po nadmernom pozdĺžnom natiahnutí chrbtice. Môže tiež nasledovať po hyperextenzii krku plodu v maternici („lietajúci plod“). Poranenie zvyčajne postihuje dolnú krčnú oblasť (C5-C7). Ak je poranenie vyššie, je zvyčajne smrteľné, pretože dýchanie je úplne narušené. Niekedy je počas pôrodu počuť cvakavý zvuk.

Spinálny šok nastáva okamžite s ochabnutou paralýzou pod úrovňou lézie. Pod úrovňou lézie sa zvyčajne zachováva určitá citlivosť alebo pohyb. Spastická paralýza sa vyvíja v priebehu dní alebo týždňov. Dýchanie je bránicové, pretože bráničný nerv zostáva neporušený a vychádza nad (C3-C5) typickým miestom poranenia miechy. Pri úplnom poranení miechy dochádza k paralýze medzirebrových svalov a svalov prednej brušnej steny a dochádza k panvovej dysfunkcii. Chýba aj citlivosť a potenie pod úrovňou lézie, čo môže spôsobiť kolísanie telesnej teploty so zmenami teploty okolia.

Magnetická rezonancia krčnej miechy dokáže ukázať poškodenie a vylúčiť stavy vyžadujúce chirurgickú liečbu, ako sú vrodené nádory, hematómy stláčajúce miechu, a vyšetrenie mozgovomiechového moku zvyčajne odhalí krv.

Pri správnej starostlivosti väčšina dojčiat žije mnoho rokov. Bežnými príčinami úmrtí sú časté zápaly pľúc a progresívny pokles funkcie obličiek. Liečba zahŕňa starostlivú ošetrovateľskú starostlivosť na prevenciu preležanín, správnu liečbu infekcií močových ciest a dýchacích ciest a pravidelné skríningy na včasné odhalenie obštrukčnej uropatie.

[ 7 ]

Zlomeniny

Zlomenina kľúčnej kosti, najčastejšia zlomenina počas pôrodu, sa vyskytuje pri ťažkostiach s pôrodom ramien a pri normálnych, netraumatických pôrodoch. Novorodenec je spočiatku nepokojný a nepohybuje rukou na postihnutej strane ani spontánne, ani po vyvolaní Moroovho reflexu. Väčšina zlomenín kľúčnej kosti sú zlomeniny typu greenstick a hoja sa rýchlo a bez komplikácií. Na mieste zlomeniny sa do týždňa vytvorí veľký kostný mozoľ a remodelácia je dokončená do mesiaca. Liečba zahŕňa aplikáciu dlahy pripevnením rukáva vesty postihnutej strany k opačnej strane vesty dieťaťa.

Pri ťažkých pôrodoch môže dôjsť k zlomeninám ramena a stehennej kosti. Vo väčšine prípadov ide o tzv. greenstick zlomeniny diafýzy a zvyčajne sa pozoruje úspešná remodelácia kosti, aj keď dochádza k počiatočnému miernemu posunutiu. Dlhá kosť môže byť zlomenina cez epifýzu, ale prognóza je dobrá.

Pôrodná trauma mäkkých tkanív

Všetky mäkké tkanivá sú náchylné na poranenie počas pôrodu, ak boli predkladacou časťou alebo bodom pôsobenia kontrakcií maternice. Pôrodná trauma je sprevádzaná edémom a ekchymózou, najmä periorbitálnych a tvárových tkanív pri predkladaní tvárou a mieška alebo pyskov ohanbia pri predkladaní panvou. Keď sa v tkanivách vyvinie hematóm, vstrebe sa a premení na bilirubín. Tento dodatočný bilirubín môže spôsobiť neonatálnu hyperbilirubinémiu dostatočnú na to, aby si vyžadovala fototerapiu a niekedy aj transfúziu krvi. Nie je potrebná žiadna iná liečba.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]