Kombinované perorálne kontraceptíva (COC)

Kombinované tabletky (kombinované perorálne kontraceptíva - COC) sú najpoužívanejšou formou hormonálnej antikoncepcie.

Podľa obsahu estrogénovej zložky v tablete vo forme etinylestradiolu (EE) sa tieto lieky delia na vysokodávkové, obsahujúce viac ako 40 mcg EE, a nízkodávkové - 35 mcg alebo menej EE. V monofázických liekoch zostáva obsah estrogénovej a gestagénovej zložky v tablete počas celého menštruačného cyklu nezmenený. V dvojfázových tabletách sa obsah gestagénovej zložky zvyšuje v druhej fáze cyklu. V trojfázových kombinovaných orálnych kontraceptívach sa dávka gestagénu zvyšuje postupne v troch fázach a dávka EE sa zvyšuje v strede cyklu a zostáva nezmenená na začiatku a na konci užívania. Variabilný obsah pohlavných steroidov v dvoj- a trojfázových liekoch počas celého cyklu umožnil znížiť celkovú dávku hormónov.

Kombinované perorálne kontraceptíva sú vysoko účinné reverzibilné antikoncepčné prostriedky. Pearlov index (IP) moderných COC je 0,05-1,0 a závisí hlavne od dodržiavania pravidiel užívania lieku.

Každá tableta kombinovanej perorálnej antikoncepcie (COC) obsahuje estrogén a progestogén. Estrogénová zložka COC je syntetický estrogén - etinylestradiol (EE) a progestogénová zložka sú rôzne syntetické progestogény (synonymum - progestíny).

Progestogénové antikoncepčné tabletky obsahujú iba jeden pohlavný steroid - progestogén, ktorý zabezpečuje antikoncepčný účinok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Výhody kombinovanej perorálnej antikoncepcie

Antikoncepcia

• Vysoká účinnosť pri dennom príjme IP = 0,05 – 1,0
• Rýchly účinok
• Žiadna súvislosť so pohlavným stykom
• Málo vedľajších účinkov
• Metóda sa ľahko používa.
• Pacient môže prestať užívať lieky sám.

Neantikoncepčné

• Znižuje menštruačné krvácanie
• Znižuje menštruačné bolesti
• Môže znížiť závažnosť anémie
• Môže pomôcť nastoliť pravidelný cyklus
• Prevencia vzniku rakoviny vaječníkov a endometria
• Znižuje riziko vzniku benígnych nádorov prsníka a ovariálnych cýst
• Chráňte pred mimomaternicovým tehotenstvom
• Poskytuje určitú ochranu pred zápalovými ochoreniami panvy
• Poskytuje prevenciu osteoporózy

V súčasnosti sú kombinované orálne kontraceptíva (COC) veľmi populárne na celom svete vďaka nižšie uvedeným výhodám.

• Vysoká spoľahlivosť antikoncepcie.
• Dobrá tolerancia.
• Dostupnosť a jednoduchosť použitia.
• Žiadna súvislosť so pohlavným stykom.
• Dostatočná kontrola menštruačného cyklu.
• Reverzibilita (úplné obnovenie plodnosti v priebehu 1 – 12 mesiacov po ukončení liečby).
• Bezpečné pre väčšinu fyzicky zdravých žien.
• Terapeutické účinky:
  • regulácia menštruačného cyklu;
  • odstránenie alebo zníženie dysmenorey;
  • zníženie menštruačnej straty krvi a v dôsledku toho liečba a prevencia anémie z nedostatku železa;
  • odstránenie ovulačnej bolesti;
  • zníženie výskytu zápalových ochorení panvových orgánov;
  • terapeutický účinok pri predmenštruačnom syndróme;
  • terapeutický účinok pri hyperandrogénnych stavoch.
• Preventívne účinky:
  • zníženie rizika vzniku rakoviny endometria a vaječníkov, kolorektálneho karcinómu;
  • zníženie rizika vzniku benígnych nádorov prsníka;
  • zníženie rizika vzniku anémie z nedostatku železa;
  • zníženie rizika mimomaternicového tehotenstva.
• Odstránenie „strachu z nechceného tehotenstva“.
• Schopnosť „oddialiť“ ďalšiu menštruáciu, napríklad počas skúšok, súťaží alebo dovoleniek.
• Núdzová antikoncepcia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Druhy a zloženie moderných kombinovaných perorálnych kontraceptív

Na základe dennej dávky estrogénovej zložky sa kombinované orálne kontraceptíva delia na vysokodávkové, nízkodávkové a mikrodávkové:

• vysoká dávka - 50 mcg EE/deň;
• nízka dávka - nie viac ako 30–35 mcg EE/deň;
• mikrodávkovaný, obsahujúci mikrodávky EE, 15–20 mcg/deň.

V závislosti od schémy kombinácie estrogénu a gestagénu sa kombinované orálne kontraceptíva delia na:

• monofázické - 21 tabliet s nezmenenou dávkou estrogénu a progestogénu na 1 cyklus podávania;
• dvojfázové - dva typy tabliet s rôznym pomerom estrogénu a progestogénu;
• trojfázové - tri typy tabliet s rôznym pomerom estrogénu a gestagénu. Hlavnou myšlienkou trojfázového užívania je zníženie celkovej (cyklickej) dávky gestagénu zvyšovaním jeho dávky v troch fázach počas cyklu. V prvej skupine tabliet je dávka gestagénu veľmi nízka - približne rovnaká ako v monofázickej kombinovanej orálnej antikoncepcii (COC); v strede cyklu sa dávka mierne zvyšuje a iba v poslednej skupine tabliet zodpovedá dávke v monofázickom lieku. Spoľahlivosť potlačenia ovulácie sa dosahuje zvýšením dávky estrogénu na začiatku alebo v strede cyklu. Počet tabliet rôznych fáz sa u rôznych liekov líši;
• viacfázové - 21 tabliet s variabilným pomerom estrogénu a progestogénu v tabletách jedného cyklu (jedno balenie).

V súčasnosti by sa na antikoncepciu mali používať nízkodávkové a mikrodávkové prípravky. Vysokodávkové kombinované orálne kontraceptíva sa môžu používať na plánovanú antikoncepciu iba krátkodobo (ak je potrebné zvýšiť dávku estrogénu). Okrem toho sa používajú na terapeutické účely a ako núdzová antikoncepcia.

Mechanizmus antikoncepčného účinku kombinovaných perorálnych kontraceptív

• Potlačenie ovulácie.
• Zahusťovanie cervikálneho hlienu.
• Zmeny endometria, ktoré bránia implantácii. Mechanizmus účinku kombinovaných orálnych kontraceptív (COC) je vo všeobecnosti rovnaký pre všetky lieky, nezávisí od zloženia lieku, dávky zložiek a fázy užívania. Antikoncepčný účinok COC zabezpečuje najmä progestogénová zložka. EE v COC podporuje proliferáciu endometria a tým zabezpečuje kontrolu cyklu (žiadne stredne veľké krvácanie pri užívaní COC). Okrem toho je EE nevyhnutný na nahradenie endogénneho estradiolu, pretože pri užívaní COC nedochádza k rastu folikulov, a preto sa estradiol nevylučuje vo vaječníkoch.

Klasifikácia a farmakologické účinky

Chemické syntetické progestogény sú steroidy a sú klasifikované podľa pôvodu. Tabuľka zobrazuje iba progestogény obsiahnuté v hormonálnej antikoncepcii registrovanej v Rusku.

Klasifikácia progestogénov

Deriváty testosterónu	Deriváty progesterónu	Deriváty spironolaktónu
Obsahujúce etinylovú skupinu na C-17: Noretisterón Norgestrel Levonorgestrel Gestodén Dezogestrel Norgestimát Neobsahuje etinylovú skupinu: Dienogest	Cyproterónacetát Chlormadinón acetát Medroxyprogesterón acetát	Drospirenón

Podobne ako prirodzený progesterón, aj syntetické progestogény spôsobujú sekrečnú transformáciu estrogénom stimulovaného (proliferatívneho) endometria. Tento účinok je spôsobený interakciou syntetických progestogénov s progesterónovými receptormi endometria. Okrem účinku na endometrium pôsobia syntetické progestogény aj na iné cieľové orgány progesterónu. Rozdiely medzi syntetickými progestogénmi a prirodzeným progesterónom sú nasledujúce.

• Vyššia afinita k progesterónovým receptorom a v dôsledku toho výraznejší progestogénny účinok. Vzhľadom na vysokú afinitu k progesterónovým receptorom hypotalamo-hypofyzárnej oblasti spôsobujú syntetické progestogény v nízkych dávkach negatívny spätný efekt a blokujú uvoľňovanie gonadotropínov a ovuláciu. To je základom ich použitia ako perorálnej antikoncepcie.
• Interakcia s receptormi niektorých iných steroidných hormónov: androgénov, gluko- a mineralokortikoidov - a prítomnosť zodpovedajúcich hormonálnych účinkov. Tieto účinky sú relatívne slabo prejavené, a preto sa nazývajú reziduálne (čiastočné alebo parciálne). Syntetické progestogény sa líšia spektrom (súborom) týchto účinkov; niektoré progestogény blokujú receptory a majú zodpovedajúci antihormonálny účinok. Pri perorálnej antikoncepcii sú antiandrogénne a antimineralokortikoidné účinky progestogénov priaznivé, androgénny účinok je nežiaduci.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinický význam individuálnych farmakologických účinkov progestogénov

Výrazný reziduálny androgénny účinok je nežiaduci, pretože môže spôsobiť:

• androgén-dependentné príznaky - akné, seborea;
• zmena lipoproteínového spektra smerom k prevahe frakcií s nízkou hustotou: lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL) a lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou, pretože syntéza apolipoproteínov a deštrukcia LDL sú v pečeni inhibované (účinok opačný ako vplyv estrogénov);
• znížená tolerancia sacharidov;
• zvýšenie telesnej hmotnosti v dôsledku anabolického účinku.

Na základe závažnosti ich androgénnych vlastností možno progestogény rozdeliť do nasledujúcich skupín.

• Vysoko androgénne progestogény (noretisterón, lynestrenol, etynodioldiacetát).
• Progestogény so stredne silnou androgénnou aktivitou (norgestrel, levonorgestrel vo vysokých dávkach - 150–250 mcg/deň).
• Gestagény s minimálnou androgénnosťou (levonorgestrel v dávke nie vyššej ako 125 mcg/deň, gestodén, dezogestrel, norgestimát, medroxyprogesterón). Androgénne vlastnosti týchto gestagénov sa zisťujú iba vo farmakologických testoch a vo väčšine prípadov nemajú klinický význam. WHO odporúča používať prevažne perorálnu antikoncepciu s nízkoandrogénnymi gestagénmi.

Antiandrogénny účinok cyproterónu, dienogestu a drospirenónu, ako aj chlórmadinónu, má klinický význam. Klinicky sa antiandrogénny účinok prejavuje v zmiernení androgén-dependentných symptómov - akné, seborea, hirsutizmus. Preto sa kombinované perorálne kontraceptíva s antiandrogénnymi progestogénmi používajú nielen na antikoncepciu, ale aj na liečbu androgénnej demencie u žien, napríklad pri syndróme polycystických ovárií (PCOS), idiopatickej androgénnej demencii a niektorých ďalších stavoch.

Závažnosť antiandrogénneho účinku (podľa farmakologických testov):

• cyproterón - 100 %;
• dienogest - 40 %;
• drospirenón - 30 %;
• chlórmadinón - 15 %.

Všetky progestogény obsiahnuté v kombinovaných orálnych kontraceptívach (COC) možno teda zoradiť do radu podľa závažnosti ich reziduálnych androgénnych a antiandrogénnych účinkov.

Užívanie kombinovaných perorálnych antikoncepčných tabliet by sa malo začať v prvý deň menštruačného cyklu, po užití 21 tabliet si dajte 7-dňovú prestávku alebo (pri 28 tabletách v balení) užite 7 placebo tabliet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pravidlá pre vynechané tabletky

Súčasné pravidlá pre vynechané tablety sú nasledovné. Ak uplynulo menej ako 12 hodín, tableta sa má užiť v čase, keď si žena spomenula, a potom sa má ďalšia tableta užiť v obvyklom čase. Nie sú potrebné žiadne ďalšie opatrenia. Ak od vynechania tablety uplynulo viac ako 12 hodín, má sa urobiť to isté, ale počas 7 dní sa má používať dodatočná antikoncepcia. Ak sa vynechajú dve alebo viac tabliet za sebou, majú sa užívať dve tablety denne, kým sa nedosiahne obvyklá schéma, pričom sa počas 7 dní používa dodatočná antikoncepcia. Ak sa po vynechaní tabliet začne krvácanie, je lepšie prestať užívať tablety a začať nové balenie o 7 dní neskôr (počítajúc od začiatku vynechaných tabliet). Ak sa vynechá čo i len jedna z posledných siedmich tabliet obsahujúcich hormóny, ďalšie balenie sa má začať užívať bez sedemdňovej prestávky.

Pravidlá pre zmenu liekov

Prechod z liekov s vyššími dávkami na lieky s nízkymi dávkami sa vykonáva so začiatkom užívania nízkodávkových COC bez sedemdňovej prestávky v deň nasledujúci po skončení 21. dňa užívania vysokodávkových antikoncepčných tabliet. Nahradenie liekov s nízkymi dávkami liekmi s vysokými dávkami nastáva po sedemdňovej prestávke.

Príznaky možných komplikácií pri užívaní kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC)

• Silná bolesť na hrudníku alebo dýchavičnosť
• Silné bolesti hlavy alebo rozmazané videnie
• Silná bolesť v dolných končatinách
• Žiadne krvácanie ani špinenie počas týždňa bez tabletiek (21-dňové balenie) alebo počas užívania 7 neúčinných tabliet (28-dňové balenie)

Ak sa vyskytne ktorýkoľvek z vyššie uvedených príznakov, je potrebná urgentná konzultácia s lekárom!

Obnovenie plodnosti

Po vysadení kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) sa rýchlo obnoví normálna funkcia hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkového systému. Viac ako 85 – 90 % žien je schopných otehotnieť do 1 roka, čo zodpovedá biologickej úrovni plodnosti. Užívanie COC pred začiatkom tehotenstva nemá negatívny vplyv na plod, priebeh a výsledok tehotenstva. Náhodné použitie COC v skorých štádiách tehotenstva nie je nebezpečné a nie je dôvodom na potrat, ale pri prvom podozrení na tehotenstvo by žena mala okamžite prestať užívať COC.

Krátkodobé užívanie kombinovanej orálnej antikoncepcie (počas 3 mesiacov) spôsobuje zvýšenie citlivosti receptorov hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkového systému, preto po vysadení kombinovanej orálnej antikoncepcie sa uvoľňujú tropné hormóny a stimuluje sa ovulácia. Tento mechanizmus sa nazýva „rebound efekt“ a používa sa pri niektorých formách anovulácie.

V zriedkavých prípadoch sa po vysadení kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) pozoruje amenorea. Môže to byť dôsledok atrofických zmien endometria, ktoré sa vyvinú pri užívaní COC. Menštruácia sa objaví, keď sa funkčná vrstva endometria obnoví samostatne alebo pod vplyvom estrogénovej liečby. U približne 2 % žien, najmä v skorom a neskorom období plodnosti, sa po vysadení COC pozoruje amenorea trvajúca dlhšie ako 6 mesiacov (tzv. post-tabletková amenorea - hyperinhibičný syndróm). Povaha a príčiny amenorey, ako aj odpoveď na liečbu u žien, ktoré užívali COC, nezvyšujú riziko, ale môžu maskovať rozvoj amenorey s pravidelným menštruačným krvácaním.

Pravidlá pre individuálny výber kombinovanej perorálnej antikoncepcie

Kombinované orálne kontraceptíva sa pre ženu vyberajú striktne individuálne, berúc do úvahy charakteristiky jej somatického a gynekologického stavu a osobnú a rodinnú anamnézu. Kombinované orálne kontraceptíva sa vyberajú podľa nasledujúcej schémy.

• Cielený prieskum, posúdenie somatického a gynekologického stavu a určenie kategórie prijateľnosti kombinovanej perorálnej antikoncepčnej metódy pre danú ženu v súlade s kritériami prijateľnosti WHO.
• Výber konkrétneho lieku s ohľadom na jeho vlastnosti a v prípade potreby aj terapeutické účinky; poradenstvo žene o metóde kombinovanej perorálnej antikoncepcie.
• Pozorovanie ženy počas 3–4 mesiacov, posúdenie znášanlivosti a prijateľnosti lieku; v prípade potreby rozhodnutie o zmene alebo vysadení kombinovanej perorálnej antikoncepcie.
• Dispenzárne pozorovanie ženy počas celého obdobia užívania kombinovaných perorálnych antikoncepčných tabliet.

Prieskum ženy je zameraný na identifikáciu možných rizikových faktorov. Nevyhnutne zahŕňa nasledujúcu sériu aspektov.

• Povaha menštruačného cyklu a gynekologická anamnéza.
  • Kedy ste mali poslednú menštruáciu, bola normálna (v tomto období by sa malo vylúčiť tehotenstvo).
  • Je menštruačný cyklus pravidelný? V opačnom prípade je potrebné špeciálne vyšetrenie na zistenie príčin nepravidelného cyklu (hormonálne poruchy, infekcia).
  • Priebeh predchádzajúcich tehotenstiev.
  • Potraty.
• Predchádzajúce užívanie hormonálnej antikoncepcie (perorálnej alebo inej):
  • vyskytli sa nejaké vedľajšie účinky, ak áno, aké;
  • Z akých dôvodov pacientka prestala užívať hormonálnu antikoncepciu?
• Osobná anamnéza: vek, krvný tlak, index telesnej hmotnosti, fajčenie, užívanie liekov, ochorenie pečene, cievne ochorenia a trombóza, cukrovka, rakovina.
• Rodinná anamnéza (choroby u príbuzných, ktoré sa vyvinuli pred dovŕšením 40. roku života): arteriálna hypertenzia, venózna trombóza alebo dedičná trombofília, rakovina prsníka.

Podľa záveru WHO nie sú nasledujúce vyšetrovacie metódy relevantné pre posúdenie bezpečnosti užívania kombinovanej orálnej antikoncepcie.

• Vyšetrenie mliečnych žliaz.
• Gynekologické vyšetrenie.
• Vyšetrenie na prítomnosť atypických buniek.
• Štandardné biochemické testy.
• Testy na zápalové ochorenia panvových orgánov, AIDS. Liekom prvej voľby by mala byť monofázická kombinovaná orálna antikoncepcia (COC) s obsahom estrogénu nie viac ako 35 mcg/deň a nízkoandrogénnym gestagénom. Medzi takéto COC patria Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trojfázové kombinované orálne kontraceptíva možno považovať za rezervné lieky, ak sa na pozadí monofázickej antikoncepcie objavia príznaky nedostatku estrogénu (zlá kontrola cyklu, suchá vaginálna sliznica, znížené libido). Okrem toho sú trojfázové lieky indikované na primárne použitie u žien s príznakmi nedostatku estrogénu.

Pri výbere lieku by sa mal zohľadniť aj zdravotný stav pacienta.

V prvých mesiacoch po začatí užívania kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) sa telo prispôsobuje hormonálnym zmenám. Počas tohto obdobia sa môže vyskytnúť intermenštruačné špinenie alebo menej často medzimenštruačné krvácanie (u 30 – 80 % žien), ako aj ďalšie vedľajšie účinky spojené s hormonálnou nerovnováhou (u 10 – 40 % žien). Ak nežiaduce účinky neustúpia do 3 – 4 mesiacov, môže byť potrebné antikoncepciu zmeniť (po vylúčení iných príčin – organické ochorenia reprodukčného systému, vynechanie tabliet, liekové interakcie). Treba zdôrazniť, že v súčasnosti je výber COC dostatočne veľký na to, aby si ich mohla vybrať väčšina žien, u ktorých je táto metóda antikoncepcie indikovaná. Ak žena nie je spokojná s liekom prvej voľby, liek druhej voľby sa vyberá s ohľadom na špecifické problémy a vedľajšie účinky, ktoré pacientka zaznamenala.

Výber COC

Klinická situácia	Prípravy
Akné a/alebo hirsutizmus, hyperandrogénizmus	Lieky s antiandrogénnymi progestogénmi: "Diane-35" (na ťažké akné, hirsutizmus), "Zhanin", "Yarina" (na mierne a stredne ťažké akné), "Belara"
Poruchy menštruačného cyklu (dysmenorea, dysfunkčné maternicové krvácanie, oligomenorea)	Kombinované perorálne kontraceptíva s výrazným progestogénnym účinkom (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine) v kombinácii s hyperandrogénnym syndrómom - Diane-35. V kombinácii s DMC s opakujúcimi sa hyperplastickými procesmi endometria by mala byť liečba trvaním najmenej 6 mesiacov.
Endometrióza	Na dlhodobé užívanie sú indikované monofázické kombinované orálne kontraceptíva s dienogestom (Zhanin) alebo levonorgestrelom, alebo gestodénom alebo progestogénovými perorálnymi kontraceptívami. Užívanie kombinovaných orálnych kontraceptív môže pomôcť obnoviť reprodukčnú funkciu.
Diabetes mellitus bez komplikácií	Prípravky s minimálnym obsahom estrogénu - 20 mcg/deň (vnútromaternicový hormonálny systém „Mirena“)
Počiatočné alebo opätovné zavedenie perorálnej antikoncepcie u pacientky, ktorá fajčí	Pre fajčiarky mladšie ako 35 rokov - COC s minimálnym obsahom estrogénu, COC sú kontraindikované pre fajčiarky staršie ako 35 rokov.
Predchádzajúce užívanie perorálnej antikoncepcie bolo sprevádzané priberaním na váhe, zadržiavaním tekutín a mastodyniou	"Jarina"
Slabá kontrola menštruačného cyklu pozorovaná počas predchádzajúceho užívania perorálnej antikoncepcie (v prípadoch, keď boli vylúčené iné príčiny ako perorálna antikoncepcia)	Monofázové alebo trojfázové COC

[ 21 ], [ 22 ]

Základné princípy monitorovania pacientok užívajúcich kombinovanú orálnu antikoncepciu (COC)

• Ročná gynekologická prehliadka vrátane kolposkopie a cytologického vyšetrenia.
• Raz alebo dvakrát ročne vyšetrenie prsníkov (u žien s anamnézou benígnych nádorov prsníka a/alebo rakoviny prsníka v rodine) a raz ročne mamografia (u perimenopauzálnych pacientok).
• Pravidelné meranie krvného tlaku. Ak sa diastolický krvný tlak zvýši na 90 mm Hg alebo viac, užívanie kombinovanej perorálnej antikoncepcie sa preruší.
• Špeciálne vyšetrenia podľa indikácií (ak sa objavia vedľajšie účinky, objavia sa sťažnosti).
• V prípade menštruačnej dysfunkcie - vylúčenie tehotenstva a transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie maternice a jej prídavných látok. Ak intermenštruačné krvácanie pretrváva dlhšie ako tri cykly alebo sa objaví počas ďalšieho užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie, je potrebné dodržiavať nasledujúce odporúčania.
  • Eliminujte chyby pri užívaní kombinovaných perorálnych antikoncepčných tabliet (vynechávanie tabliet, nedodržiavanie režimu).
  • Vylúčte tehotenstvo vrátane mimomaternicového tehotenstva.
  • Vylúčte organické ochorenia maternice a jej prídavných látok (myómy, endometrióza, hyperplastické procesy v endometriu, cervikálne polypy, rakovina krčka maternice alebo tela maternice).
  • Vylúčte infekciu a zápal.
  • Ak sú vyššie uvedené dôvody vylúčené, zmeňte liek v súlade s odporúčaniami.
  • Pri absencii krvácania z vysadenia je potrebné vylúčiť nasledovné:
    • užívanie COC bez 7-dňových prestávok;
    • tehotenstvo.
  • Ak sa tieto príčiny vylúčia, najpravdepodobnejším dôvodom absencie krvácania z vysadenia je atrofia endometria spôsobená vplyvom progestogénu, ktorú možno zistiť ultrazvukom endometria. Tento stav sa nazýva „tichá menštruácia“ alebo „pseudoamenorea“. Nie je spojený s hormonálnymi poruchami a nevyžaduje si vysadenie kombinovanej perorálnej antikoncepcie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pravidlá užívania kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC)

Ženy s pravidelným menštruačným cyklom

• Počiatočné užívanie lieku sa má začať v priebehu prvých 5 dní po začiatku menštruácie – v tomto prípade je antikoncepčný účinok dosiahnutý už v prvom cykle, nie sú potrebné ďalšie antikoncepčné opatrenia. Užívanie monofázických COC začína tabletou označenou príslušným dňom v týždni, viacfázových COC – tabletou označenou „začiatok užívania“. Ak sa prvá tableta užije neskôr ako 5 dní po začiatku menštruácie, v prvom cykle užívania COC je potrebná ďalšia metóda antikoncepcie počas 7 dní.
• Užívajte 1 tabletu (pilulku) denne približne v rovnakom čase počas 21 dní. Ak vynecháte tabletu, postupujte podľa „Pravidla pre zabudnuté a vynechané tablety“ (pozri nižšie).
• Po užití všetkých (21) tabliet z balenia si urobte 7-dňovú prestávku, počas ktorej sa dostaví krvácanie z vysadenia („menštruácia“). Po prestávke začnite užívať tablety z ďalšieho balenia. Pre spoľahlivú antikoncepciu by prestávka medzi cyklami nemala presiahnuť 7 dní!

Všetky moderné kombinované orálne kontraceptíva sú dostupné v „kalendárnych“ baleniach určených na jeden cyklus užívania (21 tabliet – 1 denne). Existujú aj balenia s 28 tabletami; v tomto prípade posledných 7 tabliet neobsahuje hormóny („fiktívne tablety“). V tomto prípade nie je medzi baleniami prestávka: nahrádza sa placebom, pretože v tomto prípade je menej pravdepodobné, že pacientky zabudnú začať užívať ďalšie balenie včas.

Ženy s amenoreou

• Tablety začnite užívať kedykoľvek, za predpokladu, že tehotenstvo bolo spoľahlivo vylúčené. Počas prvých 7 dní používajte ďalšiu metódu antikoncepcie.

Ženy, ktoré dojčia

• Nepredpisujte kombinovanú orálnu antikoncepciu skôr ako 6 týždňov po pôrode!
• V období od 6 týždňov do 6 mesiacov po pôrode, ak žena dojčí, užívajte kombinovanú orálnu antikoncepciu (COC) iba v prípade extrémnej nevyhnutnosti (metódou voľby je mini-tabletka).
• Viac ako 6 mesiacov po narodení:
  • pre amenoreu, to isté ako v časti „Ženy s amenoreou“;
  • s obnoveným menštruačným cyklom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

„Pravidlá pre zabudnuté a vynechané tabletky“

• Ak sa vynechá 1 tableta.
  • Ak sa s užitím tabletky oneskoříte o menej ako 12 hodín, užite vynechanú tabletku a pokračujte v užívaní lieku až do konca cyklu podľa predchádzajúcej schémy.
  • Meškanie o viac ako 12 hodín - rovnaké kroky ako v predchádzajúcom bode, plus:
    • Ak vynecháte tabletku v prvom týždni, používajte kondóm počas nasledujúcich 7 dní;
    • Ak vynecháte tabletku v druhom týždni, nie je potrebná žiadna ďalšia antikoncepcia;
    • Ak vynecháte tabletu v 3. týždni po skončení jedného balenia, začnite užívať ďalšie bez prestávky; nie je potrebné používať ďalšie antikoncepčné prostriedky.
• Ak sa vynechajú 2 alebo viac tabliet.
  • Užívajte 2 tablety denne, kým sa nedostanete k pravidelnému režimu, a navyše používajte ďalšiu antikoncepciu počas 7 dní. Ak začnete krvácať po vynechaní tabliet, najlepšie je prestať užívať tablety zo súčasného balenia a začať nové balenie po 7 dňoch (počítajúc od začiatku vynechaných tabliet).

Pravidlá pre predpisovanie kombinovaných orálnych kontraceptív (COC)

• Primárny predpis - od 1. dňa menštruačného cyklu. Ak sa užívanie začne neskôr (ale nie neskôr ako 5. deň cyklu), musia sa počas prvých 7 dní použiť ďalšie metódy antikoncepcie.
• Predpis po potrate - bezprostredne po potrate. Potrat v prvom a druhom trimestri, ako aj septický potrat, sa považujú za stavy kategórie 1 (neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa používania metódy) na predpisovanie kombinovaných orálnych kontraceptív.
• Predpis po pôrode - pri absencii laktácie začnite užívať COC najskôr 21. deň po pôrode (kategória 1). Pri laktácii COC nepredpisujte, minitabletky užívajte najskôr 6 týždňov po pôrode (kategória 1).
• Prechod z vysokodávkových COC (50 mcg EE) na nízkodávkové COC (30 mcg EE alebo menej) - bez 7-dňovej prestávky (aby sa zabránilo aktivácii hypotalamo-hypofyzárneho systému v dôsledku zníženia dávky).
• Prechod z jednej nízkodávkovej kombinovanej orálnej antikoncepcie na druhú sa vykonáva po obvyklej 7-dňovej prestávke.
• Prechod z minitabletky na kombinovanú orálnu antikoncepciu (COC) - v prvý deň nasledujúceho krvácania.
• Prechod z injekčného lieku na kombinovanú orálnu antikoncepciu (COC) sa vykonáva v deň ďalšej injekcie.

Odporúčania pre pacientky užívajúce kombinovanú orálnu antikoncepciu (COC)

• Odporúča sa znížiť počet vyfajčených cigariet alebo úplne prestať fajčiť.
• Dodržiavajte liečebný režim: nevynechajte užívanie tabliet, prísne dodržiavajte 7-dňovú prestávku.
• Liek sa má užívať súčasne (večer pred spaním) a zapiť malým množstvom vody.
• Majte poruke „Sprievodcu zabudnutými a vynechanými tabletkami“.
• Počas prvých mesiacov užívania lieku je možné intermenštruačné krvácanie rôznej intenzity, ktoré zvyčajne vymizne po treťom cykle. Ak intermenštruačné krvácanie pokračuje neskôr, mali by ste sa poradiť s lekárom, aby ste zistili príčinu.
• Ak sa neobjaví žiadna menštruačná reakcia, pokračujte v užívaní tabliet ako zvyčajne a ihneď sa poraďte s lekárom, aby sa vylúčilo tehotenstvo; ak sa tehotenstvo potvrdí, ihneď prestaňte užívať kombinovanú orálnu kontraceptívnu tabletu.
• Po ukončení užívania lieku môže k otehotneniu dôjsť už v prvom cykle.
• Súčasné užívanie antibiotík a antikonvulzív vedie k zníženiu antikoncepčného účinku kombinovaných perorálnych kontraceptív.
• Ak sa objaví vracanie (do 3 hodín po užití lieku), musíte užiť ďalšiu tabletu.
• Hnačka, ktorá trvá niekoľko dní, si vyžaduje použitie ďalšej metódy antikoncepcie, kým sa neobjaví ďalšia menštruačná reakcia.
• V prípade náhlej lokalizovanej silnej bolesti hlavy, migrénového záchvatu, bolesti na hrudníku, akútneho zhoršenia zraku, ťažkostí s dýchaním, žltačky, zvýšeného krvného tlaku nad 160/100 mm Hg, okamžite prestaňte užívať liek a poraďte sa s lekárom.

Nevýhody kombinovanej perorálnej antikoncepcie

• Metóda závisí od používateľa (vyžaduje si motiváciu a disciplínu)
• Možné sú nevoľnosť, závraty, citlivosť prsníkov, bolesti hlavy a špinenie alebo mierny krvavý výtok z genitálneho traktu uprostred cyklu.
• Účinnosť metódy sa môže znížiť pri súčasnom užívaní s určitými liekmi.
• Trombolytické komplikácie sú možné, aj keď veľmi zriedkavé.
• Potrebujete doplniť zásobu antikoncepcie
• Neposkytuje ochranu pred pohlavne prenosnými chorobami vrátane hepatitídy a HIV infekcie

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikácie pre užívanie kombinovanej perorálnej antikoncepcie

Absolútne kontraindikácie

• Hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia (vrátane anamnézy), vysoké riziko trombózy a tromboembólie (počas rozsiahlych chirurgických zákrokov spojených s dlhodobou imobilizáciou, v prípade vrodenej trombofílie s patologickými hladinami koagulačných faktorov).
• Ischemická choroba srdca, mozgová príhoda (anamnéza cerebrovaskulárnej krízy).
• Arteriálna hypertenzia so systolickým krvným tlakom 160 mmHg a vyšším a/alebo diastolickým krvným tlakom 100 mmHg a vyšším a/alebo s prítomnosťou angiopatie.
• Komplikované ochorenia chlopňového aparátu srdca (hypertenzia pľúcneho obehu, fibrilácia predsiení, anamnéza septickej endokarditídy).
• Kombinácia viacerých faktorov pri vzniku arteriálnych kardiovaskulárnych ochorení (vek nad 35 rokov, fajčenie, cukrovka, hypertenzia).
• Ochorenia pečene (akútna vírusová hepatitída, chronická aktívna hepatitída, cirhóza pečene, hepatocerebrálna dystrofia, nádor pečene).
• Migréna s fokálnymi neurologickými príznakmi.
• Diabetes mellitus s angiopatiou a/alebo trvaním ochorenia viac ako 20 rokov.
• Rakovina prsníka, potvrdená alebo podozrivá.
• Fajčenie viac ako 15 cigariet denne po dovŕšení 35. roku života.
• Laktácia.
• Tehotenstvo. Relatívne kontraindikácie
• Arteriálna hypertenzia so systolickým krvným tlakom pod 160 mmHg a/alebo diastolickým krvným tlakom pod 100 mmHg (jednorazové zvýšenie krvného tlaku nie je základom pre diagnostiku arteriálnej hypertenzie – primárnu diagnózu možno stanoviť, keď sa krvný tlak zvýši na 159/99 mmHg počas troch návštev lekára).
• Potvrdená hyperlipidémia.
• Cievna bolesť hlavy alebo migréna, ktorá sa objavuje počas užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie, ako aj migréna bez ložiskových neurologických príznakov u žien starších ako 35 rokov.
• Ochorenie žlčových kameňov s klinickými prejavmi v anamnéze alebo v súčasnosti.
• Cholestáza spojená s tehotenstvom alebo užívaním kombinovanej perorálnej antikoncepcie.
• Systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia.
• Anamnéza rakoviny prsníka.
• Epilepsia a iné stavy vyžadujúce použitie antikonvulzív a barbiturátov - fenytoín, karbamazepín, fenobarbital a ich analógy (antikonvulzíva znižujú účinnosť kombinovaných orálnych kontraceptív indukciou pečeňových mikrozomálnych enzýmov).
• Užívanie rifampicínu alebo griseofulvínu (napr. na tuberkulózu) kvôli ich účinku na pečeňové mikrozomálne enzýmy.
• Laktácia od 6 týždňov do 6 mesiacov po pôrode, popôrodné obdobie bez laktácie do 3 týždňov.
• Fajčenie menej ako 15 cigariet denne po 35. roku života. Stavy vyžadujúce si osobitné sledovanie počas užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie (COC).
• Zvýšený krvný tlak počas tehotenstva.
• Rodinná anamnéza hlbokej žilovej trombózy, tromboembólie, úmrtia na infarkt myokardu pred dosiahnutím veku 50 rokov (prvý stupeň príbuzenstva), hyperlipidémie (je potrebné posúdenie dedičných faktorov trombofílie a lipidového profilu).
• Nadchádzajúci chirurgický zákrok bez dlhodobej imobilizácie.
• Tromboflebitída povrchových žíl.
• Nekomplikované ochorenia chlopňového aparátu srdca.
• Migréna bez fokálnych neurologických príznakov u žien mladších ako 35 rokov, bolesť hlavy, ktorá sa začala počas užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie.
• Diabetes mellitus bez angiopatie s trvaním ochorenia kratším ako 20 rokov.
• Žlčové kamene bez klinických prejavov; stav po cholecystektómii.
• Kosáčikovitá anémia.
• Krvácanie z genitálneho traktu neznámej etiológie.
• Závažná dysplázia a rakovina krčka maternice.
• Stavy, ktoré sťažujú užívanie tabliet (duševné choroby spojené s poruchou pamäti atď.).
• Vek nad 40 rokov.
• Laktácia dlhšie ako 6 mesiacov po pôrode.
• Fajčenie pred dovŕšením 35. roku života.
• Obezita s indexom telesnej hmotnosti vyšším ako 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Vedľajšie účinky kombinovanej perorálnej antikoncepcie

Vedľajšie účinky sú zvyčajne mierne a vyskytujú sa v prvých mesiacoch užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie (u 10 – 40 % žien) a následne sa ich frekvencia znižuje na 5 – 10 %.

Vedľajšie účinky kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) sa zvyčajne delia na klinické a tie, ktoré závisia od mechanizmu účinku hormónov. Klinické vedľajšie účinky COC sa zase delia na všeobecné a tie, ktoré spôsobujú poruchy menštruačného cyklu.

Všeobecné:

• bolesť hlavy;
• závraty;
• nervozita, podráždenosť;
• depresia;
• nepohodlie v gastrointestinálnom trakte;
• nevoľnosť, vracanie;
• plynatosť;
• dyskinéza žlčových ciest, exacerbácia cholelitiázy;
• napätie v mliečnych žľazách (mastodynia);
• arteriálna hypertenzia;
• zmeny libida;
• tromboflebitída;
• leukorea;
• chloazma;
• kŕče v nohách;
• priberanie na váhe;
• znížená tolerancia kontaktných šošoviek;
• suchosť vaginálnej sliznice;
• zvýšenie celkového koagulačného potenciálu krvi;
• zvýšenie prenosu tekutiny z ciev do medzibunkového priestoru s kompenzačnou retenciou sodíka a vody v tele;
• zmeny v glukózovej tolerancii;
• hypernatrémia, zvýšený osmotický tlak krvnej plazmy. Poruchy menštruačného cyklu:
• medzimenštruačné špinenie;
• medzimenštruačné krvácanie;
• amenorea počas alebo po užívaní kombinovanej perorálnej antikoncepcie.

Ak vedľajšie účinky pretrvávajú dlhšie ako 3 – 4 mesiace po začatí liečby a/alebo sa zhoršujú, antikoncepciu je potrebné zmeniť alebo vysadiť.

Závažné komplikácie pri užívaní kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) sú extrémne zriedkavé. Patrí medzi ne trombóza a tromboembólia (hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia). Pre zdravie žien je riziko týchto komplikácií pri užívaní COC s dávkou EE 20 – 35 mcg/deň veľmi malé – nižšie ako počas tehotenstva. Avšak aspoň jeden rizikový faktor trombózy (fajčenie, cukrovka, vysoká obezita, hypertenzia atď.) je relatívnou kontraindikáciou užívania COC. Kombinácia dvoch alebo viacerých uvedených rizikových faktorov (napríklad kombinácia obezity a fajčenia vo veku nad 35 rokov) úplne vylučuje užívanie COC.

Trombóza a tromboembólia počas užívania kombinovanej orálnej antikoncepcie (COC) aj počas tehotenstva môžu byť prejavmi latentných genetických foriem trombofílie (rezistencia na aktivovaný proteín C, hyperhomocysteinémia, deficit antitrombínu III, proteínu C, proteínu S, antifosfolipidový syndróm). V tejto súvislosti treba zdôrazniť, že rutinné stanovenie protrombínu v krvi neposkytuje informácie o hemostatickom systéme a nemôže byť kritériom pre predpísanie alebo zrušenie COC. Ak existuje podozrenie na latentné formy trombofílie, malo by sa vykonať špeciálne vyšetrenie hemostázy.