Vitamín D a rakovina: Prečo udržiavať 25(OH)D nad 40 ng/ml

V časopise Nutrients bol publikovaný rozsiahly systematický prehľad, ktorý zhromažďuje desiatky epidemiologických a klinických štúdií o vzťahu medzi vitamínom D a výsledkami liečby rakoviny. Autor dospel k ostrému, ale dobre odôvodnenému záveru: pre prevenciu rakoviny nie je dôležitý „fakt suplementácie“, ale dosiahnutá hladina 25(OH)D v krvi a „prah účinnosti“ je nad 40 ng/ml (100 nmol/l). Podľa prehľadu sú práve tieto a vyššie hladiny spojené s nižším výskytom mnohých nádorov a najmä so znížením úmrtnosti na rakovinu; naopak, mnohé „negatívne“ mega-RCT jednoducho nezvýšili hladinu 25(OH)D dostatočne vysoko alebo do nich boli zaradení účastníci, ktorí už boli vitamínom „kŕmení“, a preto nezistili vplyv na primárne koncové body.

Pozadie

Vitamín D sa už dlho nepovažuje len za „kostnú“ živinu: jeho aktívna forma (kalcitriol) prostredníctvom receptora VDR ovplyvňuje proliferáciu, apoptózu, opravu DNA a zápal – procesy priamo súvisiace s karcinogenézou a prežitím pacientov s rakovinou. Kľúčovým klinickým markerom stavu je 25(OH)D v krvi. Nízke hladiny sú bežné na celom svete: podľa metahodnotenia za roky 2000 – 2022 dosahuje podiel ľudí s 25(OH)D < 30 nmol/l (12 ng/ml) celosvetovo ~16 % a s < 50 nmol/l (20 ng/ml) až 24 – 40 % v Severnej Amerike a Európe.

Normatívne „prahové“ hodnoty sa tradične stanovovali na základe úvah o zdraví kostí: správa IOM/NAM (2011) spájala cieľový príjem 600 – 800 IU/deň s dosiahnutím ≥20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D u väčšiny populácie; tolerovateľná horná hranica príjmu (UL) bola stanovená na 4 000 IU/deň u dospievajúcich a dospelých. Európsky regulačný orgán EFSA potvrdzuje UL na úrovni 100 μg/deň (≈4 000 IU) pre dospievajúcich a dospelých. V roku 2024 Endokrinná spoločnosť aktualizovala svoje odporúčania pre profylaktické užívanie vitamínu D: pre zdravých dospelých do 75 rokov – dodržiavať odporúčané denné dávky, rutinný skríning 25(OH)D nie je indikovaný a dôraz sa presunul na rizikové skupiny.

Epidemiologicky sa vyššie hladiny 25(OH)D opakovane spájajú s nižším rizikom vzniku mnohých nádorov a najmä so znížením úmrtnosti na rakovinu, čo je biologicky pravdepodobné na pozadí protizápalových a antiproliferatívnych účinkov D-signalizácie. Najväčšie randomizované štúdie s „fixnou dávkou“ však často priniesli nulový výsledok v primárnej prevencii: v štúdii VITAL (2000 IU/deň) nedošlo k poklesu celkového výskytu rakoviny; austrálska štúdia D-Health s bolusmi 60 000 IU/mesiac tiež nepreukázala prevenciu rakoviny (a úmrtnosť - v hlavnej analýze). Zároveň metaanalýzy naznačujú, že denný príjem (na rozdiel od zriedkavých bolusov) je spojený s ~12 % znížením úmrtnosti na rakovinu - to znamená, že režim a dosiahnutá úroveň môžu byť kritickejšie ako samotná „nominálna dávka“.

Na tomto pozadí sa objavujú argumenty nového systematického prehľadu v časopise Nutrients: autor tvrdí, že „úzkym hrdlom“ mnohých negatívnych randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) bolo práve nedosiahnutie dostatočných hladín 25(OH)D (alebo zaradenie účastníkov, ktorí už boli vitamínom „kŕmení“), zatiaľ čo ochranné asociácie sa stabilizujú pri hodnote ≥40 ng/ml a vyššej; dôraz sa navrhuje presunúť z „koľko IU bolo predpísaných“ na „aká hladina 25(OH)D bola skutočne dosiahnutá a udržaná“. To sa zhoduje so všeobecným trendom v literatúre – odklon od logiky zameranej na dávku smerom k zacieleniu na biomarkery, berúc do úvahy trvanie a režim podávania.

V praxi to stanovuje rámec pre ďalšie štúdie: ak testujeme vplyv vitamínu D na incidenciu a najmä úmrtnosť na rakovinu, dizajn štúdie by mal zabezpečiť, aby účastníci boli v rámci stanoveného koridoru 25(OH)D (najmenej ≥40 ng/ml), aby sa monitorovala bezpečnosť v rámci stanovenej UL, aby sa uprednostňovali denné režimy a aby bolo dostatočné obdobie pozorovania. V opačnom prípade opäť riskujeme, že nebudeme merať účinok živiny, ale účinok „poddávkovaného“ zásahu.

Čo presne recenzia tvrdí?

Autor systematicky prešiel databázy PRISMA/PICOS a zhromaždil štúdie, ktoré porovnávali hladiny 25(OH)D, príjem D₃/kalcifediolu, vystavenie slnku a výsledky liečby rakoviny (incidencia, metastázy, úmrtnosť). V dôsledku toho formuluje niekoľko „tvrdých“ téz:

• Vzťah „čím vyššia je hladina 25(OH)D, tým nižšie riziko“ sa pozoruje pri celom zozname nádorov: kolorektálny, žalúdočný, prsný a endometriálny, močový mechúr, pažerák, žlčník, vaječníky, pankreas, obličky, vulva, ako aj lymfómy (Hodgkinov a non-Hodgkinov). Toto je obzvlášť stabilné pre mortalitu (jasný koncový bod), o niečo slabšie - pre incidenciu.
• Prahová hodnota: pre kosti postačujú hladiny okolo 20 ng/ml, ale na prevenciu rakoviny je potrebných ≥40 ng/ml a často 50 – 80 ng/ml. Pod prahovou hodnotou účinok jednoducho „nie je viditeľný“.
• Prečo sú „mega-RCT“ často negatívne: často na začiatku vyhľadávajú účastníkov bez nedostatku vitamínu D, podávajú nízke dávky a/alebo dávky zriedkavo, dlhodobo nesledujú a nemonitorujú, či účastník dosiahol terapeutickú zónu 25(OH)D. Tento dizajn „zaručuje“, že na konci nebude žiadny rozdiel.

Teraz k praktickým detailom, ktoré sa týkajú klinického lekára aj čitateľa. Recenzia obsahuje dostatok špecifík na „výpočet“ cesty k požadovaným úrovniam, ale dôležité sú aj výhrady týkajúce sa bezpečnosti a individualizácie.

Čísla a referenčné hodnoty z práce

• Cieľové hladiny: minimálne ≥40 ng/ml, optimálne 50 – 80 ng/ml na zníženie rizika rakoviny a úmrtnosti.
• Udržiavacie dávky (ak je málo slnka): pre väčšinu ľudí bez obezity - ≈5 000 – 6 000 IU D₃/deň, „bezpečná horná hranica“ pre dlhodobé užívanie je 10 000 – 15 000 IU/deň (podľa autora recenzie). Pri obezite môžu byť požiadavky 3 – 4-krát vyššie kvôli distribúcii vitamínu v tukovom tkanive. Monitorovanie 25(OH)D a vápnika je povinné.
• Príspevok slnečného žiarenia: Pri dostatočnom vystavení UVB žiareniu sa požadované úrovne ľahšie udržiavajú; na niektorých miestach autor dokonca diskutuje o ekonomickom vplyve zvyšovania populačného 25(OH)D (znížená záťaž chronických ochorení).
• Vápnik + D: údaje sú zmiešané; v niektorých kohortách zameraných na dosiahnutý 25(OH)D u žien bolo riziko rakoviny prsníka nižšie pri ≥60 ng/ml, zatiaľ čo randomizované kontrolované štúdie zamerané na dávku „nevideli žiadny účinok“.
• Toxicita: zriedkavá; väčšinou spojená s viacnásobným predávkovaním (desiatky tisíc IU/deň počas dlhého obdobia) alebo chybami; autor zdôrazňuje bezpečnosť uvedených rozsahov pod laboratórnou kontrolou.

Kde biológia funguje

• Vitamín D pôsobí nielen prostredníctvom genomických mechanizmov (VDR/kalcitriol), ale aj prostredníctvom membránových, autokrinných a parakrinných dráh, moduluje zápal, imunitnú odpoveď, opravu DNA – všetko, čo priamo súvisí s karcinogenézou, progresiou a metastázami.
• V epidemiológii je najkonzistentnejším signálom úmrtnosť (tvrdá metrika), zatiaľ čo chorobnosť je citlivá na skríning a prístup k lekárskej starostlivosti, čo rozmazáva obraz.

Prečo závery recenzie znejú drsne – a kde nájsť rovnováhu

Autor priamo kritizuje prenos farmaceutickej logiky na živiny: „neexistuje nič také ako skutočné placebo“ (nikto nezrušil slnečné svetlo a voľnopredajné doplnky) a správna jednotka merania nie je mg D₃ na etikete, ale dosiahnutý 25(OH)D. Preto návrh: buď RCT, ale s privedením účastníkov k cieľovým hladinám, alebo rozsiahle ekologické/populačné štúdie, kde sa analyzujú samotné hladiny 25(OH)D, a nie „predpísaná dávka“.

Je dôležité mať na pamäti, že ide o systematický prehľad od jedného autora, bez vlastného metaanalytického súboru účinkov, a jeho postoj je prísnejší ako väčšina klinických odporúčaní, kde cieľové hladiny sú zvyčajne 30 – 50 ng/ml a miernejšie dávky. Pre prax to znamená personalizáciu a kontrolu, a nie „10 000 IU pre každého urgentne“.

Čo to všetko znamená pre čitateľa (a lekára)?

• Ide o merania: ak diskutujete o vitamíne D na dlhodobú prevenciu rakoviny, zamerajte sa na krvný test a trend 25(OH)D, nie na „univerzálnu dávku“. Cieľom je aspoň ≥40 ng/ml, ale cesta k tomuto cieľu je pre každého iná.
• Slnko + strava + doplnky: bezpečné vystavenie sa UVB žiareniu, vitamín D₃ a v prípade potreby obohatené potraviny sú kompatibilnou stratégiou. Vysoké dávky len s monitorovaním (vápnik, kreatinín, 25(OH)D).
• Nie „namiesto“, ale „spolu“: vitamín D nie je protirakovinová tabletka, ale jeden z faktorov multifaktoriálnej prevencie (skríning, hmotnosť, aktivita, spánok, odvykanie od tabaku/nadmerného alkoholu atď.). Prehľad jednoducho tvrdí, že hladina D je dôležitá a nemala by sa podceňovať.

Obmedzenia a kontroverzie

• Pozorovacie údaje sú mätúce: nízka hladina 25(OH)D často koexistuje so sedavým životným štýlom, obezitou a „nízkokvalitnou“ stravou – to všetko samo o sebe zvyšuje riziko rakoviny.
• Mega-RCT ako VITAL v skutočnosti nepreukázali žiadny prínos v primárnej prevencii rakoviny, aj keď s opísanými nedostatkami v dizajne; tieto výsledky nemožno ignorovať. Rovnováha dôkazov sa posúva v prospech úmrtnosti a sekundárnych výsledkov.
• Dávky „vyššie ako zvyčajne“ a cieľové hladiny 50 – 80 ng/ml sú stanoviskom preskúmania, agresívnejšie ako u viacerých spoločností; jeho používanie bez kontroly je riskantné.

Zhrnutie

Prehľad hlasno vracia diskusiu k hladinám 25(OH)D ako terapeutickému cieľu. Ak sa jeho tvrdenia potvrdia v správne navrhnutých štúdiách (dosiahnu ≥40 ng/ml a s dostatočným trvaním), vitamín D môže získať významnejšie miesto v prevencii rakoviny a znižovaní úmrtnosti na rakovinu – ako lacný a škálovateľný nástroj verejného zdravia. Dovtedy je racionálnym vzorcom merať, personalizovať, monitorovať.

Zdroj: Wimalawansa SJ Vplyv vitamínu D na výskyt a úmrtnosť na rakovinu: Systematický prehľad. Nutrients 17(14):2333, 16. júla 2025. Otvorený prístup. https://doi.org/10.3390/nu17142333