Obezita a pankreas: Od zápalu k rakovine – a môže chudnutie zvrátiť tento priebeh

Nová recenzia v časopise Nutrients spája to, čo sa často posudzuje izolovane: ako nadmerný telesný tuk – najmä viscerálny tuk a tuk v samotnej pankrease – zvyšuje riziko akútnej a chronickej pankreatitídy a urýchľuje cestu k rakovine pankreasu. Autori sa venovali mechanizmom tohto procesu – od lipotoxicity a imunitnej nerovnováhy až po adipokíny a inzulínovú rezistenciu – a pridali praktickú vrstvu: ako chudnutie, lieky na báze inkretínov (GLP-1, duálne agonisty GIP/GLP-1), endoskopické techniky a bariatrická chirurgia prispievajú k prevencii a priebehu „pankreatických“ ochorení. Záver je stručný: obezita je viaccestným rizikovým faktorom pre pankreas a správna strata hmotnosti môže posunúť trajektóriu ochorenia bezpečnejším smerom.

Pozadie

Obezita sa v posledných desaťročiach stala jedným z hlavných „hnacích faktorov“ ochorení pankreasu. Nejde len o číslo na váhe: obzvlášť nebezpečný je viscerálny tuk a ektopické tukové usadeniny v samotnej pankrease (intrapankreatický tuk, IPF). Takáto tuková infiltrácia mení lokálnu biochémiu, zvyšuje zápal a robí tkanivo zraniteľným voči akútnemu poškodeniu (pankreatitída) aj dlhodobým onkogénnym zmenám.

• Obezita zvyšuje riziko akútnej pankreatitídy (AP) a zhoršuje jej priebeh: viac nekrózy, zlyhania orgánov a komplikácií.
• Pri chronickej pankreatitíde (CP) metabolické poruchy, IPF a inzulínová rezistencia urýchľujú fibrózu a zhoršujú exokrinnú/endokrinnú funkciu.
• Pri rakovine pankreasu je obezita nezávislým rizikovým faktorom pre skorší nástup: chronický zápal, adipokíny a inzulínové signály vytvárajú „pôdu“ pre nádor.

V akútnych prípadoch zohráva kľúčovú úlohu hypertriglyceridémia a cholelitiáza, ktoré sú častejšie pri nadváhe. Počas ataku pankreatická lipáza rozkladá triglyceridy v zápalovom ohnisku a uvoľňuje neesterifikované mastné kyseliny – tie sú toxické pre acinárne bunky, narúšajú mitochondrie a homeostázu vápnika, čím spúšťajú nekrózu a systémovú zápalovú reakciu. Ďalším palivom sú tukové „inklúzie“ vo vnútri samotnej žľazy (IPF): sú k dispozícii na lokálnu lipolýzu a podporujú oheň zápalu.

• Faktory, ktorými obezita „podporuje“ poškodenie pankreasu:

1. Lipotoxicita (mastné kyseliny, ceramidy) → bunkový stres a nekróza.
2. Systémový zápal (IL-6, TNF-α) a aktivácia NF-κB.
3. Inzulínová rezistencia/DM2 → hyperinzulinémia, signály IGF.
4. Adipokiníny (↑leptín, ↓adiponektín) s profibrotickým/proliferatívnym účinkom.
5. Zmeny v mikrobiote a jej metabolitoch ovplyvňujúce imunitné prostredie.

V onkológii pankreasu funguje ten istý väz „na diaľku“. Dysfunkčné tukové tkanivo sa správa ako endokrinný orgán: chronický zápal, signály PI3K/AKT/mTOR a JAK/STAT, remodelácia stromu zhoršujú citlivosť nádoru na chemoterapiu. Epidemiologicky sú vysoké BMI a priberanie na váhe spojené s vyšším rizikom a horším prežitím.

Chudnutie sa logicky považuje za viackanálovú preventívnu a terapeutickú stratégiu pre pankreas: znižuje viscerálny a intraorgánový tuk, zlepšuje citlivosť na inzulín a znižuje stupeň systémového zápalu. Nástroje – od životného štýlu až po farmakoterapiu, endoskopické techniky a bariatrickú chirurgiu – sa líšia silou a rizikami, ale cieľ je rovnaký: „ochladiť“ zápalové pozadie a odstrániť metabolický tlak na žľazu.

• Praktické dôrazy, ktoré tvoria kontext prehľadu:
  • Agonisty GLP-1 a duálne agonisty GIP/GLP-1 (tirzepatid) poskytujú významný úbytok hmotnosti a metabolické prínosy; rozsiahle randomizované kontrolované štúdie (RCT) a metaanalýzy nepotvrdzujú zvýšené riziko klinicky významného AP/karcinómu pankreasu, hoci opatrnosť a monitorovanie pretrvávajú.
  • Endoskopické riešenia (balóny, duodenálne vložky) sú metabolicky účinné; pri niektorých zariadeniach boli popísané prípady pankreatitídy – dôležitý je výber a pozorovanie.
  • Bariatrická chirurgia je najúčinnejšia a najudržateľnejšia metóda s dlhodobým znížením rizika rakoviny; v prvých mesiacoch je možný nárast ochorenia žlčových kameňov → profylaxia kyselinou ursodeoxycholovou má zmysel.
  • Pri chronickej pankreatitíde sú bežné nedostatky živín a osteopénia/osteoporóza: spolu s úbytkom hmotnosti je potrebná kompetentná nutričná podpora a PZE (enzýmy).

Technologicky sa táto oblasť rýchlo rozvíja v neinvazívnom hodnotení pankreatického tuku a fibrózy (MRI protokoly, PDFF, multicentrické štandardy) a genetické a Mendelove analýzy čoraz viac poukazujú na kauzálnu úlohu pankreatického tuku. Hlavný praktický záver je však už teraz jasný: obezita „zasahuje“ pankreas z viacerých frontov naraz, a preto akékoľvek platné stratégie pre udržateľné chudnutie nie sú kozmetickými prostriedkami, ale prevenciou pankreatitídy a potenciálnych rizík rakoviny.

Čo je nové a dôležité v tejto recenzii

• Obezita zvyšuje riziko a zhoršuje priebeh akútnej pankreatitídy (AP) – nielen prostredníctvom „klasických“ žlčových kameňov a hypertriglyceridémie, ale aj kvôli intrapankreatickému tuku, ktorý slúži ako palivo pre zápal. Tendencia k závažným formám, komplikáciám a zlyhaniu orgánov je vyššia pri vysokom BMI a obvode pásu.
• Pri chronickej pankreatitíde (CP) je úloha obezity nejednoznačná: pankreatický tuk a metabolické poruchy sú spojené s progresiou, ale v niektorých pozorovaniach sa vyskytuje aj „paradox obezity“ (fibróza pozadia bola niekedy spojená s menej závažnými epizódami „akútnej na chronickú“). Sú potrebné starostlivé štúdie príčin a následkov.
• Pri rakovine pankreasu (PC) je obezita urýchľovačom karcinogenézy: chronický zápal, nerovnováha adipokínov, osi NF-κB a PI3K/AKT/mTOR a pravdepodobne aj mikrobiota tvoria „pôdu“ pre nádor; u už chorých nadmerná hmotnosť často zhoršuje prognózu.
• Chudnutie funguje viacerými spôsobmi. Zníženie viscerálneho a orgánového tuku, zlepšenie citlivosti na inzulín a zníženie systémového zápalu sú spoločnými menami prospešného účinku na pankreas; škála nástrojov siaha od životného štýlu až po farmakologické, endoskopické a chirurgické zákroky.

Ako obezita „dláždi cestu“ pankreatitíde

• Žlčové kamene a žlč. Obezita zvyšuje litogenitu žlče a hypomotilitu močového mechúra - zvyšuje sa riziko žlčových OP.
• Hypertriglyceridémia. Počas ataku lipáza rozkladá TG za uvoľňovania neesterifikovaných mastných kyselín - tie poškodzujú acinárne bunky, narúšajú mitochondrie a homeostázu vápnika a zvyšujú nekrózu.
• Inzulínová rezistencia a diabetes mellitus 2. typu. Oxidačný stres a prozápalové kaskády prilievajú olej do ohňa; niektoré terapie sú už dlho podozrievané z súvislosti s OP (pozri nižšie), ale rozsiahle randomizované kontrolované štúdie tieto obavy nepotvrdili.
• Intrapankreatický tuk (IPF). Tukové „inklúzie“ vo vnútri žľazy – pripravený substrát pre lipolýzu a lokálny zápal, sú spojené s rizikom aj závažnosťou AP.

Pri chronickej pankrease je situácia zložitejšia. Na jednej strane sú obezita a „stukovatený pankreas“ spojené s fibrózou a metabolickými poruchami; na druhej strane existujú údaje, kde výrazná fibróza „chráni“ pred najzávažnejšími vzplanutiami akútneho zápalu na pozadí chronickej pankreasu. Zároveň majú pacienti s chronickou pankreasou zvyčajne nedostatky vitamínov rozpustných v tukoch a zníženú kostnú hmotu – nutričná podpora zostáva základným kameňom liečby. Prehľad tiež zaznamenáva pokrok v metrikách MRI pre neinvazívne hodnotenie fibrózy (napríklad multicentrické protokoly ako MINIMAP) a dokonca aj genetické/Mendelovské indície v prospech kauzálnej úlohy tuku v žľaze.

Obezita a rakovina pankreasu: Mechanizmy a fakty

• Epidemiológia. Metaanalýzy a konzorciá (PanScan atď.) konzistentne ukazujú, že čím vyšší je BMI, tým vyššie je riziko sklerózy multiplex; priberanie na váhe je spojené so skorším nástupom a horším prežívaním.
• Biológia. Dysfunkčné tukové tkanivo funguje ako endokrinný orgán: prozápalové cytokíny, leptín/adiponektín, signály inzulínu/IGF aktivujú dráhy nádoru a remodelujú stromálnu „škrupinu“, čím zhoršujú odpoveď na chemoterapiu.
• Mikrobiota. Pribúdajú dôkazy o úlohe črevnej flóry v karcinogenéze pankreasu – od metabolitov až po imunitné „ladiče“.

Čo dáva chudnutie - nástroje a ich „pankreatický profil“

• Inkretíny (agonisty GLP-1).
  • Významne znižujú telesnú hmotnosť, zlepšujú kontrolu glykémie a srdcové riziko.
  • Obavy z OP/rakoviny neboli potvrdené vo veľkých RCT a metaanalýzach (LEADER, SUSTAIN-6 atď.); regulačné orgány (EMA/FDA) nevidia preukázaný vzťah príčiny a následku.
  • V modeloch rakoviny existujú náznaky antiproliferatívnych účinkov (inhibícia NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, zvýšená chemosenzitivita), ale v klinickej praxi to nebolo dokázané.
  • Kontraindikácie u ľudí s MEN2/familiárnym medulárnym karcinómom štítnej žľazy pretrvávajú.
• Duálne agonisty GIP/GLP-1 (tirzepatid).
  • Rekordný úbytok hmotnosti v programoch SURMOUNT/SURPASS.
  • Podľa súhrnných údajov RCT - žiadne zvýšenie rizika klinicky potvrdenej OP; priaznivá dynamika inzulínovej rezistencie a hormónov, potenciálne dôležitých pre „pankreatickú“ biológiu.
  • Dlhodobé pozorovanie pokračuje.
• Endoskopické metódy.
  • Gastrické balóny (IGB) – možnosť pre tých, ktorí nie sú indikovaní/nepotrebujú chirurgický zákrok: poskytujú krátkodobý/strednodobý úbytok hmotnosti a metabolický nárast.
  • Duodenojejunálna vložka (DJBL) je metabolicky účinná, ale boli popísané prípady pankreatitídy (migracia zariadenia, kompresia oblasti ampuly). Je potrebná ostražitosť.
• Bariatrická/metabolická chirurgia.
  • Najúčinnejší a najudržateľnejší nástroj na chudnutie so systémovými výhodami.
  • V prvých rokoch po operácii sa riziko tvorby kameňov a pankreatitídy mierne zvyšuje na pozadí rýchleho úbytku hmotnosti – pomáha prevencia kyselinou ursodeoxycholovou.
  • Pozorovacie údaje a metaanalýzy naznačujú znížené riziko rakoviny vrátane rakoviny pankreasu u pacientov, ktorí podstúpili operáciu.

Zhrnutie: nadmerná telesná hmotnosť ovplyvňuje pankreas „naraz z viacerých frontov“ – mechanicky (kamene, viskozita krvi pri hypertriglyceridémii), metabolicky (inzulínová rezistencia, lipotoxicita, IPF) a imunitne/endokrinne (cytokíny, adipokíny). Preto akékoľvek stratégie, ktoré odstraňujú viscerálny a intraorgánový tuk a potláčajú zápal, potenciálne menia výsledky – od nižšej pravdepodobnosti závažnej AP k priaznivejšej onkopognóze.

Čo to znamená pre kliniku a jednotlivca?

• Skríning rizikových faktorov. U pacientov s obezitou a/alebo diabetes mellitus 2. typu sa oplatí aktívne vyhľadávať a eliminovať „pankreatické“ spúšťače: ochorenie žlčových kameňov, vysoké triglyceridy, alkohol, lieky so známymi rizikovými signálmi.
• Chudnutie ako terapeutický cieľ. Realistický rebríček: životný štýl → inkretíny/duálne agonisty → endoskopické riešenia → chirurgický zákrok. Výber na základe rizika, komorbidity a motivácie.
• Po bariatrii - prevencia kameňov. Rýchle chudnutie - prediskutujte UDCA a monitorovanie žlčníka/symptómov.
• Žiadny falošný poplach ohľadom GLP-1. Doteraz rozsiahle randomizované kontrolované štúdie (RCT) nepotvrdili zvýšené riziko pankreatitídy/rakoviny pankreasu pri liečbe GLP-1; prínosy (hmotnosť, glykémia, kardiovaskulárne udalosti) sú potvrdené. Rozhodnutie je vždy personalizované.

Obmedzenia

Toto je naratívny prehľad: neexistuje žiadna kvantitatívna metaanalýza ani formálne hodnotenie rizika skreslenia; niektoré závery sú založené na asociáciách a mechanistických údajoch. Politika a klinická prax potrebujú randomizované kontrolované štúdie/registre, ktoré priamo testujú, či daný úbytok hmotnosti mení riziko prvej epizódy AP, mení trajektóriu chronickej pankreasu a znižuje dlhodobé riziko rakoviny pankreasu.

Zdroj: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Obezita a ochorenia pankreasu: Od zápalu k onkogenéze a vplyv intervencií na chudnutie. Nutrients, 14. júla 2025; 17(14):2310. Otvorený prístup. https://doi.org/10.3390/nu17142310