Poranenie panvy a končatín

Poranenia panvy sú veľkým problémom kvôli anatomickým vlastnostiam štruktúry. U starších ľudí je najčastejšou príčinou poranení panvy pád z vlastnej výšky.

Najvýznamnejšie zlomeniny sa vyskytujú pri závažnejších nárazoch, ako sú dopravné nehody alebo pády z veľkej výšky. Povaha poškodenia môže byť kombinovaná a poranenia závažné (ISS > 16 bodov). V izolovanej forme je prevalencia nízka. Indikáciami pre hospitalizáciu na jednotkách intenzívnej starostlivosti môžu byť poranenia sprevádzané poruchami vitálnych funkcií - hemodynamické poruchy, šok.

Kód MKCH-10

• S30 Povrchové poranenie brucha, dolnej časti chrbta a panvy
• S31 Otvorená rana brucha, dolnej časti chrbta a panvy
• S32 Zlomenina lumbosakrálnej chrbtice a panvových kostí
• S33 Vykĺbenie, podvrtnutie a poranenie puzdrovo-väzivového aparátu bedrovej chrbtice a panvy
• S34 Poranenie nervov a driekovej miechy na úrovni brucha, dolnej časti chrbta a panvy
• S35 Poranenie ciev na úrovni brucha, dolnej časti chrbta a panvy
• S36 Poranenie brušných orgánov
• S37 Poranenie panvových orgánov
• S38 Rozdrvenie a traumatická amputácia časti brucha, dolnej časti chrbta a panvy
• S39 Iné a nešpecifikované poranenia brucha, dolnej časti chrbta a panvy

Epidemiológia traumy panvy

V čase mieru sú dopravné nehody stále považované za hlavnú príčinu zranení, najmä tie, ktoré sú spojené s vysokou úmrtnosťou. Podľa oficiálnych štatistík zomrelo v roku 2006 pri dopravných nehodách v Rusku 32 621 ľudí. Toto číslo sa v porovnaní s rokom 2005 zvýšilo o 4 %. Spomedzi všetkých typov dopravných nehôd sú najčastejšími chodci, najmä vo veľkých obývaných oblastiach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Štruktúra ťažkých poranení končatín a panvy

• Dopravná nehoda, vodič, spolujazdci (50 – 60 %),
• zranenie z pádu z motocykla (10 – 20 %),
• Dopravné nehody so zrážkou s chodcom (10 – 20 %),
• pád z výšky (katatrauma) (8 – 10 %),
• kompresia (3-6 %).

Podľa amerických kolegov frekvencia poranení končatín nepresahuje 3 %. Je potrebné rozlišovať medzi poraneniami (zlomeninami) končatín a panvy. Pri poraneniach panvy (podľa literárnych zdrojov) je úmrtnosť 13 – 23 %. Hlavným dôvodom vzniku nepriaznivého výsledku je masívna strata krvi. V štruktúre úmrtnosti v neskoršom období sa za dôležitý považuje rozvoj komplikácií. Podľa medzinárodných údajov nie sú rozdiely medzi pohlaviami.

Dôvody, prečo je hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti nevyhnutná

Medzi najčastejšie komplikácie zlomenín panvových kostí patrí poškodenie panvových orgánov a v dôsledku toho vznik krvácania. Okrem toho zlomeniny panvových kostí významne zvyšujú výskyt embolických komplikácií, ktoré sa pozorujú aj pri zlomeninách tubulárnych kostí.

Vysoká úmrtnosť (približne 10 % u dospelých a asi 5 % u detí). Krvácanie je bezprostrednou príčinou smrti u najmenej polovice obetí s fraktúrami panvových kostí. Retroperitoneálne krvácanie a sekundárne infekčné komplikácie sú hlavnými prediktormi úmrtia u detí a dospelých s týmto typom poranenia.

V prípade arteriálnej hypotenzie v prednemocničnom štádiu môže úmrtnosť v prípade zlomenín panvových kostí dosiahnuť 50 %.

Podľa štatistík sa pri otvorených zlomeninách končatín úmrtnosť zvyšuje na 30 %.

Príčiny traumy panvy

Vzhľadom na anatomické vlastnosti si výskyt panvovej traumy vyžaduje náraz vysokej kinetickej energie. Treba poznamenať, že čím väčšia je sila nárazu, tým častejšie sú poranenia panvových kostí sprevádzané poškodením panvových orgánov (močový mechúr, poškodenie orgánov mieška, u žien - maternica, vaječníky).

Najčastejšími príčinami zranení pri dopravných nehodách u detí sú zrážka auta s chodcom (60 – 80 %) a zranenia v aute (20 – 30 %).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikácia poranení panvy

Zlomenina panvovej kosti

• Marginálna zlomenina - zlomeniny bedrových tŕňov, sedacích hrbolčekov, kostrče, priečna zlomenina krížovej kosti pod sakroiliakálnym kĺbom, bedrová kosť
• Zlomenina panvového kruhu bez narušenia jeho kontinuity
• Jednostranná alebo obojstranná zlomenina tej istej vetvy lonovej kosti
• Jednostranná alebo obojstranná zlomenina sedacích kostí
• Zlomenina jednej vetvy lonovej kosti na jednej strane a sedacej kosti na druhej strane
• Zranenia s narušením kontinuity panvového kruhu
• Vertikálna zlomenina krížovej kosti alebo laterálna zlomenina krížovej kosti
• Ruptúra sakroiliakálneho kĺbu
• Vertikálna zlomenina bedrovej kosti
• Zlomenina oboch vetiev lonovej kosti na jednej alebo oboch stranách
• Zlomenina lonovej a sedacej kosti na jednej alebo oboch stranách (motýlí zlomenina)
• Ruptúra symfýzy
• Poškodenie so súčasným narušením kontinuity predných a zadných polkruhov (typ Malgenya)
• Bilaterálna zlomenina Malgenya - predné a zadné polkruhy sú poškodené na oboch stranách
• Jednostranná alebo vertikálna zlomenina Malgenovho typu - zlomenina predného a zadného polkruhu na jednej strane
• Šikmá alebo diagonálna zlomenina Malgenovho typu - zlomenina predného polkruhu na jednej strane a zadného polkruhu na druhej strane
• Ruptúra sakroiliakálneho kĺbu a symfýzy
• Kombinácia ruptúry symfýzy so zlomeninou zadného polkruhu alebo kombinácia ruptúry sakroiliakálneho kĺbu so zlomeninou predného polkruhu panvy
• Zlomenina acetabula
• Zlomeninu okraja acetabula môže sprevádzať zadno-superiorálna dislokácia bedrového kĺbu.
• Zlomenina dna acetabula môže byť sprevádzaná centrálnou dislokáciou bedrového kĺbu - posunutím jeho hlavy dovnútra smerom k panvovej dutine.
• V prípade poškodenia tubulárnych kostí sa rozlišujú otvorené a uzavreté zlomeniny s posunom a bez neho.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie traumy kostry a zlomenín panvy

• Hemoragický a traumatický šok.
• Tuková embólia.
• Sepsa.
• Pľúcna embólia.
• Syndróm končatinového kompartmentu.
• Stresové vredy gastrointestinálneho traktu.
• Diagnostika a prevencia komplikácií.
• Hemoragický šok.

Šok je adaptívna reakcia tela na traumu. Je potrebné vziať do úvahy, že hypotenzia počas straty krvi sa považuje za prediktor nepriaznivého výsledku. Okrem toho sa odporúča:

• pre obete s porušením integrity panvového kruhu s hemoragickým šokom - fixácia a stabilizácia zlomenín panvového kruhu,
• pre obete bez porušenia integrity panvového kruhu s nestabilnou hemodynamikou - skorá angiografická embolizácia alebo chirurgický zákrok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tuková embólia

Miera výskytu nie je známa (diagnostika môže byť náročná vzhľadom na klinický obraz základného ochorenia). Úmrtnosť je 10 – 20 % a zvyšuje sa pri sprievodnej závažnej patológii, znížených funkčných rezervách a u starších pacientov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnéza

• Trauma dlhých kostí alebo panvy vrátane ortopedických zákrokov.
• Parenterálne podávanie lipidov.
• Predchádzajúce podávanie glukokortikoidov.

[ 19 ]

Fyzikálne vyšetrenie

• Kardiovaskulárny systém - náhla a pretrvávajúca tachykardia.
• Výskyt tachypnoe, dyspnoe a progresia hypoxémie na pozadí mechanickej ventilácie po 12-72 hodinách.
• Výskyt horúčky s hektickým nárastom teploty.
• Generalizovaná petechiálna vyrážka, obzvlášť výrazná v axilárnej oblasti v 25 – 50 % prípadov.
• Zvyšujúca sa encefalopatia.
• Retinálne krvácania (s tukovými inklúziami) - počas vyšetrenia fundusu.

Diferenciálna diagnostika

• TELA.
• Trombocytopenická purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratórny výskum

• Zloženie krvných plynov (venujte pozornosť zvýšeniu podielu mŕtveho priestoru).
• Hematokrit, krvné doštičky a fibrinogén (trombocytopénia, anémia a hyperfibrinogenémia).
• Detekcia tukových inklúzií v moči (často sa vyskytujúcich u obetí traumy).

Inštrumentálne údaje

• Kontrolné röntgenové snímky ukazujú bilaterálne infiltráty, ktoré sa objavujú 24 – 48 hodín po vzniku klinického obrazu.
• CT vyšetrenie pľúc.
• MRI je necitlivé pre diagnostiku syndrómu tukovej embólie, ale dokáže odhaliť subsegmentálne defekty pľúcneho tkaniva.
• Pri transkraniálnej Dopplerovej ultrasonografii sa príznaky embólie zistia iba 4 dni po nástupe výrazných klinických príznakov.
• EchoCG má diagnostickú hodnotu v prítomnosti funkčného oválneho okna u dospelých pacientov.

Liečba

Zabezpečenie adekvátneho transportu kyslíka, ventilácia, liečba ARDS, stabilizácia hemodynamiky, adekvátny objemový stav, prevencia hlbokej žilovej trombózy, stresových vredov, adekvátny nutričný stav, terapia mozgového edému.

Včasné vykonanie chirurgického zákroku na stabilizáciu zlomeniny (pozri protokol chirurgickej liečby).

Farmakologická terapia zo špecifickej liečby, okrem použitia antikoagulancií, bola preukázaná účinnosť použitia metylprednizolónu (trvanie a dávka neboli v štúdiách stanovené).

Hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia

Keďže akákoľvek prevencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie je spojená s vedľajšími účinkami používaných liekov, identifikuje sa skupina pacientov, u ktorých bude riziko užívania terapie nižšie ako riziko vzniku tromboembolických komplikácií. V literatúre neexistujú jednoznačné odporúčania v tejto veci. Na klinické použitie sa navrhuje nasledujúci systematický prehľad: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Riziko

Dôkaz kategórie A

• staršia veková skupina je rizikovým faktorom (nie je však špecifikované, v akom presne veku sa riziko výrazne zvyšuje),
• Zvýšená ISS a transfúzna terapia sú v niektorých štúdiách rizikovými faktormi, ale metaanalýza nepreukázala zvýšené riziko ako hlavný faktor,
• zlomeniny tubulárnych kostí, panvových kostí a traumatického poranenia mozgu (TBI), keď vykonané štúdie preukazujú vysoký výskyt hlbokej žilovej trombózy a tromboembolických komplikácií.

Použitie nízkych dávok heparínu na prevenciu DVT/PE

Kategória dôkazov B

• Existujú dôkazy o tom, že nízka dávka heparínu sa považuje za profylaktické činidlo vo vysoko rizikových situáciách.

Dôkaz kategórie C

• U obetí, u ktorých sa riziko opätovného krvácania alebo straty krvi považuje za kritické, sa použitie heparínu (ani v nízkych dávkach) neodporúča. Prevencia PE sa rozhoduje individuálne s ohľadom na riziko.

Použitie tesného obväzovania dolných končatín na prevenciu HVT/PE

Kategória dôkazov B

• Nie sú dostatočné dôkazy na to, aby sa dalo vyvodiť záver, že tesné obväzovanie znižuje riziko PE pri kombinovanej traume •

Dôkaz kategórie C

• v kategórii obetí s poraneniami chrbtice, izolované štúdie preukazujú ich účinnosť,
• U obetí, ktorých dolné končatiny nemožno znehybniť obväzmi, môže použitie svalovej pumpy do istej miery znížiť riziko PE.

Použitie nízkomolekulárnych heparínov na prevenciu DVT/PE

Kategória dôkazov B

• Nízkomolekulárne heparíny sa používajú na prevenciu hlbokej žilovej trombózy (HVT) u pacientov s nasledujúcimi poraneniami: zlomeniny panvy vyžadujúce chirurgickú fixáciu alebo dlhodobý pokoj na lôžku (> 5 dní), komplexné zlomeniny dolných končatín (otvorené alebo viacnásobné v jednej končatine) vyžadujúce chirurgickú fixáciu alebo dlhodobý pokoj na lôžku (> 5 dní), poranenie miechy s úplnou alebo neúplnou motorickou paralýzou.

Dôkaz kategórie C

• obete s viacerými poraneniami, ktoré dostávajú antikoagulačnú a antiagregačnú liečbu, by mali (na prevenciu PE) dostávať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou,
• U pacientov s vysokým rizikom hlbokej žilovej trombózy (starší pacienti s poraneniami panvy, poraneniami miechy, dlhodobým pokojom na lôžku (> 5 dní) a pacienti s dlhodobou hospitalizáciou alebo plánovaným dlhodobým zotavením funkcie) sa niekoľko týždňov po poranení zvažuje možnosť použitia nízkomolekulárnych heparínov alebo perorálnych antikoagulancií.
• Nízkomolekulárne heparíny neboli dostatočne študované pri traumatickom poranení mozgu s intracerebrálnym krvácaním. Neodporúča sa ich použitie počas zavádzania alebo vyberania epidurálneho katétra.

Úloha cava filtrov v liečbe a prevencii pľúcnej embólie

Kategória dôkazov A

• Tradičnými indikáciami pre zavedenie cava filtra sú prítomnosť pľúcnej embólie napriek plnej antikoagulačnej liečbe, vysoké riziko vzniku HŽT a kontraindikácie antikoagulačnej liečby, pravdepodobnosť HŽT a masívneho krvácania napriek liečbe, zvýšenie hmotnosti trombov v ileofemorálnej žile napriek miernej hypokoagulácii.

Kategória dôkazov B

• rozšírené indikácie pre umiestnenie cava filtra u pacientov s DVT alebo PE veľký flotujúci trombus v iliakálnej žile po masívnej PE následná embólia môže byť fatálna počas alebo po chirurgickej embolektómii.

Dôkaz kategórie C

• Inštalácia cava filtra u pacientov s vysokým rizikom PE alebo DVT po traume sa zvažuje za nasledujúcich okolností
• nemožnosť antikoagulačnej liečby s vysokým rizikom krvácania,
• ak je jedna alebo viacero z nasledujúcich bodov zodpovedaných kladne,
• ťažké uzavreté poranenie hlavy (skóre Glasgowskej kómy <8),
• neúplné anatomické prerušenie miechy s para- alebo tetraplégiou,
• komplexné zlomeniny panvy so zlomeninami tubulárnych kostí,
• trieštivé zlomeniny tubulárnych kostí.

Úloha ultrazvukovej diagnostiky a venografie pri PE a HVT

Kategória dôkazov A

• Pacientom s traumou je predpísané duplexné skenovanie ciev končatín bez použitia venografie.

Kategória dôkazov B

• Indikácie pre venografiu - pochybný výsledok Dopplerovho vyšetrenia.

Dôkaz kategórie C

• Dopplerografia sa vykonáva pri všetkých poraneniach končatín s podozrením na trombózu,
• Na detekciu hlbokej žilovej trombózy u pacientov s asymptomatickým klinickým obrazom sú potrebné opakované Dopplerovské vyšetrenia. Táto metóda má v porovnaní s venografiou nižšiu citlivosť v dynamike.
• Magnetická rezonančná venografia pri trombóze iliakálnych ciev pri vyšetrení panvy, kde je citlivosť Dopplerografie ešte nižšia.

Syndróm podkovovitého kompartmentu

Syndróm kompartmentu končatín (LCS) sa nepovažuje za priamu príčinu úmrtnosti u obetí s poraneniami končatín. Mal by byť diagnostikovaný čo najskôr, bez čakania na vznik nekrózy. To významne znižuje riziko komplikácií, umožňuje zachovať končatinu, vyhnúť sa amputácii a znižuje invaliditu.

Príčinou kompartmentového syndrómu je zvýšený tlak v myofascikulárnych priestoroch končatín. Bezprostrednou príčinou zvýšeného tlaku je edém prvkov myofascikulárnych priestorov, najmä svalovej hmoty. V etiologickej štruktúre tohto syndrómu sa uvádzajú nasledujúce stavy: elektrická trauma, použitie protišokových oblekov, syndróm rozdrvenia, niektoré typy regionálnej anestézie, artroskopia, ťažká hlboká žilová trombóza atď. Boli opísané prípady CSC spôsobené iatrogénnymi príčinami. Diagnostika je založená na identifikácii rizikových faktorov. Klinický obraz zahŕňa syndróm bolesti, ktorého závažnosť sa časom zvyšuje napriek adekvátnej analgézii, výskyt hyperestézie, slabosti alebo hypertónie na strane postihnutej končatiny.

Bolesť sa zvyšuje pri pasívnom pohybe svalov. Hyperestézia sa pozoruje, keď sú do patologického procesu zapojené nervové plexy. Treba poznamenať, že pri takýchto príznakoch je diagnostika u pacientov pod sedáciou ťažká. V takýchto prípadoch pomáha objektívne vyšetrenie palpácia pulzu na distálnej artérii, bledosť kože. Medzi inštrumentálne diagnostické metódy patrí vykonávanie štúdií zameraných na štúdium nervového vedenia, MRI. Ďalšie diagnostické metódy majú kontroverzné údaje (citlivosť, špecificita). Medzi laboratórne metódy patria testy na kreatinínkinázu, myoglobín, ktoré sa v neskorom štádiu zvyšujú.

Liečba

Dekompresia je hlavným faktorom ovplyvňujúcim funkčný výsledok. K ireverzibilnému poškodeniu nervov a svalov dochádza po 6 – 12 hodinách. Iba 31 % pacientov, ktorí podstúpili fasciotómiu do 12 hodín od začiatku CSC, má reziduálny neuromuskulárny deficit. Naproti tomu 91 % pacientov s CSC operovaných po viac ako 12 hodinách má reziduálny neurologický deficit a 20 % pacientov vyžaduje amputáciu. Zo 125 fasciotómií vykonaných pri CSC viedlo 75 % prípadov k amputácii v dôsledku oneskorenej fasciotómie, neúplnej alebo nedostatočnej fasciálnej dekompresie.

Medzi ďalšími metódami terapie po fasciotómii sa odporúča HBO ako metóda zameraná na záchranu svalových buniek a nervových kmeňov (úroveň dôkazu E).

Medzi komplikácie CSC patrí neuropatia rôzneho stupňa v dôsledku ischémie, svalová nekróza, fibróza, kontraktúry, rabdomyolýza a v dôsledku toho rozvoj akútneho zlyhania obličiek, ktoré v tejto situácii výrazne zhoršuje prognózu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevencia stresových vredov

Treba poznamenať, že dlhodobá infúzia blokátorov histamínových H2-receptorov je účinnejšia ako bolusové podanie.

Diagnostika poranení panvy a končatín

Vo väčšine prípadov, pri izolovanej povahe poranenia, nie je diagnóza spochybnená ani počas klinického vyšetrenia. Diagnostika komplikácií je povinná, najmä ak existujú indikácie na prevoz na jednotku intenzívnej starostlivosti, pretože klinický obraz je dominovaný príznakmi život ohrozujúcich stavov, a preto sa vykonáva po začatí intenzívnej liečby.

Zlomeniny tubulárnych kostí nie je ťažké diagnostikovať. Ak sa však vyvinú komplikácie, je potrebná ostražitosť a včasná terapia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Prieskum

Hlavným cieľom úvodného vyšetrenia je okamžité zistenie život ohrozujúcich stavov. Vylučujúcim faktorom je hemodynamická nestabilita, ktorá si vyžaduje intenzívnu starostlivosť, pretože rozvoj hypotenzie pri poraneniach panvy vedie k vysokej úmrtnosti.

Anamnéza zahŕňa prítomnosť alergií, predchádzajúce operácie, chronickú patológiu, čas posledného jedla a okolnosti úrazu.

Ďalšie štúdium:

• anatomické umiestnenie rany a typ projektilu, čas dopadu (doplňujúce údaje týkajúce sa trajektórie, polohy tela) v prípade strelných poranení končatín, poranení panvy,
• vzdialenosť, z ktorej bolo zranenie utrpené (výška pádu atď.). V prípade strelných poranení je potrebné mať na pamäti, že strela zblízka prenáša väčšie množstvo kinetickej energie,
• prednemocničné posúdenie množstva stratenej krvi (čo najpresnejšie),
• počiatočná úroveň vedomia (hodnotená pomocou Glasgowskej škály kómy). Počas prevozu z prednemocničnej fázy je potrebné určiť rozsah pomoci a reakciu obete na podávanú terapiu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dodatočné nepretržité monitorovanie

• Dynamika krvného tlaku a srdcovej frekvencie
• Telesná teplota, rektálna teplota
• Nasýtenie hemoglobínu kyslíkom
• Posúdenie úrovne vedomia v prípade kombinovaného poranenia

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Doplnková diagnostika

• RTG hrudníka a brucha (ak je to možné, v stoji)
• Ultrazvuk brušnej dutiny a panvovej dutiny
• Arteriálne krvné plyny
• Obsah laktátu v plazme, deficit báz a aniónová medzera ako indikátory tkanivovej hypoperfúzie. Použitie ezofageálnej dopplerografie ako inštrumentálneho neinvazívneho indikátora volemického stavu sa považuje za sľubné.
• Koagulogram (APTT, PTI)
• Obsah glukózy v krvnej plazme, kreatinínu, zvyškového dusíka, vápnika a horčíka v krvnom sére
• Stanovenie krvnej skupiny
• Tehotenský test sa vykonáva u žien v bezvedomí.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Podrobná kontrola

Je dôležité mať na pamäti, že môže nastať situácia, keď sa v spojení s intenzívnou terapiou vykoná podrobné vyšetrenie a kompletné laboratórne testovanie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Pri skúmaní lokálneho stavu sa pozornosť venuje patologickej mobilite, pričom vyšetrenie by malo byť opatrné a vylúčiť ďalšie poškodenie.

Röntgenové vyšetrenia

Prieskumná röntgenová snímka. Röntgen hrudníka je povinný. Vykonáva sa aj v prípade komplikácií (pneumónia, pľúcna embólia, tuková embólia).

Rádiografia poškodených segmentov pletenca horných a dolných končatín a panvy v prípade jej poškodenia. Použitie tejto metódy vyžaduje znalosť rádiografických polôh pri určitých typoch zlomenín. To si vyžaduje zapojenie kvalifikovaného personálu z oddelení rádiologických diagnostických metód.

Röntgenové kontrastné vyšetrenia močových ciest. Uretrorágia, abnormálna poloha prostaty alebo jej pohyblivosť pri digitálnom rektálnom vyšetrení, hematúria sú príznakmi poškodenia močových ciest alebo pohlavných orgánov. Uretrografia sa vykonáva na diagnostiku poškodenia močovej rúry. Intraperitoneálna a extraperitoneálna ruptúra močového mechúra sa dá zistiť pomocou cystografie, pričom sa cez Foleyho katéter zavádza rádioopakná látka. Poškodenie obličiek a retroperitoneálne hematómy sa diagnostikujú pomocou abdominálnej CT, ktorá sa vykonáva u každého pacienta s hematúriou a stabilnou hemodynamikou.

CT sa vykonáva v prípadoch poškodenia panvových orgánov a na vylúčenie retroperitoneálnych hematómov. Na radiačnú diagnostiku zlomenín kostí postačujú röntgenové snímky končatín.

Angiografia je predpísaná, keď ultrazvuk nepreukazuje známky prebiehajúceho krvácania. Okrem toho pri vykonávaní tejto štúdie je možné vykonať embolizáciu cievy na zastavenie krvácania.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Úspešná liečebná a diagnostická taktika si vyžaduje spoločnú prácu tímov z jednotiek intenzívnej starostlivosti, hrudnej a brušnej chirurgie, ako aj diagnostických zložiek (ultrazvuk, CT, angiochirurgia, endoskopické miestnosti). Akékoľvek podozrenie na poranenie močovej rúry si vyžaduje konzultáciu s urológom.

Kvalitnejšia pomoc obeti bude poskytnutá vo vysoko špecializovanom zdravotníckom zariadení. Ak sa nedodrží teritoriálny princíp, prognóza sa zhoršuje, najmä u nestabilných obetí.

Liečba poranení panvy a končatín

Všetky poranenia panvy a zlomeniny tubulárnych kostí vyžadujú hospitalizáciu z dôvodu vzniku možných komplikácií. Indikáciami pre pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti sú poruchy vitálnych funkcií.

Liečba drogovou závislosťou

Hlavné zložky terapie pre obete so zlomeninami tubulárnych kostí a poraneniami panvy.

Analgetiká

Zabezpečte primeranú analgéziu pomocou metód lokálnej úľavy od bolesti. Postihnutí s traumou kostry potrebujú väčšiu úľavu od bolesti ako pacienti po ortopedických operáciách. V tomto ohľade sa intravenózne opioidy považujú za najúčinnejšie v akútnom období. Na monitorovanie účinnosti sa odporúča používať dynamické stupnice na subjektívne hodnotenie bolesti.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakteriálne lieky

Antibakteriálna liečba sa predpisuje všetkým obetiam so zlomeninami panvových kostí a tubulárnych kostí, ako aj zlomeninami, ktoré sú sprevádzané porušením integrity kože (otvorené zlomeniny), pretože pacienti s takýmito zlomeninami majú vysoké riziko vzniku septických komplikácií.

Vzhľadom na rôznu frekvenciu ich vývoja sa takéto obete delia na tri typy:

• Zlomeniny kostí typu I s porušením integrity kože nie hlbším ako 1 cm. Kožná rana je čistá.
• Typ II Otvorené zlomeniny s poškodením kože viac ako 1 cm, ktoré nie sú sprevádzané rozdrvením mäkkých tkanív.
• Typ III Dvojité otvorené zlomeniny alebo zlomeniny s traumatickou amputáciou, ako aj s masívnym poškodením svalovej hmoty.
  • III A - mäkké tkanivá nie sú oddelené od fragmentu kosti, sú mäkké na dotyk a nie sú napnuté.
  • III B - oddelenie mäkkých tkanív od periostu a ich kontaminácia.
  • III C - lézie mäkkých tkanív spojené so zhoršeným prietokom krvi v tepnách.

Indikácie pre antibakteriálnu liečbu:

• Antibakteriálne lieky sa podávajú na profylaktické účely čo najskôr po poranení a/alebo intraoperačne (spektrum - grampozitívne mikroorganizmy). Ak je rana kontaminovaná pôdou, predpisujú sa antiklostrídiá.
• Pri typoch I a II sa odporúča vysadiť antibiotiká 12 hodín po poranení. Pri type III sa v antibakteriálnej liečbe pokračuje najmenej 72 hodín za predpokladu, že sa začne najneskôr do 24 hodín po poranení.
• imunoprofylaxia. Okrem použitia sér na otvorené rany sa na zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby odporúčajú aj polyvalentné imunoglobulíny.

Na symptomatickú liečbu sa používajú aj iné skupiny liekov. Treba poznamenať, že mnohé tradične používané lieky v štúdiách nepreukázali svoju účinnosť.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anestetická podpora

Objem anestézie závisí od klinického stavu postihnutého a vykonáva sa podľa všetkých pravidiel anestéziológie. V prípade zlomenín končatín sa za ideálne považuje použitie regionálnych metód anestézie, ak neexistujú kontraindikácie. V tomto prípade, v prípade poranení pletenca hornej končatiny, je možné zaviesť aj katéter na dlhodobú analgéziu. Pri vykonávaní anestézie u postihnutých s nestabilnými zlomeninami panvy je potrebné zabezpečiť fixáciu panvy pred zavedením svalových relaxancií, pretože ochranný svalový tonus môže byť jediným mechanizmom, ktorý obmedzuje divergenciu kostných štruktúr.

[ 57 ]

Chirurgická liečba poranení panvy

Rozsah chirurgického zákroku a spôsob fixácie zlomeniny určujú ortopedickí traumatológovia. Je potrebné vziať do úvahy, že včasná fixácia zlomeniny znižuje riziko komplikácií.

Včasná fixácia umožňuje skrátiť dĺžku hospitalizácie, náklady na liečbu a znižuje pravdepodobnosť vzniku infekčných komplikácií.

Prognóza poranení panvy a končatín

Podľa globálnych údajov sa skóre TRISS považuje za prognostické. Škála ISS sa používa na posúdenie závažnosti poranenia. Trauma sa považuje za závažnú, ak pri stratifikácii obete dosiahne skóre > 16 bodov.

[ 58 ], [ 59 ]