Kontúzia

Kontúzia je uzavreté mechanické poranenie mäkkých tkanív alebo vnútorných orgánov bez viditeľného narušenia ich anatomickej integrity.

K pomliaždeniu dochádza v dôsledku úderu tupým tvrdým predmetom alebo pri páde na tvrdý povrch. Pri poškodení vnútorných orgánov dochádza buď k priamemu vplyvu traumatického činidla, k úderu do pľúc alebo pečene s posunutým rebrom, k úderu do mozgu s posunutým kostným fragmentom pri vtlačených zlomeninách; alebo k rozvoju mechanizmu spomalenia, keď sa orgán pri údere do steny posunie zotrvačnosťou, napríklad mozog o lebku, pľúca o hrudnú stenu atď. Klinicky povrchové pomliaždenie vo väčšine prípadov spôsobuje lokálne zmeny. Pomliaždenie vnútorných orgánov tvorí systémovú patológiu a niekedy má závažné komplikácie vo forme ruptúr, niekedy dvojfázových, krvácania atď.

Povrchová kontúzia

Závažnosť pomliaždenia závisí od oblasti pôsobenia sily, smeru úderu, kinetickej energie poškodzujúcej látky. Pri údere pod uhlom 90 stupňov k povrchu tela nie je celistvosť kože poškodená vďaka vysokej pevnosti a odolnosti kože voči mechanickým nárazom. Pri vysokej kinetickej energii (viac ako 2 kg/cm2) sa však môžu tvoriť pomliaždené rany. Pri údere pod uhlom 30-75 stupňov k povrchu tela sa tvoria odreniny kože a pri ostrejšom uhle pôsobenia sily dochádza k odlúčeniu s rozvojom subkutánneho hematómu v dôsledku tangenciálneho nárazu na mäkké tkanivá a kožu.

Klinické prejavy závisia od miesta pôsobenia sily. Nekomplikovaná kontúzia v oblasti mäkkých tkanív je klinicky sprevádzaná bolesťou v čase kontúzie, ktorá rýchlo ustúpi a po 1-2 hodinách sa opäť zosilní v dôsledku podráždenia nervových zakončení vyvíjajúcim sa opuchom a modrinou (alteráciou). Čas poranenia je určený farbou modriny: prvé 2 dni má fialovofialový odtieň; do 5.-6. dňa - modrý; do 9.-10. dňa - zelený; do 14. dňa - žltý - postupne bledne, ako sa hemosiderín vstrebáva.

Medzi komplikované patria: pomliaždenie v oblasti kĺbov, ktoré spôsobuje hemartrózu; pomliaždenie v oblasti hlavy, chrbtice, hrudníka a brucha, ktoré často poškodzuje vnútorné orgány. Pomliaždenie s vysokou kinetickou energiou v oblasti kostí vedie k ich zlomeninám. Údery do určitých bodov alebo zón môžu spôsobiť šokovú reakciu, dokonca aj smrteľný výsledok.

Pomliaždenie orgánov

Diagnóza poškodenia mozgu

Existujú tri stupne závažnosti otrasov mozgu a pomliaždenín mozgu. Hlavným diferenciálne diagnostickým príznakom prítomnosti poranenia mozgu a jeho závažnosti je strata vedomia. Ďalšie príznaky zohrávajú pomocnú úlohu a mal by ich vykonávať neurochirurg.

Otras mozgu je mierna a reverzibilná forma kraniocerebrálnej traumy s prevažne funkčnými poruchami centrálneho nervového systému. Výsledok poranenia však do značnej miery závisí od správnosti liečby a predovšetkým od dodržiavania doby odpočinku na lôžku. Čo je u takýchto obetí veľmi ťažké dosiahnuť, pretože si neuvedomujú závažnosť poranenia (príznak Antona-Babinského).

Hlavným kritériom pre diagnostiku otrasov mozgu je krátkodobá strata vedomia od niekoľkých sekúnd do 30 minút. Patologickým substrátom otrasov mozgu je ich edém a opuch (alterácia). S ústupom edému a opuchu mozgu poškodenie rýchlo ustupuje.

Klinicky je otras mozgu sprevádzaný bolesťami hlavy, závratmi, slabosťou; môže sa pozorovať nevoľnosť a vracanie, ktoré rýchlo ustúpia. Charakteristické znaky: horizontálny nystagmus, znížená pupilárna reakcia na svetelnú stimuláciu, vyhladenie nasolabiálneho záhybu, ktoré tiež rýchlo ustúpia. Patologické meningeálne reflexy sa nezistia. Mozgovomiechový mok je normálny. Niekedy sa pozorujú vegetatívne poruchy vo forme: zvýšeného krvného tlaku, tachykardie, zvýšenej telesnej teploty, zrýchleného dýchania, ktoré rýchlo prechádzajú.

Kontúzia má výrazný patologický anatomický substrát: vo forme subarachnoidálnych krvácaní (plochých alebo klinovitých, zasahujúcich hlboko do mozgu) v oblasti pôsobenia sily; hemoragické zmäkčenie a ložiská deštrukcie. Najčastejšie sa ložiská kontúzie tvoria v oblasti mozgovej kôry alebo mozočka; menej často v mozgovom kmeni; alebo v rôznych kombináciách hemisférických a mozočkových ložísk. Podľa závažnosti poškodenia a klinických prejavov sa rozlišujú tri stupne kontúzie.

[ 1 ], [ 2 ]

Pomliaždenie 1. stupňa

Pri kontúziách prvého stupňa sa tvoria malé subarachnoidálne krvácania, opuchy a opuchy. Strata vedomia trvá od 30 minút do 1 hodiny. Klinické prejavy sú výraznejšie ako pri otrase mozgu: sú dlhotrvajúce, pretrvávajúce, môžu sa zhoršovať od 2. do 3. dňa po úraze, ich regresia je dlhá a nastáva najskôr 2 týždne po úraze. Charakteristickým znakom je príznak retrográdnej amnézie, keď si postihnutý nepamätá okolnosti úrazu. Neprejavuje sa vo všetkých prípadoch, ale je patognomická pre kontúzie mozgu. Pri kontúziách prvého stupňa je tento príznak prechodný a ustúpi do týždňa. Paralýza a paréza sa nepozorujú.

Neurologické príznaky po návrate vedomia sú zreteľné: bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť; vracanie je zriedkavé. Pri vyšetrení: horizontálny nystagmus, znížená reakcia zreníc na svetlo, vyhladenie nasolabiálneho záhybu. Pri vyšetrení periférnej inervácie asymetria reflexnej dráždivosti. Vegetatívne-cievne zmeny sa nelíšia od prejavov pri otrase mozgu.

Pomliaždenie druhého stupňa

Anatomickým substrátom určujúcim tento stupeň kontúzie je vývoj planárnych subarachnoidálnych krvácaní, niekedy postihujúcich celé polia. Strata vedomia od 1 do 4 hodín. Niekedy sa zaznamenávajú respiračné a srdcové poruchy, ktoré si vyžadujú substitučnú liečbu až po resuscitačné pomôcky, ale kompenzácia pri adekvátnej liečbe nastáva už v priebehu prvého dňa.

Klinicky je po obnovení vedomia kontúzia druhého stupňa sprevádzaná silnými bolesťami hlavy, závratmi, letargiou a adynamiou; retrográdna amnézia je dlhodobá (od týždňa do niekoľkých mesiacov), ale prechodná.

Pri vyšetrení: výrazný horizontálny nystagmus; vyhladenie nasolabiálneho záhybu; rigidita okcipitálnych svalov, asymetria periférnych reflexov; môže sa vyskytnúť hemiparéza alebo hemiplégia; plantárny reflex, Kernigov a Babinského reflexy. Všetky tieto príznaky a syndrómy sú však prechodné, hoci dlhodobé. Najčastejšie proces končí tvorbou oblastí mozgovej dystrofie alebo adhéziou mozgových blán, čo určuje množstvo neuropatologických stavov v posttraumatickom období.

Pomliaždenie III. stupňa

Anatomickým substrátom, ktorý určuje vznik kontúzie III. stupňa, sú: rozsiahle subarachnoidálne krvácania v oblasti nárazu a protiúderu, ako aj krvácania do mozgového tkaniva, niekedy dokonca aj do mozgových komôr. V skutočnosti možno takéto poškodenie definovať ako hemoragickú mozgovú príhodu.

Klinický obraz sa prejavuje dlhotrvajúcou stratou vedomia, viac ako 4 hodiny; pretrvávajúcou hemiparézou; poruchou lebečnej inervácie, prítomnosťou Kernigových a Babinského symptómov.

Diagnostika poranení kontúziou a diferenciálna diagnostika s intrakraniálnymi a intracerebrálnymi hematómami, s ktorými je táto kontúzia často kombinovaná, by sa mala vykonávať na špecializovaných neurochirurgických a jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde sú obete hospitalizované na urgentnú starostlivosť.

Pomliaždenie iných orgánov

V 5-7 % prípadov poranenia hrudníka, najmä ak úder dopadne na prednú časť hrudníka a hrudnú kosť, sa vytvorí zjavná kontúzia srdca. Klinicky a podľa EKG údajov sú podobné infarktu myokardu. V 43-47 % prípadov uzavretého poranenia hrudníka sa pozoruje skrytá kontúzia srdca, ktorá dáva klinický obraz ischemickej choroby srdca, ale jej príčinu odhalia až špeciálne štúdie.

Poškodenie obličiek sa pozoruje pomerne často, najmä v prípadoch viacnásobných poranení. Hlavným kritériom pre diagnózu je prítomnosť zjavnej hematúrie alebo mikrohematúrie. Urológ by mal vykonať kompletný rozsah vyšetrení na diferenciálnu diagnostiku s poškodením iných častí urogenitálneho traktu.

Diagnóza kontúzie pečene a sleziny je platná, ale diagnostika je v prípadoch nízkej závažnosti veľmi ťažká a pri závažnejších kontúziách dochádza k subkapsulárnym ruptúram. To isté platí pre kontúzie dutých orgánov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika kontúznych poranení pľúc

Pri 42 – 47 % izolovaných poranení hrudníka a pri 80 – 85 % kombinovaných poranení sa tvoria pľúcne kontúzie. Spravidla sa tvoria pri páde na rímsu alebo z výšky viac ako dva metre, alebo pri zotrvačnom posunutí pľúc úderom do hrudnej steny, napríklad pri dopravných nehodách.

Počas prvých 6 hodín sa pozoruje výrazná dýchavičnosť a oslabené dýchanie. Potom sa zaznamená zlepšenie stavu, klinický obraz sa vyhladí, ale na 2. až 3. deň po poranení dochádza k charakteristickému zhoršeniu stavu: zvyšuje sa bolesť na hrudníku, opäť sa objavuje dýchavičnosť, vytvárajú sa fyzikálne a rádiologické zmeny, ktoré určujú tri stupne závažnosti pomliaždenia pľúc alebo pľúc.

[ 7 ], [ 8 ]

Pomliaždenie 1. stupňa

Sprevádzaná tvorbou alteratívnej pneumonitídy (nezamieňať s pneumóniou - hnisavým zápalom koncových častí pľúcneho tkaniva) v dôsledku edému a krvácania v jednotlivých lalokoch pľúc (hemoptýza je extrémne zriedkavá - v 7% prípadov).

Pri dýchaní a kašli sa znovu objavujú bolesti na hrudníku, mierna cyanóza a dýchavičnosť, môže sa vyskytnúť subfebrilná teplota. Auskultácia: oslabené dýchanie s jemnými bublinovými alebo krepitujúcimi chrapľavými zvukmi. Röntgenové snímky pľúc, častejšie v dolnom laloku, odhaľujú viacnásobné, malé, stredne intenzívne, neurčité stmavnutie pľúcneho tkaniva, môžu sa vyskytnúť Kerleyho línie (horizontálne umiestnené, nízko intenzívne stmavujúce línie pozdĺž lymfatických ciev). Zhoršenie stavu pokračuje do 6. – 7. dňa po úraze, s následným zlepšením.

[ 9 ], [ 10 ]

Pomliaždenie druhého stupňa

Sprevádzaná tvorbou exsudatívnej hemopleuritídy s lokalizáciou výpotku v kostofrenickom sínuse alebo interlobárnom žliabku. Dyspnoe a cyanóza sú výraznejšie, klinický obraz pleurálneho syndrómu. Na RTG snímkach hrudníka je v oblasti lokalizácie výpotku homogénne stmavnutie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pomliaždenie III. stupňa

Sprevádzané tvorbou hemoaspirácie alebo pľúcnej atelektázy s rozvojom syndrómu respiračného zlyhania. Vytvára sa výrazný hypoxický syndróm a syndróm respiračnej tiesne. Na snímkach hrudníka: s hemoaspiráciou, viacnásobné bilaterálne stmavnutie pľúcneho tkaniva typu „snehovej fujavice“; s pľúcnou atelektázou - homogénne stmavnutie pľúc s posunom mediastina smerom k stmavnutiu.

[ 15 ]