Uzavreté poranenia a traumy mieška a semenníka

V čase mieru prevažujú uzavreté poranenia a traumy mieška a semenníka, ktoré tvoria 9 – 13 % všetkých poranení urogenitálnych orgánov. Uzavreté poranenia mieška a semenníka v čase mieru sú častejšie (až o 80 %) ako otvorené (19,4 %), spontánne (0,5 %) a dislokačné poranenia (dislokácie semenníkov – 0,1 %). Uzavreté poranenia a traumy mieška a semenníka v dôsledku tepelných, radiačných, chemických a elektrických poranení sú pomerne zriedkavé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje uzavreté poranenia a traumu mieška a semenníka?

Pri traume mieška sú jeho orgány poškodené menej často ako samotný miešok (v 25 – 50 % prípadov), pretože sa predpokladá, že v momente poranenia dochádza k reflexnej kontrakcii svalov, ktoré zdvíhajú semenníky, a tie zvyčajne migrujú z oblasti pôsobenia traumatickej sily. Uzavretá trauma vedie k ruptúre semenníka v prípadoch, keď silný úder dopadne na semenník nachádzajúci sa priamo pri lonovej kosti. V niektorých prípadoch môže náhle pôsobiaca sila tlačiť semenník smerom nahor smerom k trieslovému kanálu alebo dokonca cez neho do brušnej dutiny. Takéto poranenia sú častejšie pri dopravných nehodách medzi vodičmi motocyklov v dôsledku prudkého a náhleho nárazu so širokou palivovou nádržou. Takéto vykĺbenie, nazývané vykĺbenie semenníka, je veľmi zriedkavé. Vykĺbenie môže byť jednostranné alebo obojstranné a vykĺbený semenník najčastejšie nie je poškodený.

A. Ya. Pytel (1941) rozdelil uzavreté dislokácie semenníkov do dvoch skupín: vonkajšie (subkutánne) a vnútorné. Medzi prvé patrí inguinálna, pubická, femorálna, perineálna, ako aj subkutánna dislokácia penisu, medzi druhé patria dislokácie do inguinálneho a femorálneho kanála, intraabdominálne a acetabulárne. Najčastejšie sa vyvíjajú inguinálne a pubické dislokácie semenníka.

Trauma mieška a semenníka sa zaznamenáva vo všetkých vekových skupinách, ale najčastejšie sa vyskytuje u dospievajúcich a mužov vo veku 15 až 40 rokov. 5 % pacientov s traumou mieška a semenníka tvoria deti mladšie ako 10 rokov. V literatúre sa opisujú aj poranenia semenníkov u novorodencov s predlohou panvovou. Uzavretá trauma mieška a semenníka je zvyčajne izolované poranenie, ale ak je spôsobená prenikajúcim predmetom, môže byť postihnutý kontralaterálny semenník, penis a/alebo močová trubica. Pri traume vonkajších mužských genitálií sú najčastejšie postihnuté miešok aj semenníky na oboch stranách. Jednostranné poranenie sa vyskytuje oveľa menej často (1 – 5 % prípadov).

Príznaky poranenia mieška a semenníkov

V prípade uzavretých poranení (modriny, strangulácie) mieška sa v dôsledku jeho bohatej vaskularizácie a riedkeho spojivového tkaniva veľmi často tvoria povrchové krvácania vo forme masívnych modrín a hemoragickej infiltrácie, ktoré sa často šíria do penisu, hrádze, vnútorných stehien a prednej brušnej steny.

V tomto prípade sa rozliata krv hromadí v stene mieška bez toho, aby prenikla hlbšie ako vonkajšia semenná fascia. Bolesť pri uzavretom poranení zvyčajne nie je intenzívna a čoskoro ustúpi pocitu tiaže a napätia v miešku. V dôsledku krvácania koža mieška získava fialovomodrú, niekedy takmer čiernu farbu. Pri palpácii mieška sa zisťuje mierna bolesť, tkanivá infiltrované krvou majú cestovitý tvar. Cez stenu mieška je však často možné palpovať semenník, jeho prívesok a semennú šnúru.

Spolu s mieškom môžu byť jeho orgány poškodené na jednej strane, menej často na oboch stranách. V tomto prípade sú možné uzavreté (subkutánne) kontúzie a ruptúry semenníka, jeho prívesku, semennej šnúry a membrán týchto orgánov. Takéto poranenia sú sprevádzané tvorbou hlbokých krvácaní (hematómov), ktoré sa delia na extravaginálne a intravaginálne.

Pri extravaginálnych krvácaniach vytečená krv nepreniká hlbšie ako vaginálna membrána semenníka. Veľkosť hematómu sa môže líšiť a zvyčajne nemá jasné hranice. V niektorých prípadoch je krvácanie malé a možno ho nahmatať v obmedzenej oblasti semennej šnúry, v iných sa hemoragická infiltrácia rozširuje od semenníka až po vonkajší otvor trieslového kanála. Takéto krvácania sa vyskytujú, keď sú poškodené prvky semennej šnúry a membrány semenníkov nachádzajúce sa mimo vaginálnej membrány. Pri týchto krvácaniach je možné nahmatať semenník.

Intravaginálne krvácania (hematómy) sa nazývajú traumatické hematokély. Tento typ krvácania vzniká pri poškodení semenníka alebo jeho vaginálnej membrány. Pri vyšetrení a palpácii možno takéto krvácanie zameniť za hydrokélu membrán semenníkov. Typická hematokéla vzniká v dôsledku ruptúry membrán semenníkov počas hydrokély. Pri diagnostike je rozhodujúca správna anamnéza poranenia, bolesť pri palpácii a negatívny transiluminačný príznak.

Nie je však vždy možné jasne rozlíšiť extravaginálne a intravaginálne krvácanie. Ťažké poranenia vedú k hromadeniu krvi v rôznych vrstvách mieška a kombinácii rôznych krvácaní.

Uzavreté alebo subkutánne poranenia orgánov mieška, najmä semenníka a nadsemenníka, spôsobujúce silnú bolesť, sú často sprevádzané vracaním, kŕčmi, mdlobami, šokom. Často dochádza k zväčšeniu objemu mieška, napätiu a nehmatateľnému semenníku. Výrazná hematokéla sa môže vyvinúť aj bez poškodenia semenníka.

Dislokácia semenníka sa často zistí u pacientov s viacerými poraneniami (na základe CT brucha). Pri dislokácii (vykĺbení) nie je semenník najčastejšie poškodený, ale niekedy sa krúti v oblasti semennej šnúry, čo je uľahčené širokým trieslovým kanálom a falošným kryptorchizmom. To vedie k narušeniu prekrvenia orgánu. Krútenie vykĺbeného semenníka je sprevádzané pretrhnutím jeho proteínového obalu. Diagnostika dislokácií semenníka bezprostredne po poranení nie je náročná, hoci pri závažných nehodách môžu mať obete poškodenie viacerých orgánov a „chýbajúci“ semenník môže zostať nepovšimnutý. Ak je pacient pri vedomí, môže sa sťažovať na silnú bolesť v slabinách. Počas vyšetrenia sa zistí prázdna polovica mieška, semenník sa často dá nahmatať v oblasti slabín. Palpácia vykĺbeného semenníka je mimoriadne bolestivá.

Uzavreté poranenia semennej šnúry sú pomerne zriedkavé, pretože semenná šnúra je pomerne dobre chránená. Pri poraneniach sa spravidla zistí iba pomliaždenie semennej šnúry, ktoré si nevyžaduje chirurgický zákrok. Ten je možný v prípade rozsiahlych hematómov.

Komplikácie traumy mieška a semenníkov

Dôsledkom poškodenia semenníkov a následnej traumatickej orchitídy a periorchitídy sú sklerotické a atrofické zmeny v parenchýme semenníkov. Pri neodôvodnenom odmietnutí operácie a drenáže rany dochádza k tvorbe a hnisaniu hematómov. Prevencia týchto komplikácií spočíva v včasnom a dôkladnom chirurgickom zákroku a použití antibakteriálnej terapie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika traumy mieška a semenníkov

Napriek výraznému klinickému obrazu je diagnostika uzavretých poranení mieška často náročná kvôli sprievodným poraneniam mieška.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Inštrumentálna diagnostika traumy mieška a semenníkov

Pri tupých poraneniach semenníkov je použitie ultrazvuku predmetom kontroverzných diskusií, pretože údaje o citlivosti a špecifickosti tejto metódy sú odlišné. Ako prostriedok primárneho vyšetrenia má však ultrazvuk svoje významné miesto, pretože umožňuje diagnostikovať intra- a/alebo extratestikulárny hematóm, ruptúru semenníka, niekedy dokonca otras mozgu semenníka alebo cudzie teleso.

Niektorí autori sa domnievajú, že použitie ultrazvuku je indikované iba v prípadoch, keď nie je prítomná hematokéla (hydrokéla sa považuje za indikáciu k operácii) a údaje z fyzikálneho vyšetrenia nie sú informatívne.

Stručne povedané, môžeme konštatovať, že ultrazvuk je indikovaný, ak sa má vykonať konzervatívna liečba, a normálne ultrazvukové údaje môžu slúžiť ako odôvodnenie. Treba tiež poznamenať, že poranenia nadsemenníka sú ťažko prístupné ultrazvukovému zobrazovaniu.

Informácie získané pomocou ultrazvuku možno doplniť Dopplerovou duplexnou tomografiou, ktorá poskytuje informácie o stave perfúzie semenníkov, ako aj schopnosť identifikovať poškodenie ciev a falošné aneuryzmy.

Ultrazvuk a magnetická rezonancia (MRI) sú informatívne na detekciu subkutánnych ruptúr semenníkov. CT alebo MRI môžu poskytnúť ďalšie informácie v prípade poranení mieška. Niekedy však ani s pomocou týchto štúdií nie je možné úplne presne určiť povahu poškodenia mieška a jeho orgánov a vylúčiť poškodenie semenníka. V takýchto situáciách je indikovaná operácia - revízia mieška.

Diferenciálna diagnostika traumy mieška a semenníkov

Rozpoznanie dislokácie semenníka bezprostredne po poranení nie je ťažké. Dislokácia sa prejavuje bolesťou v mieste dislokovaného semenníka, jeho neprítomnosťou v miešku, kde sa nachádzal pred poranením. Palpácia dislokovaného semenníka je prudko bolestivá. Starostlivo zozbieraná anamnéza pomáha rozlíšiť starú dislokáciu semenníka od jeho retencie alebo ektopie.

Ak je miešok poškodený, môže dôjsť k torzii semennej šnúry a semenníka, čo je uľahčené širokým inguinálnym kanálom, falošným kryptorchizmom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba poranenia mieška a semenníkov

Liečba uzavretých poranení mieška závisí od povahy a závažnosti poranenia.

Nelieková liečba traumy mieška a semenníkov

Modriny s tvorbou povrchových krvácaní a drobnou hemoragickou infiltráciou steny mieška sa liečia konzervatívne. V prvých hodinách po poranení sa miešok znehybní, pričom sa mu dodá zvýšená poloha priložením závesného alebo tlakového obväzu. Na lokálne ochladenie poškodeného mieška sa používa ľadový obklad zabalený v uteráku. Od 2. do 3. dňa po poranení sa používajú tepelné procedúry so zvyšujúcou sa intenzitou: hrejivé obklady, vyhrievacie podložky, solux, sedacie kúpele, parafínové aplikácie. Bohaté prekrvenie mieška podporuje rýchlu resorpciu krvácania.

Ak existuje iba hematokéla bez ruptúry semenníka, konzervatívna liečba je možná, ak hematokéla nepresiahne objem kontralaterálneho semenníka trikrát. Takýto prístup však nemožno považovať za štandard, pretože pri veľkej hematokéle je potreba oneskoreného (viac ako 3 dni) chirurgického zákroku a orchiektómie pomerne vysoká, a to aj pri absencii ruptúry semenníka. Neskorý zákrok v 45 – 55 % prípadov vedie k potrebe orchiektómie a faktormi, ktoré k tomu prispievajú, sú bolesť a infekcia. Opačný názor ako vyššie uvedený: včasný chirurgický zákrok umožňuje zachrániť semenník vo viac ako 90 % prípadov a skrátiť trvanie hospitalizácie.

Chirurgická liečba traumy mieška a semenníka

V prípade uzavretej traumy mieška a jeho orgánov v poslednej dobe prevládajú konzervatívne metódy liečby. Zároveň sa aktívna chirurgická taktika v súčasnosti považuje za výhodnejšiu ako vyčkávacia taktika. Ako ukazujú klinické skúsenosti, skorší (v prvých hodinách a dňoch po poranení) chirurgický zákrok je najúčinnejším spôsobom, ako zachovať životaschopnosť a funkciu testikulárnych tkanív a prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu pacienta v porovnaní s vyčkávacou taktikou.

Indikácie pre skorú, t. j. v prvých hodinách a dňoch po poranení, chirurgickú liečbu sú: ruptúra semenníka, rozsiahle povrchové krvácania tela s hemoragickou infiltráciou mieška; hlboké krvácania, najmä s ich rýchlym nárastom a kombináciou so silnou bolesťou, nevoľnosťou, vracaním, šokom; uzavreté vykĺbenie semenníka po neúspešnom pokuse o bezkrvnú repozíciu, torzia semennej šnúry. V prospech chirurgickej liečby hovoria pochybnosti o tom, že poškodenie mieška a jeho orgánov je závažnejšie ako jednoduchá pomliaždenie.

Indikácie pre operáciu v neskorších štádiách sú dlhodobé, nerozlišujúce hematómy mieška. Pri izolovaných uzavretých poraneniach mieška a jeho orgánov prakticky neexistujú žiadne kontraindikácie pre operáciu.

V prípade ťažkej kombinovanej traumy sa môže ako druhá voľba vykonať operácia mieška. Predoperačná príprava je štandardná. Pri silnej bolesti a šoku spôsobenom poškodením semenníka a jeho úponu je indikovaná blokáda semennej šnúry trimekaínom, prokaínom (novokaínom). Súčasne sa prijímajú štandardné protišokové opatrenia. V prípade rozsiahleho krvácania do mieška sa blokáda vykonáva infiltráciou semennej šnúry v rámci trieslového kanála roztokom trimekaínu, prokaínu (novokaínu). V prípade izolovaných uzavretých poranení mieška a jeho orgánov sa chirurgické zákroky môžu vykonávať v lokálnej infiltračnej anestézii v kombinácii s vodivou anestéziou.

V závislosti od existujúceho poškodenia sa vykonávajú nasledujúce kroky:

• odstránenie povrchových a hlbokých hematómov a konečné zastavenie krvácania;
• revízia orgánov mieška, odstránenie zjavne neživotaschopných tkanív semenníka, jeho prívesku a membrán;
• aplikácia katgutových stehov na tunica albuginea semenníka, resekcia semenníka, jeho odstránenie, ependymektómia;
• spustenie semenníka do mieška a jeho fixácia v prípade dislokácie, rozmotanie semennej šnúry a fixácia semenníka v normálnej polohe v prípade torzie semennej šnúry:
• šitie alebo podviazanie semenovodu.

V prípade ruptúry tunica albuginea semenníka sa vyduté parenchýmové tkanivo odreže od zdravého tkaniva a tunica albuginea sa zošije vstrebateľnými stehmi. Vaginálna membrána sa zošije cez semenník a do nej sa zavedie malá drenážna trubica (s priemerom 0,5 – 0,6 cm), ktorá sa vyvedie cez spodnú časť mieška. V prípade skalpovaných poranení mieška sa semenníky dočasne umiestnia pod kožu stehna alebo v suprapubickej oblasti. V prípade otvorených poranení sa musia predpísať širokospektrálne antibiotiká.

Vo väčšine prípadov nie je možné vykonať rekonštrukčnú chirurgiu pri poškodení semennej šnúry alebo odtrhnutí semenníka. Preto je možné použiť vyčkávaciu stratégiu, najmä pri poškodení oboch semenníkov, pretože zvláštnosti prekrvenia mieška a jeho orgánov, vývoj kolaterálnych ciev v niektorých prípadoch môžu zabezpečiť životaschopnosť poškodeného semenníka a jeho prívesku pri odtrhnutí semennej šnúry. Miešok a jeho orgány sa spravidla odtrhnú v dôsledku neopatrnej práce s rotačnými mechanizmami. Vo väčšine prípadov je poškodenie semenníkov pri takomto poranení úplné a neumožňuje rekonštrukčnú chirurgiu. Medzi prípady, ktoré môžu vyžadovať mikrochirurgický zákrok, patria úmyselné amputácie mieška a semenníkov duševne chorými ľuďmi. Ak sú semenníky neporušené, pokus o ich mikrochirurgickú revaskularizáciu je možné vykonať v priebehu niekoľkých hodín po poranení.

V prípade dislokácie semenníka, ak nie sú žiadne iné závažné poranenia a semenník sa pri palpácii nemení, sa pacientovi podá intravenózna anestézia na zlepšenie stavu a zmiernenie bolesti. Jemnými masážnymi pohybmi je potrebné pokúsiť sa zatlačiť semenník späť do mieška. Ak sa to nepodarí alebo ak existujú pochybnosti o štrukturálnej integrite semenníka, pacient musí byť prevezený na operačnú sálu na rutinnú revíziu, počas ktorej sa obnoví integrita semenníka a premiestni sa do mieška.

Pri dislokácii semenníka sa teda najprv indikuje uzavretá repozícia dislokovaného semenníka a ak je neúčinná, vykoná sa otvorená revízia, počas ktorej sa vykoná orchiopexia alebo (ak je orgán neživotaschopný) orchiektómia. Je dokázané, že ani pri bilaterálnej dislokácii orchiopexia nevedie k zhoršeniu parametrov spermií.

Všetky operácie pri traume semenníkov končia drenážou rany a obväzom, čím sa miešok dostane do vyvýšenej polohy. Najzávažnejšou komplikáciou uzavretých poranení je gangréna mieška.