Zníženie objemu extracelulárnej tekutiny

Deplécia extracelulárnej tekutiny je zníženie objemu extracelulárnej tekutiny spôsobené stratou vody a celkového telesného sodíka. Medzi možné príčiny patrí vracanie, zvýšené potenie, hnačka, popáleniny, užívanie diuretík a zlyhanie obličiek. Medzi klinické prejavy patrí znížený turgor kože, suché sliznice, tachykardia a ortostatická hypotenzia. Diagnóza je založená na klinických nálezoch. Liečba zahŕňa náhradu vody a sodíka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny zníženie objemu extracelulárnej tekutiny

Zníženie objemu extracelulárnej tekutiny (hypovolémia) nezodpovedá zníženiu objemu plazmy. Zníženie objemu plazmy sa môže pozorovať pri zníženom objeme extracelulárnej tekutiny, ale vyskytuje sa aj pri zvýšení objemu extracelulárnej tekutiny (napr. pri srdcovom zlyhaní, hypoalbuminémii, syndróme kapilárneho úniku). Pri znížení objemu extracelulárnej tekutiny sa zvyčajne pozoruje strata sodíka; strata sodíka vždy spôsobuje stratu vody. V závislosti od mnohých faktorov môže byť koncentrácia sodíka v plazme vysoká, nízka alebo normálna napriek zníženiu celkového obsahu sodíka v tele.

Extrarenálne príčiny

• Krvácanie.
• Dialýza: hemodialýza, peritoneálna dialýza.
• Gastrointestinálne: vracanie, hnačka, nazogastrická aspirácia.
• Koža: zvýšené potenie, popáleniny, exfoliácia.
• Zadržiavanie tekutín v priestoroch: črevný lúmen, intraperitoneálny, retroperitoneálny.

Príčiny obličiek/nadobličiek

• Akútne zlyhanie obličiek: fáza diurézy počas zotavovania.
• Ochorenia nadobličiek: Addisonova choroba (nedostatok glukokortikoidov), hypoaldosteronizmus.
• Bartterov syndróm.
• Diabetes mellitus s ketoacidózou alebo vysokou glukozúriou.
• Užívanie diuretík.
• Ochorenia obličiek spôsobujúce úbytok soli (juvenilná nefronoftíza, intersticiálna nefritída, niektoré prípady pyelonefritídy a myelómu)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky zníženie objemu extracelulárnej tekutiny

U pacientov s anamnézou nedostatočného príjmu tekutín (najmä u kómatóznych alebo dezorientovaných pacientov), zvýšenými stratami tekutín, liečbou diuretikami alebo ochorením obličiek alebo nadobličiek by sa malo predpokladať zníženie objemu extracelulárnej tekutiny.

Pri miernom poklese objemu extracelulárnej tekutiny (5 %) môže byť jediným príznakom znížený turgor kože. Pacient sa môže sťažovať na smäd. Suché sliznice nie sú vždy spojené so znížením objemu extracelulárnej tekutiny, najmä u starších ľudí alebo u pacientov, ktorí dýchajú prevažne ústami. Typická je oligúria. Pri poklese objemu extracelulárnej tekutiny o 5 – 10 % sa zvyčajne pozoruje ortostatická tachykardia, hypotenzia alebo kombinácia oboch, hoci ortostatické zmeny možno pozorovať aj u pacientov bez zníženia objemu extracelulárnej tekutiny, najmä u oslabených a pripútaných na lôžko pacientov. Turgor kože (najlepšie sa hodnotí na hornej časti tela) môže byť znížený. Ak dehydratácia prekročí 10 %, môžu sa pozorovať príznaky šoku (tachypnoe, tachykardia, hypotenzia, poruchy vedomia, slabé kapilárne doplnenie).

Diagnostika zníženie objemu extracelulárnej tekutiny

Diagnóza je zvyčajne založená na klinickom obraze. Ak je príčina zrejmá a ľahko sa dá odstrániť (napr. akútna gastroenteritída u inak zdravého pacienta), laboratórne vyšetrenie nie je potrebné; inak by sa mali merať sérové elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinín. Plazmatická osmolalita, sodík v moči, kreatinín a osmolalita moču sa merajú pri podozrení na klinicky významnú nerovnováhu elektrolytov, ktorá sa nezistila analýzou séra, a u pacientov so srdcovým alebo obličkovým ochorením. Invazívne monitorovanie je potrebné u pacientov s už existujúcim nestabilným srdcovým zlyhaním alebo arytmiami.

S poklesom objemu extracelulárnej tekutiny sa zvyčajne znižuje centrálny venózny tlak a tlak v pľúcnej artérii, ale zriedkavo sa merajú.

Keď sa zníži objem extracelulárnej tekutiny, normálne fungujúce obličky šetria sodík, takže koncentrácia sodíka v moči je zvyčajne nižšia ako 15 mEq/l; frakčné vylučovanie sodíka (Na v moči/Sérum Na delené kreatinínom v moči/Sérum kreatinínom) je zvyčajne menej ako 1 %; a osmolalita moču je často vyššia ako 450 mOsm/kg. Ak je zníženie objemu extracelulárnej tekutiny spojené s metabolickou alkalózou, koncentrácia sodíka v moči môže byť vysoká; v takýchto prípadoch koncentrácia chloridov v moči nižšia ako 10 mEq/l spoľahlivejšie indikuje zníženie objemu extracelulárnej tekutiny. Vysoká hladina sodíka v moči (zvyčajne > 20 mEq/l) alebo nízka osmolalita moču však môžu byť dôsledkom strát sodíka obličkami v dôsledku ochorenia obličiek, diuretickej liečby alebo adrenálnej insuficiencie. S poklesom objemu extracelulárnej tekutiny sa často zvyšujú hladiny močovinového dusíka v krvi a plazmatického kreatinínu, pričom pomer močovinového dusíka v krvi ku kreatinínu je väčší ako 20:1. Hematokrit je často zvýšený so znížením objemu extracelulárnej tekutiny, ale je ťažké ho analyzovať bez bazálnych hodnôt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba zníženie objemu extracelulárnej tekutiny

Je potrebná korekcia príčiny zníženia objemu extracelulárnej tekutiny, ako aj podávanie tekutín na kompenzáciu existujúcich deficitov tekutín, prebiehajúcich strát tekutín a na zabezpečenie denných potrieb tela. V prípadoch mierneho až stredne ťažkého deficitu tekutín je možné podať perorálne vodu a sodík, ak je pacient pri vedomí a netrpí silným vracaním. Ak je nedostatok tekutín významný alebo perorálna hydratácia nie je účinná, vykonáva sa intravenózne podanie 0,9 % fyziologického roztoku.