Zlomeniny ramennej kosti v mieste vzniku lakťového kĺbu

Kód MKCH-10

S42.4. Zlomenina dolného konca ramennej kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatómia lakťového kĺbu

Lakťový kĺb je tvorený ramennou kosťou, lakťovou kosťou a vretennou kosťou, ktoré spájajú tri páry kĺbových plôch: humero-ulnárnu - medzi blokom humerálneho kondylu a lunátnym zárezom ulny; humeroradiálnu - medzi hlavicou humerálneho kondylu a hlavicou vretennej kosti; rádio-ulnárnu - medzi hlavicou vretennej kosti a radiálnym zárezom ulny.

Humeroulnárny kĺb sa môže ohýbať a naťahovať, pričom rozsah tohto pohybu je obmedzený koronoidným výbežkom lakťovej kosti vpredu a olekranónovým výbežkom lakťovej kosti vzadu. Humeroradiálny kĺb je pohyblivejší. Okrem ohýbania a naťahovania sa môže otáčať smerom von a dovnútra. V rádiolnárnom kĺbe sú možné iba rotačné pohyby.

Všetky tri kĺby sa nachádzajú v jednej uzavretej dutine, ohraničenej lakťovou kosťou. Kosť je po stranách zhrubnutá kolaterálnymi lakťovými a radiálnymi väzmi, ktoré pripevňujú humerálne kondyly ku kostiam predlaktia. Z ďalších silných väzov lakťového kĺbu treba spomenúť prstencový väz vretennej kosti, ktorý pokrýva jeho krčok a hlavu bez toho, aby s nimi splynul. Je na oboch koncoch pripojený k lakťovej kosti a drží radioulnárny kĺb ako golier.

Pozdĺž prednej plochy lakťového kĺbu prechádzajú brachiálna žila a tepna, ktorá sa na úrovni krčka vretennej kosti delí na radiálnu a ulnárnu tepnu. V oblasti ohybu lakťa sa nachádza aj stredný nerv. Ulnárny nerv prechádza pozdĺž posteromediálnej plochy lakťového kĺbu a ohýba sa okolo vnútorného epikondylu.

Krvné zásobenie lakťového kĺbu zabezpečuje sieť tvorená vetvením brachiálnej tepny. Kĺbové puzdro je inervované stredným, radiálnym a lakťovým nervom.

[ 4 ], [ 5 ]

Zlomeniny humerálneho kondylu

Možné je poškodenie nasledujúcich častí, ktoré tvoria humerálny kondyl: vnútorné a vonkajšie epikondyly humeru, hlava humerálneho kondylu, blok a samotný kondyl vo forme lineárnych zlomenín v tvare T a Y.

Zlomeniny epikondylov humeru

Zlomeniny epikondylov ramennej kosti sa klasifikujú ako extraartikulárne poranenia a najčastejšie sa vyskytujú u detí a dospievajúcich.

Mechanizmus poranenia je nepriamy - nadmerná deviácia predlaktia dovnútra alebo von (avulzné zlomeniny), ale môže byť aj priamy - úder do lakťového kĺbu alebo pád naň. Najčastejšie je postihnutý vnútorný epikondyl ramennej kosti.

Príznaky a diagnostika zlomeniny humerálnych epikondylov

Anamnéza, vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie. Pacienta znepokojuje bolesť v mieste poranenia. Viditeľný je tu aj opuch a modriny. Palpácia odhaľuje bolesť, niekedy pohyblivý kostný fragment a krepitus. Vonkajšie orientačné body kĺbu sú narušené. Normálne vyčnievajúce hroty epikondylov a olekranónu tvoria pri ohnutí predlaktia rovnoramenný trojuholník a pri natiahnutí lakťového kĺbu sa hroty rozbiehajú a tvoria priamku - trojuholník a Hutherovu čiaru. Posun epikondylu vedie k deformácii týchto konvenčných útvarov. Pohyby v lakťovom kĺbe sú v dôsledku bolesti mierne obmedzené. Z rovnakého dôvodu, ale výraznejšie, dochádza k obmedzeniu rotačných pohybov predlaktia a flexie ruky pri zlomenine vnútorného epikondylu a natiahnutia ruky pri poranení vonkajšieho epikondylu ramennej kosti.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie. Diagnóza je zhrnutá rádiografiou lakťového kĺbu v priamej a laterálnej projekcii.

Liečba zlomeniny epikondylu humeru

V prípade zlomenín bez posunutia alebo v prípadoch, keď sa fragment nachádza nad kĺbovou štrbinou, sa používa konzervatívna liečba.

Po prokaínovej blokáde zlomeniny sa končatina znehybní sadrovým obväzom od hornej tretiny ramena po hlavy metakarpálnych kostí s predlaktím v polohe medzi supináciou a pronáciou. Flexia lakťa je 90°, zápästie je extenzované v uhle 30°. Doba imobilizácie je 3 týždne. Následne sa predpíše rehabilitačná liečba.

Ak sa zistí významný posun fragmentu, vykoná sa uzavretá manuálna repozícia. Po anestézii sa predlaktie vychýli smerom k zlomeninovému epikondylu a fragment sa prstami pritlačí k materskému lôžku. Predlaktie sa ohne do pravého uhla. Na 3 týždne sa aplikuje kruhová sadrová obväz od hornej tretiny ramena po hlavy metakarpálnych kostí, potom sa sadra na 1-2 týždne odstráni. Predpíše sa regeneračná liečba.

Chirurgická liečba. Niekedy sa pri vykĺbení predlaktia odtrhne mediálny epikondyl a zovretý v kĺbovej dutine. Preto sa po repozícii predlaktia funkcie lakťového kĺbu neobnovia („blokáda“) a pretrváva bolestivý syndróm. Röntgenový snímok ukazuje zovretý epikondyl ramennej kosti. Je indikovaný urgentný chirurgický zákrok. Lakťový kĺb sa otvorí zvnútra, čím sa odhalí oblasť odtrhnutého epikondylu. Kĺbová štrbina sa otvorí naklonením predlaktia smerom von. Zovretý fragment kosti s pripojenými svalmi sa odstráni jednozubým hákom. Táto manipulácia by sa mala vykonávať veľmi opatrne, pretože epikondyl sa môže zovreť lakťovým nervom. Odtrhnutý fragment kosti sa fixuje k materskému lôžku čapom, skrutkou a u detí sa epikondyl zošíva transoseálnymi katgutovými stehmi. Obdobia imobilizácie sú rovnaké ako pri konzervatívnej liečbe.

Približná doba invalidity. V prípade zlomenín bez posunutia sa schopnosť pracovať obnoví do 5-6 týždňov. V ostatných prípadoch je návrat do práce po zlomenine laterálneho epikondylu ramennej kosti povolený do 5-6 týždňov a vnútorného epikondylu do 6-8 týždňov.

Zlomeniny hlavice kondylu a trochley humeru

Zlomeniny hlavice kondylu a trochley humeru, ako samostatné nozologické formy poranenia, sú veľmi zriedkavé.

Príznaky a diagnostika zlomeniny hlavy kondylu a trochley humeru

Anamnéza, vyšetrenie a fyzikálne vyšetrenie. Zlomeniny sú intraartikulárne, čo určuje ich klinický obraz: bolesť a obmedzenie funkcií lakťového kĺbu, hemartróza a výrazný opuch kĺbu, pozitívny príznak axiálneho zaťaženia.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia. Diagnóza je potvrdená rádiografiou.

Liečba zlomeniny hlavy kondylu a trochley humeru

Konzervatívna liečba. V prípade zlomenín bez posunutia sa vykoná punkcia lakťového kĺbu, odstráni sa hemartróza a podá sa 10 ml 1% roztoku prokaínu. Končatina sa fixuje sadrovým obväzom vo funkčne výhodnej polohe od hornej tretiny ramena po metakarpofalangeálne kĺby počas 2-3 týždňov. Potom sa začnú rozvíjať pohyby a imobilizácia sa používa ako odnímateľná počas ďalších 4 týždňov. Rekonvalescenčná liečba pokračuje po odstránení sadrového obväzu.

V prípade zlomenín s dislokáciou sa vykonáva uzavretá manuálna repozícia. Po anestézii sa rameno natiahne v lakťovom kĺbe, vytvorí sa trakcia pozdĺž pozdĺžnej osi pre predlaktie a hyperextenduje sa, pričom sa snaží maximálne rozšíriť medzeru lakťového kĺbu. Natrhnutý fragment, zvyčajne umiestnený na prednej ploche, chirurg redukuje tlakom palcov. Končatina sa ohne do uhla 90° s pronáciou predlaktia a fixuje sadrovým obväzom na 3-5 týždňov. Predpíše sa aktívna liečebná gymnastika a imobilizácia sa udržiava ďalší mesiac.

Chirurgická ligácia. Ak nie je možné uzavrieť zoradenie fragmentov, vykoná sa otvorená repozícia a fixácia fragmentov Kirschnerovými drôtmi. Je potrebné zaviesť aspoň dva drôty, aby sa vylúčila možná rotácia fragmentu. Končatina sa znehybní sadrovým obväzom. Drôty sa odstránia po 3 týždňoch. Od tohto času sa imobilizácia zmení na odnímateľnú a udržiava sa ďalšie 4 týždne. V prípade viacnásobne rozdrvených zlomenín sa dobré funkčné výsledky dosahujú po resekcii rozdrvenej hlavičky humerálneho kondylu.

Približná doba invalidity. V prípade zlomenín bez dislokácie sa pracovná schopnosť obnoví do 8 – 12 týždňov. V prípade zlomenín s dislokáciou s následnou konzervatívnou liečbou je doba invalidity 12 – 16 týždňov. Po chirurgickej liečbe sa pracovná schopnosť obnoví do 10 – 12 týždňov.

Lineárne (marginálne), zlomeniny humerálneho kondylu v tvare T a Y

Takéto zlomeniny sú komplexné intraartikulárne poranenia, ktoré môžu viesť k obmedzeniu alebo strate funkcie lakťového kĺbu.

Mechanizmus poranenia môže byť priamy alebo nepriamy.

Príznaky a diagnostika

Príznaky sú charakterizované bolesťou, stratou funkcie končatiny, výrazným opuchom a deformáciou lakťového kĺbu. Trojuholník a Hutherova čiara, Marxov znak sú narušené a v niektorých prípadoch nie sú určené. Diagnóza sa objasňuje rádiografiou.

Liečba

Konzervatívna liečba. V prípade zlomenín bez dislokácie fragmentov spočíva liečba v odstránení hemartrózy a znecitlivení kĺbu. Končatina sa fixuje sadrovou dlahou v tvare žľabu od hornej tretiny ramena po hlavy metakarpálnych kostí. Predlaktie sa ohne do uhla 90-100° a dostane sa do strednej polohy medzi supináciou a pronáciou. Po 4-6 týždňoch sa imobilizácia zmení na odnímateľnú na 2-3 týždne. Predpíše sa komplexná liečba. Návrat do práce je povolený po 8-10 týždňoch.

Liečba zlomenín s dislokáciou fragmentov sa redukuje na uzavretú repozíciu. Môže byť buď jednostupňová manuálna, alebo postupná s použitím skeletálnej trakcie za olekranón alebo externého fixačného zariadenia. Hlavné je, aby obnovenie anatomických vzťahov kostných fragmentov bolo čo najpresnejšie, pretože nepresné zarovnanie a nadmerný kostný kalus hrubo narúšajú funkcie lakťového kĺbu. Technika repozície je neštandardná, jej fázy sa vyberajú individuálne pre každý konkrétny prípad. Jej princíp spočíva v trakcii za predlaktie ohnuté v pravom uhle za účelom uvoľnenia svalov, vychýlení predlaktia smerom von alebo dovnútra za účelom eliminácie uhlového dislokácie, modelovaní (eliminácia dislokácie do šírky). Predlaktie sa umiestni do strednej polohy medzi supináciou a pronáciou.

Je lepšie použiť celkovú anestéziu. Úspešné zarovnanie fragmentov, potvrdené röntgenovou kontrolou, sa dokončí priložením sadrovej dlahy z ramenného kĺbu na hlavy metakarpálnych kostí s flexiou v lakťovom kĺbe na 90-100°. V oblasti ohybu lakťa sa umiestni kúsok voľne položenej vaty. Tesné obväzy, zúženia v oblasti kĺbu by sa mali vylúčiť, inak narastajúci opuch povedie k kompresii a vzniku ischemickej kontraktúry. Doba trvalej imobilizácie je 5-6 týždňov, odnímateľnej - ďalšie 3-4 týždne.

Chirurgická liečba sa používa, keď sú konzervatívne pokusy o zarovnanie neúspešné. Otvorená repozícia sa vykonáva čo najšetrnejšie. Kĺbové puzdro a svaly sa nesmú oddeliť od kostných úlomkov. To povedie k poruchám výživy a aseptickej nekróze kostných oblastí. Zarovnané úlomky sa fixujú jedným zo spôsobov.

Po zošití rany sa končatina fixuje sadrovou dlahou, rovnako ako pri konzervatívnej liečbe. Doba trvalej imobilizácie je 3 týždne, odnímateľnej - 4 týždne.

Približné obdobie invalidity. Pri priaznivom výsledku sa pracovná kapacita obnoví do 10-12 týždňov od okamihu zranenia.