Zlomeniny dolnej čeľuste u detí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Zlomenina dolnej čeľuste sa najčastejšie pozoruje u chlapcov vo veku 7 až 14 rokov, teda v období mimoriadnej pohyblivosti a aktivity, keď sa vstrebávajú korene mliečnych zubov a tvoria sa korene trvalých zubov.

O niečo menej často sa zlomenina dolnej čeľuste pozoruje vo veku 15 až 16 rokov, keď je aktivita chlapcov mierne znížená, trvalý zhryz sa už vytvoril, ale ešte nie sú žiadne zuby múdrosti. Oveľa menej často sa zlomeniny dolnej čeľuste vyskytujú u chlapcov vo veku 3 až 6 rokov, keď sa mliečne zuby už skončili a trvalé zuby ešte nezačali.

[ 1 ]

Čo spôsobuje zlomeninu čeľuste u detí?

Zlomeniny u dievčat sa pozorujú v dôsledku náhodných zranení rovnako často vo všetkých vekových skupinách.

Príčiny zlomenín dolnej čeľuste sú nasledovné: pomliaždeniny, údery; pády zo stromov, striech, rebríkov, plotov; náraz do dopravných prostriedkov (autá, vozíky atď.). Najťažšie zlomeniny u detí vznikajú pri náraze do dopravných prostriedkov, športových úrazoch a zraneniach na ulici.

Významný počet detí so zlomeninami mandibuly má traumatické poranenie mozgu, zlomeniny kostí alebo poškodenie mäkkých tkanív končatín a trupu.

Diagnóza a príznaky zlomeniny dolnej čeľuste u detí

U detí je ťažké diagnostikovať zlomeniny dolnej čeľuste, pretože nie vždy je možné nadviazať kontakt s dieťaťom. Okrem toho je reakcia dieťaťa na zranenie nedostatočná, ale adaptačné vlastnosti detského tela sú výraznejšie. Deti so zlomeninami dolnej čeľuste preto venujú primárnu pozornosť ťažkostiam s jej pohybmi, bolesti pri rozprávaní a prehĺtaní. Je ťažké posúdiť prítomnosť zlomenín podľa vzhľadu, pretože u detí sa opuch rýchlo zvyšuje a vyhladzuje tvar tváre, charakteristický pre konkrétny typ zlomeniny. Preto je oveľa jednoduchšie diagnostikovať zlomeninu v prvých hodinách po zranení, teda pred vznikom opuchu tváre (pretože opuch tkaniva neumožňuje palpačnú diagnostiku poškodenia kostí), keď sa dajú ľahko zistiť všetky spoľahlivé príznaky zlomeniny dolnej čeľuste u detí - abnormálna pohyblivosť dolnej čeľuste, krepitus, posunutie kostných úlomkov, maloklúzia (ak už zuby vyrezali), nadmerné slinenie.

V prípade výrazného opuchu tkaniva sa vykonáva rádiografia. Avšak v prípade subperiostálnej zlomeniny alebo praskliny, najmä v oblasti uhla alebo vetvy čeľuste, nemusí poskytnúť presné informácie. V týchto prípadoch sa odporúča vykonať rádiografiu vo viacerých projekciách. Treba vziať do úvahy, že v závislosti od smeru lúčov je obraz umiestnenia fragmentov do určitej miery skreslený a ich posunutie na rádiograme vyzerá menej výrazne ako v skutočnosti. Pri čítaní rádiogramu je potrebné venovať pozornosť vzťahu lomových línií a zárodkov trvalých zubov, pretože posunutie zárodkov zubov fragmentmi môže následne viesť k ich odumretiu alebo k anomáliám pri prerezávaní trvalých zubov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikácia zlomeniny mandibuly u detí

K. A. Melnikov rozdeľuje zlomeniny dolnej čeľuste do nasledujúcich skupín.

I. Zlomeniny tela:

• A. Jednotlivci:
  • centrálna oblasť;
  • bočný rez;
  • rohové oblasti.
• B. Dvojité:
  • centrálna oblasť;
  • bočný rez;
  • stredná, bočná časť alebo rohová oblasť.

II. Zlomeniny konárov:

• A. Jednotlivci:
  • vlastné konáre;
  • kondylárny výbežok;
  • koronoidný výbežok.
• B. Dvojité:
  • vlastné konáre;
  • samotná vetva, kondylárny alebo koronoidný výbežok.
• C. Bilaterálne:
  • vlastné konáre;
  • krčky dolnej čeľuste.

III. Kombinované zlomeniny tela a vetvy:

• A. Jednostranné a obojstranné:
  • telá a vetvy čeľuste;
  • telo a kondylárny alebo koronoidný výbežok.

Zlomeniny kondylárnych výbežkov u detí sa klasifikujú nielen podľa anatomických znakov - „vysoké“, „nízke“, - ale aj podľa stupňa posunutia fragmentov (AA Levenets, 1981) a G.A. Kotov a M.G. Semenov (1991), vychádzajúc zo záujmu správneho výberu liečebnej metódy a predikcie možných deformácií tváre dieťaťa v budúcnosti, ich delia podľa prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia periostu, ako aj podľa veľkosti uhla deformácie výbežku („nevýznamný“ - do 25-30 °; „významný“ - nad 30 ° naznačuje prítomnosť zlomeniny-dislokácie) a podľa úrovne línie zlomeniny („vysoký“ alebo „nízky“).

U detí sú najčastejšie jednoduché zlomeniny tela mandibuly (v centrálnej oblasti); oveľa menej časté sú dvojité zlomeniny tela a kombinované zlomeniny tela a vetvy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba zlomeniny dolnej čeľuste u detí

Liečba detí so zlomeninami dolnej čeľuste by mala začať profylaxiou tetanu, primárnou chirurgickou liečbou s okamžitou fixáciou fragmentov a predpísaním intenzívnej liečby širokospektrálnymi antibiotikami.

Výber metódy imobilizácie fragmentov je určený miestom a povahou zlomeniny (lineárna, rozdrvená, viacnásobná s posunom fragmentov atď.), vekom dieťaťa, prítomnosťou stabilných zubov na fragmentoch čeľuste, celkovým stavom obete atď.

U detí mladších ako 3 roky sa kvôli nemožnosti použitia zubných drôtených dlah používajú dlahové čiapočky, vyrobené mimo laboratória aj v laboratóriu. Odtlačky by sa nemali robiť sadrou, ale odtlačkovou hmotou.

Ak na čeľusti nie sú žiadne zuby, ďasnová dlaha sa kombinuje so závesným obväzom. U detí mladších ako jeden rok čeľusť zrastie za 2,5-3 týždne. Počas tohto obdobia dieťa nosí dlahu a je tekutú stravu.

Ak sú na čeľusti jednotlivé zuby, používajú sa ako opora; dlaha-chránič úst je vyrobený (podľa metódy R. M. Frigofa) z rýchlotvrdnúceho plastu.

V prípade zlomenín u detí vo veku 3 až 7 rokov sa v niektorých prípadoch môžu použiť kovové dlahy vyrobené z tenkého hliníka na intermaxilárnu trakciu alebo fixáciu jednej čeľuste (podľa metódy SS Tigerstedta).

Extraorálna fixácia pomocou zariadení, ako je otvorená osteosyntéza, by sa mala u detí používať iba v prípade defektov tela čeľuste alebo v prípadoch, keď nie je možné upraviť a fixovať fragmenty čeľuste iným spôsobom. V tomto prípade je potrebné dodržiavať maximálnu opatrnosť, manipulovať iba v oblasti okraja tela čeľuste, aby sa nepoškodili zubné zárodky a nevytvorené korene prerezaných zubov.

Na základe skúseností našej kliniky možno predpokladať, že pri zlomeninách svalových výbežkov so skrátením čeľustnej vetvy o viac ako 4-5 cm je indikovaná nepriama (extrafokálna) osteosyntéza s použitím zariadení na liečbu zlomenín dolnej čeľuste, ktoré umožňujú odstránenie a fixáciu úlomkov.

NI Loktev a kol. (1996) v prípade zlomeniny kondylárneho výbežku s dislokáciou kĺbovej hlavice vykonajú vertikálnu osteotómiu čeľustnej vetvy, odstránia jej zadný fragment a kĺbovú hlavicu z rany, vykonajú (mimo operačnej rany) intraoseálne upevnenie fragmentov čapom a replantát fixujú k vetve 1-2 drôtenými stehmi.

Osteosyntéza s čapmi pomocou zariadenia AOCh-3 je indikovaná u detí s nedostatočným počtom zubov, počas ich výmeny, s bilaterálnymi zlomeninami dolnej čeľuste, so zlomeninami s interpozíciou svalov medzi úlomkami, ako aj s rozdrvenými a nesprávne zahojenými zlomeninami. Komplikácie po perkutánnej osteosyntéze s kovovými čapmi sú dvakrát menej a pobyt detí v klinike je kratší (v priemere o 8 dní menej) ako pri liečbe konzervatívnymi metódami. Okrem toho použitie čapov neovplyvňuje hojenie zlomeniny, rastových zón a vývoj zubných zárodkov.

Bolo zaznamenané, že regenerácia kostí v zlomenine prebieha rýchlejšie v prípadoch, keď sa zlomenina nachádza ďaleko od zubného zárodku; ak je však v čase repozície fragmentov narušená jej integrita, zárodok sa infikuje, čo môže viesť k vzniku cysty alebo k rozvoju traumatickej osteomyelitídy.

Liečba kombinovaných zlomenín čeľuste sa vykonáva podľa rovnakých zásad ako u dospelých, avšak u detí je častejšie potrebné uchýliť sa k aplikácii kostného stehu alebo pripnutia na dolnú čeľusť, pretože je ťažké aplikovať zubné dlahy kvôli malej veľkosti zubných koruniek.

Horná čeľusť by mala byť fixovaná individuálnou plastovou dlahou s extraorálnymi tenkými lúčmi a háčikmi v tvare fúzov, ktoré umožňujú intermaxilárnu trakciu pomocou plastových dlah s háčikmi aplikovaných na dolnú čeľusť (napríklad podľa V. K. Pelipasa).

Výsledky a komplikácie pri liečbe detí s poraneniami tváre, zubov a čeľuste

Ak sa špecializovaná liečba začne včas (v priebehu prvých 24 – 48 hodín po úraze) a metóda sa zvolí správne, k zotaveniu dochádza v obvyklom časovom rámci (od 2,5 do 8 týždňov, v závislosti od zložitosti zlomeniny).

Ak sa liečba nezačne včas alebo je nesprávna, môžu sa vyskytnúť skoré alebo neskoré komplikácie (osteomyelitída, maloklúzia, deformácie kontúry čeľuste, stuhnutosť dolnej čeľuste, ankylóza atď.). Treba mať na pamäti, že u detí mladších ako jeden rok sa musia fixačné pomôcky (dlahy) držať 2,5 – 3 týždne, u detí vo veku 1 až 3 roky – 3 – 4 týždne, od 3 do 7 rokov – 3 – 5 týždňov, od 7 do 14 rokov – 4 – 6 týždňov a nad 14 rokov – 6 – 8 týždňov.

Trvanie fixácie je určené povahou zlomeniny a celkovým stavom dieťaťa.

Priaznivý výsledok liečby v bezprostrednom období po zlomenine nie vždy pretrváva aj v budúcnosti, pretože v procese vývoja zubov a dolnej čeľuste dieťaťa sa môže zistiť oneskorenie erupcie jednotlivých zubov, vývoj časti alebo celej čeľuste v dôsledku poškodenia rastovej zóny v čase poranenia, osteosyntézy alebo zápalovej komplikácie (osteomyelitída čeľuste, artritída, sinusitída, zygomatitída, flegmón, ankylóza atď.). V oblasti poranenia sa môžu vyvinúť drsné jazvy, ktoré bránia vývoju mäkkých tkanív a tvárových kostí.

To všetko vedie k maloklúzii a poruchám kontúr tváre, čo si vyžaduje ortodontickú alebo chirurgickú liečbu v kombinácii s ortopedickou kompenzáciou stratených prvkov žuvacieho systému.

Pozorovacie údaje od mnohých autorov potvrdzujú výhodu chirurgickej liečby zlomenín a dislokácií kondylárneho výbežku oproti konzervatívnej (ortopedickej) liečbe.

Prevencia komplikácií pri zlomeninách dolnej čeľuste u detí

Prevencia komplikácií pri zlomeninách dolnej čeľuste u detí by mala byť zameraná na predchádzanie komplikáciám zápalového charakteru, poruchám rastu a vývoja dolnej čeľuste a poruchám vývoja a prerezávania zárodkov trvalých zubov.

I. Prevencia posttraumatických komplikácií zápalového charakteru zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. Lokálna anestézia (vodová alebo infiltračná) bezprostredne po poranení a dočasná (transportná) imobilizácia fragmentov.
2. Ak je to možné, skoré zarovnanie úlomkov čeľuste a ich fixácia obväzmi, závesom, hlavovou čiapkou a inými pomôckami s oneskorenou (v dôsledku mimoriadne ťažkého celkového stavu obete) trvalou imobilizáciou úlomkov.
3. Včasné šitie poškodených ďasien (podľa indikácie).
4. Včasná fixácia fragmentov dolnej čeľuste pomocou zariadení a metód, ktoré nespôsobujú ďalšiu traumu dolnej čeľuste, poruchy krvného obehu a inervácie (fixácia pomocou chráničov úst, zubných dlah, drôtenej ligatúry, podbradného závesu, obalového stehu zubno-ďasennou dlahou, osteosyntéza bez prerezania periostu alebo všetkých mäkkých tkanív na koncoch fragmentov).
5. Protizápalové opatrenia - sanitácia ústnej dutiny (odstránenie dočasných a trvalých zubov s komplikovaným kazom z medzery zlomeniny, ošetrenie dočasných a trvalých zubov s nekomplikovaným kazom, ústna hygiena), oplachovanie medzery zlomeniny antiseptickými roztokmi, antibioticko-novokaínové blokády (lokálne), antibiotiká (perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne); desenzibilizačná terapia, fyzioterapeutické opatrenia.
6. Normalizácia zhoršeného krvného obehu a inervácie v oblasti poranenia pomocou medikamentóznej liečby (heparín, proserín, dibazol, tiamín, pentoxyl a iné lieky), použitia fyzioterapeutických opatrení (magnetoterapia), cvičebnej terapie, jednosmernej elektrickej stimulácie alebo použitia metódy biokontrolovanej elektrickej stimulácie.
7. Diétna terapia.

Biochemické zmeny v krvi dospelých so zlomeninou dolnej čeľuste, identifikované V. P. Korobovom a kol. (1989) (a uvedené v kapitole 1), sú obzvlášť výrazné u detí. Preto, ako autori zdôrazňujú, je použitie (pri komplexnej liečbe detí) koamidu obzvlášť užitočné, pretože podporuje urýchlenie zrastania kostných úlomkov. Dávka tohto lieku, ktorú dieťa užíva perorálne 3-krát denne, by sa mala určiť podľa hmotnosti dieťaťa. Môže sa predpísať aj feramid, ale koamid normalizuje biochemické poruchy intenzívnejšie ako feramid.

II. Prevencia posttraumatických porúch rastu a vývoja dolnej čeľuste zahŕňa niekoľko bodov:

1. Je možné vykonať včasné zarovnanie fragmentov dolnej čeľuste pri zlomeninách v oblasti tela a uhla, aby sa obnovil správny anatomický tvar a použiť ortodontické aparáty na upevnenie fragmentov a ich zarovnanie do správnej polohy, ak nie je možné ich zarovnať manuálne.

• A. Po správnom premiestnení úlomkov sa odporúčajú preventívne prehliadky dvakrát ročne; ak sa zistia odchýlky vo vývoji dolnej čeľuste a maloklúzia, predpíše sa čo najskoršia ortodontická liečba.
• B. Keď sa úlomky zrastú v nesprávnej polohe, ortodontická liečba sa vykonáva buď po odstránení zariadení a pomôcok, ktoré úlomky fixujú, alebo sa vykonáva bezprostredne po refrakcii.
• B. Trvanie ortodontickej liečby je určené povahou deformácie dolnej čeľuste a stavom zhryzu: po obnovení primárneho zhryzu a tvaru čeľuste sa ortodontická liečba zastaví, ale dispenzárne pozorovanie sa vykonáva až do obdobia formovania trvalého zhryzu; otázka potreby opakovaného cyklu ortodontickej liečby sa rozhoduje v ďalších štádiách pozorovania v súlade s vývojom dolnej čeľuste a umiestnením prerezávajúcich trvalých zubov.
• G. Kým sa nevytvorí trvalý zhryz, je potrebné pozorovanie 1-2 krát ročne, kým obete nedosiahnu vek 15 rokov.

2. Použitie ortopedických metód fixácie dolnej čeľuste s včasnou ortodontickou liečbou a funkčným zaťažením pri zlomeninách kondylárneho výbežku (bez posunutia fragmentov alebo s ich menším posunutím a čiastočnou dislokáciou hlavy dolnej čeľuste).

• A. Ortodontické aparáty sa aplikujú ihneď po úraze alebo 2-3 týždne po ňom až po dobu jedného roka.
• B. Počas ortopedickej fixácie je potrebné dosiahnuť predné posunutie dolnej čeľuste, aby sa znížilo zaťaženie tvoriacej sa kĺbovej hlavy, udržala sa v správnej polohe a aktivovali sa procesy enchondrálnej osteogenézy.
• B. Predĺženie trvania ortodontickej liečby alebo vymenovanie opakovaného kurzu sa vykonáva podľa indikácií v závislosti od
  účinnosti opatrení vykonaných v posttraumatickom období.
• G. Pri indikovaných typoch zlomenín kondylárnych výbežkov u detí sa odporúča dlhodobé dispenzárne sledovanie až do dosiahnutia veku 12 – 15 rokov s vyšetrením každých 6 mesiacov.

3. Aplikácia chirurgických metód liečby zlomenín kondylárneho výbežku s dislokáciou jeho hlavice alebo rozdrvených zlomenín hlavice: osteosyntéza, perkutánna aplikácia prístroja navrhnutého M. M. Solovjovom a kol. na vykonávanie kompresno-distrakčnej osteosyntézy, replantácia hlavice so zošitím kĺbového puzdra a zošitím laterálneho pterygoidného svalu podľa N. A. Plotnikova, kostná transplantácia kondylárneho výbežku s včasným predpisom ortodontickej liečby a funkčného zaťaženia.

• A. Odporúča sa retromandibulárny prístup ku kondylárnemu výbežku bez oddelenia žuvacieho svalu a mediálneho pterygoidného svalu.
• B. Ortodontická liečba.

4. Zachovanie zubných zárodkov, ak sú prítomné v oblasti zlomeniny dolnej čeľuste. V prípade pretrvávajúceho hnisavého zápalu v oblasti zlomeniny (v dôsledku nekrózy zubného zárodku), potvrdeného röntgenom, by sa rudimenty mali odstrániť najskôr 3-4 týždne po úraze.

III. Prevencia posttraumatických porúch vývoja a prerezávania zárodkov trvalých zubov zahŕňa nasledujúce fázy.

1. zarovnanie úlomkov čeľuste v správnej polohe;
2. protizápalová terapia;
3. ambulantné pozorovanie a liečba ortodontistom v prípade problémov s prerezávaním a umiestnením zubov;
4. remineralizačná terapia, použitie fluoridových prípravkov alebo fluoridového laku na ošetrenie zubov;
5. monitorovanie vývoja zubného nervového systému pomocou elektroodontodiagnostických údajov.

Na implementáciu odporúčaní na prevenciu posttraumatických komplikácií pri zlomeninách dolnej čeľuste u detí je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:

1. organizácia rehabilitačných miestností na detských regionálnych (provinčných), mestských a medziokresných zubných klinikách alebo na detských oddeleniach zubných kliník v mestách a veľkých regionálnych centrách;
2. štúdium sekcií o poskytovaní urgentnej starostlivosti deťom s poraneniami čeľustí a zubov v regionálnych, oblastných a mestských nemocniciach (špecializačné kurzy v chirurgickej stomatológii a maxilofaciálnej chirurgii);
3. organizácia v mestách republikánskej a regionálnej (oblastnej) podriadenosti lôžkových detských maxilofaciálnych oddelení na poskytovanie špecializovanej starostlivosti;
4. organizácia ordinácií na poskytovanie urgentnej chirurgickej starostlivosti deťom v nemocniciach regionálnej (oblastnej) podriadenosti, ktoré majú lôžkové maxilofaciálne oddelenie;
5. školenie zubných lekárov pre prácu na lôžkovom detskom maxilofaciálnom oddelení v klinickej rezidentúre detských stomatologických oddelení;
6. organizácia návštevných cyklov špecializácie v detskej stomatológii a ortodoncii pre maxilofaciálnych chirurgov štátu, regiónu a územia.