Predné vykĺbenie dolnej čeľuste: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V závislosti od smeru posunutia hlavy dolnej čeľuste sa dislokácie delia na predné (hlava je posunutá dopredu) a zadné (hlava je posunutá dozadu), jednostranné a obojstranné. Predná dislokácia dolnej čeľuste sa vyskytuje častejšie. Posun hlavy dovnútra alebo von sa pozoruje veľmi zriedkavo, iba ak je dislokácia kombinovaná so zlomeninou kondylárneho výbežku (zlomenina-dislokácia).

Vykĺbenia dolnej čeľuste predstavujú 1,5 až 5,7 % všetkých vykĺbení; vyskytujú sa častejšie u žien vo veku 20 až 40 rokov, pretože väzivový aparát ich kĺbov nie je dostatočne silný a mandibulárna jamka spánkovej kosti má malú hĺbku.

[ 1 ]

Čo spôsobuje prednú dislokáciu mandibuly?

V závislosti od frekvencie výskytu sa dislokácie delia na akútne a habituálne.

Výskyt náhodných (akútnych) predných vykĺbení je uľahčený:

1. relaxácia väzivovo-kapsulárneho aparátu;
2. deformácia (hypertrofia) kĺbových prvkov;
3. zmeny tvaru, veľkosti a štruktúry interartikulárneho disku.

Zvyklé vykĺbenia dolnej čeľuste sú spôsobené určitou deformáciou čeľustí, anomáliami v zatváraní zubov (napríklad progénia so stratou stoličiek).

Predná dislokácia dolnej čeľuste sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku nadmerného otvárania úst počas zívania, kriku, vracania, extrakcie zubov, odhryznutia veľkého kusu jedla a niekedy sa pozoruje pri vyšetrení žalúdka, tracheálnej intubácii a v anestézii počas tracheobronchoskopie.

Traumatická dislokácia dolnej čeľuste sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku úderu do dolnej čeľuste: pri sagitálnom údere do zníženej brady dochádza k bilaterálnej dislokácii a pri údere z boku dochádza k jednostrannej dislokácii na strane, kde bol úder podaný.

Príznaky prednej dislokácie dolnej čeľuste

Predná dislokácia dolnej čeľuste sa vyznačuje posunutím hlavy dolnej čeľuste dopredu vzhľadom na kĺbový hrbolček spánkovej kosti, v dôsledku čoho sú ústa otvorené (najmä doširoka - pri bilaterálnej dislokácii), brada je posunutá smerom nadol a dopredu (pri bilaterálnej dislokácii), pacient pociťuje viac či menej silnú bolesť. Reč je ťažká, žuvanie je nemožné, z úst tečú sliny a je ťažké, niekedy nemožné, zatvoriť pery. Pri jednostrannej dislokácii dolnej čeľuste je brada s centrálnymi rezákmi a uzdičkou dolnej pery posunutá na zdravú stranu; ústa sú napoly otvorené, pery je možné zatvoriť. Pohyby dolnej čeľuste sú možné iba smerom nadol a ústa sa otvárajú ešte viac. Pred tragusom ucha sa zistí priehlbina a pod zygomatickým oblúkom pred kĺbovým hrbolčekom spánkovej kosti sa zistí výčnelok v dôsledku posunutia hlavy dolnej čeľuste do infratemporálnej jamky. Zadný okraj vetvy čeľuste nadobúda šikmý smer, uhol čeľuste sa približuje k mastoidnému výbežku spánkovej kosti.

Bočný röntgen temporomandibulárneho kĺbu ukazuje, že vykĺbená hlava dolnej čeľuste sa nachádza pred kĺbovým tuberkulom spánkovej kosti.

Dôsledky a komplikácie prednej dislokácie mandibuly

Ak sa včas vykoná repozícia a následná imobilizácia čeľuste (v priebehu niekoľkých nasledujúcich hodín po vykĺbení), nepozorujú sa žiadne komplikácie. Len v niektorých prípadoch sa dlhodobo pozoruje bolesť pri žuvaní, ktorá sa eliminuje fyzioterapiou. Ak sa repozícia nevykoná včas, liečba vykĺbenia dolnej čeľuste je náročnejšou úlohou.

Dôsledky a komplikácie chronickej prednej dislokácie dolnej čeľuste

Výsledky chronických vykĺbení dolnej čeľuste sú zvyčajne priaznivé. Ak sa po operácii dostatočne nevyužíva mechanoterapia, môže sa vyvinúť kontraktúra dolnej čeľuste.

Diferenciálna diagnostika prednej dislokácie dolnej čeľuste

Jednostranná predná dislokácia dolnej čeľuste sa musí odlišovať od jednostrannej zlomeniny dolnej čeľuste, pri ktorej nie je príznakom posunutia brady dopredu a na zdravú stranu.

Bilaterálna predná dislokácia mandibuly sa musí odlišovať od bilaterálnej zlomeniny kondylárnych výbežkov alebo vetvy mandibuly s posunom fragmentov. V tomto prípade sa odporúča zvážiť nasledujúcich sedem znakov:

1. V oboch prípadoch je zhryz otvorený, ale pri vykĺbení je brada a celá frontálna skupina zubov posunutá dopredu a pri zlomenine sú posunuté dozadu. Pri vykĺbení je tvár pacienta prognátna a pri zlomenine prognátna.
2. Pacient so zlomeninou má väčší rozsah pohybu čeľuste a obmedzenie otvárania úst je spôsobené bolesťou. V prípade vykĺbenia je možné len určité dodatočné otvorenie úst, hoci pacient pri pokuse o pohyb dolnej čeľuste nepociťuje výraznú bolesť.
3. V prípade zlomeniny sú zadné okraje vetvy dolnej čeľuste umiestnené vertikálnejšie a distálnejšie ako v prípade vykĺbenia.
4. Pri palpácii hornej časti zadného okraja čeľustnej vetvy možno zistiť jej deformáciu a lokalizovanú bolesť (v mieste zlomeniny kosti), ktorá u pacientov s dislokáciou nie je prítomná.
5. Pri zlomenine a vykĺbení dolnej čeľuste nie je pri palpácii cez vonkajšie zvukovody pocit pohyblivosti hláv dolnej čeľuste; pri zlomenine (bez vykĺbenia kĺbovej hlavice) však nie je pred tragusom žiadna priehlbina.
6. Rádiograficky je pri zlomenine, ktorá nie je sprevádzaná dislokáciou, hlava dolnej čeľuste na svojom obvyklom mieste a pri dislokácii vychádza z glenoidálnej jamky a nachádza sa pred kĺbovým tuberkulom.
7. V prípade zlomeniny dolnej čeľuste je na rozdiel od vykĺbenia dolnej čeľuste na röntgenovom snímku viditeľný tieň zlomeniny.

Prognóza akútnej dislokácie je priaznivá, pretože u väčšiny pacientov sa dá ľahko diagnostikovať a liečiť.

Medzi komplikácie akútnej dislokácie dolnej čeľuste najčastejšie patria relapsy a habituálne dislokácie.

[ 2 ], [ 3 ]

Korekcia prednej dislokácie dolnej čeľuste

Hippokratova metóda

Pacient sedí na nízkej stoličke alebo stoličke chrbtom k operadlu stoličky alebo k stene (aby okcipitálna oblasť hlavy mala pevnú oporu). V tomto prípade by mala byť dolná čeľusť pacienta mierne vyššia (do 10 cm) ako úroveň znížených horných končatín lekára stojaceho pred pacientom. Dodržanie tejto podmienky umožňuje lekárovi dosiahnuť úplné uvoľnenie žuvacích svalov pacienta s minimálnym úsilím.

Lekár tvárou k pacientovi obalí palce oboch rúk gázovými obrúskami alebo koncami uteráka a priloží ich na pravú a ľavú žuvaciu plošku stoličiek (ak chýbajú, na alveolárne výbežky); ostatnými štyrmi prstami uchopí vykĺbenú čeľusť zospodu. Postupným a opatrným tlakom palcami smerom nadol a zvyškom nahor (na brade) lekár dosiahne únavu a uvoľnenie žuvacích svalov a násilím zatlačí hlavice dolnej čeľuste smerom nadol - mierne pod úroveň kĺbových hrbolčekov. Potom plynulo posunie čeľusť dozadu tak, aby kĺbové hlavice boli ponorené do jamiek glenoidov. Návrat hláv do ich normálnej polohy je sprevádzaný charakteristickým cvakavým zvukom (v dôsledku ich rýchleho kĺzania z hrbolčekov do jamiek glenoidov) a reflexným zaťatím čeľustí.

Preto pri pohybe čeľuste dozadu musí lekár súčasne rýchlo posúvať palce oboch rúk smerom k lícam (do vestibulárneho priestoru), aby sa predišlo ich uhryznutiu. Pri bilaterálnej dislokácii sa obe hlavy redukujú súčasne alebo najprv na jednej strane a potom na druhej.

Hippokratova metóda - P. V. Chodorovič

Keďže palce zabalené v obrúsku sa stávajú objemnými a hmat sa otupuje, P. V. Chodorovič navrhol vkladať palce do predsiene úst a umiestňovať ich nie na veľké stoličky, ale na vonkajšie šikmé línie dolnej čeľuste na úrovni veľkých stoličiek tak, aby nechtové falangy obsadili retromolárne jamky (trojuholníky) a svojimi koncami spočívali na predných okrajoch čeľustných ramien. Ukazováky uchopia rohy a zvyšok tela čeľuste. Pri vkladaní hláv dolnej čeľuste do jamiek glenoid sa v tomto prípade palce lekára nemôžu dostať medzi zuby pacienta, pretože zostávajú v retromolárnych jamkách až do konca manipulácie.

Ak sa pri odstraňovaní bilaterálnej dislokácie zníži iba jedna kĺbová hlava dolnej čeľuste a poloha druhej zostáva nesprávna (dislokovaná), lekár musí pokračovať v jej redukcii ako pri jednostrannej dislokácii.

Je dôležité vziať do úvahy, že čím lepšie je pacient fyzicky vyvinutý alebo čím je viac vzrušený, tým dlhšie trvá, kým sa žuvacie svaly unavia a tým viac času je potrebné na obnovenie dolnej čeľuste.

Pri silnej bolesti v natiahnutých kĺbových puzdrách, väzivovom aparáte a žuvacích svaloch je pomerne ťažké nastaviť dolnú čeľusť. V takýchto prípadoch by sa mala vykonať regionálna anestézia podľa Bercheta-MD Dubova a ak to nie je možné, mali by sa hlavy čeľuste pomaly zatlačiť dozadu, čím sa odvedie pozornosť pacienta.

Po odstránení vykĺbenia by mala byť dolná čeľusť znehybnená na 10-15 dní pomocou závesného obväzu alebo štandardného plastového závesu s elastickou trakciou k hlave. Počas tohto obdobia znehybnenia by mal pacient jesť nasekané jedlo.

Metóda GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Podstata metódy G. L. Blekhmana spočíva v tom, že lekár tlačí ukazovákmi na koronoidné výbežky dolnej čeľuste vyčnievajúce (počas vykĺbenia) v predsieni úst smerom dozadu a nadol. Výsledná bolesť vedie k reflexnému uvoľneniu žuvacích svalov; čeľusť sa v priebehu niekoľkých sekúnd vráti do pôvodnej polohy.

Yu. D. Gershuni upravil metódu G. L. Blekhmana nasledujúcim spôsobom. Palpáciou cez kožu líc, mierne pod zygomatickými kosťami, sa určí poloha vrcholov koronoidných výbežkov dolnej čeľuste a na ne sa vyvíja tlak palcami smerom dozadu a nadol. Tým sa eliminuje potreba veľkej fyzickej sily, nie je potrebný asistent a repozícia sa môže vykonať v akejkoľvek polohe pacienta a za akýchkoľvek podmienok. Túto metódu sa dajú rýchlo naučiť nielen zdravotnícki pracovníci, ale aj príbuzní pacientov. Dôležité je, že repozícia sa vykonáva bez vkladania prstov do úst pacienta. Táto metóda je vhodná najmä pre starších a senilných ľudí.

[ 4 ]

Eliminácia chronickej prednej dislokácie dolnej čeľuste

Často je veľmi ťažké alebo nemožné napraviť chronickú prednú dislokáciu dolnej čeľuste rovnakým spôsobom ako čerstvú. Dislokácie dolnej čeľuste, ktoré sa opakovane opakujú počas dlhého obdobia, môžu byť tiež nereposibilné. V takýchto prípadoch by sa malo pokúsiť o korekciu dolnej čeľuste pomocou Popeskuho metódy, ktorá spočíva v nasledovnom. Pacient sa položí na chrbát, ústa sa otvoria čo najširšie a medzi stoličky sa vložia pevne zrolované obväzové valčeky s priemerom 1,5 – 2 cm; rukami sa neustále tlačí na bradu zdola nahor, hlavy dolnej čeľuste sa spúšťajú dole. Potom sa na bradu tlačí spredu dozadu.

Po premiestnení hláv sa na 2-3 týždne aplikuje imobilizujúci kruhový obväz alebo záves a potom sa predpíše dávkovaná a postupná mechanoterapia.

U pacientov s chronickou dislokáciou sa čeľusť zvyčajne redukuje v celkovej anestézii alebo v potenciovanej lokálnej anestézii (podľa Bercheta-MD Dubova). Pri liečbe ťažko redukovateľných chronických dislokácií sa intravenózne používajú krátkodobo pôsobiace svalové relaxanciá (listenón, ditilín) v kombinácii s celkovou anestéziou. Ak je takýto pokus neúspešný, redukcia sa zvyčajne vykonáva chirurgicky, pričom sa odhalí okraj zárezu dolnej čeľuste 2-2,5 cm rezom pozdĺž dolného okraja zygomatického oblúka. Uchopte vetvu čeľuste za polmesiacový zárez silným hákom, potiahnite ju nadol a potom stlačením brady posuňte hlavu čeľuste dozadu a tým ju umiestnite do mandibulárnej jamky. Ak deformovaný kĺbový disk bráni repozícii, odstráni sa. Po redukcii hlavy čeľuste sa rana zošíva vrstvu po vrstve.

Ak nie je možné takúto redukciu vykonať kvôli hrubým jazvovým zmenám okolo kĺbu a v samotnej kĺbovej dutine, vykoná sa resekcia hlavy dolnej čeľuste a ihneď po zahojení rany sa predpíše aktívna a pasívna mechanoterapia s použitím štandardných zariadení na tento účel.

Na redukciu ťažko repozičných a chronických vykĺbení dolnej čeľuste sa navrhuje metóda založená na možnosti použitia zariadenia používaného pri liečbe zlomenín kondylárnych výbežkov dolnej čeľuste, pretože toto zariadenie umožňuje spustenie vykĺbenej hlavice vetvy čeľuste. Je opísaná vyššie. Na redukciu vykĺbenia dolnej čeľuste sa jeden z fixačných hákov zavedie pod zygomatický oblúk a druhý hákový pákový hák sa oprie o okraj zárezu dolnej čeľuste. Následne sa pomocou nastavovacej skrutky spustí vetva čeľuste, čo vedie k oddeleniu kontaktu zadnej plochy kĺbovej hlavice s prednou plochou kĺbového hrbolčeka a umiestneniu horného bodu kĺbovej hlavice pod dolný bod kĺbového hrbolčeka. Repozícia sa dokončí naklonením nosnej tyče zariadenia, čo vedie k pohybu hlavice smerom k mandibulárnej glenoidálnej jamke s následným zdvihnutím vetvy a vložením hlavice do jamky. Zariadenie umožňuje postupné, merané spúšťanie čeľustnej vetvy, čo zabraňuje pretrhnutiu a poškodeniu kĺbových väzov.

[ 5 ]