Zlomenina dolnej čeľuste: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V čase mieru je výskyt poranení tváre 0,3 prípadov na 1 000 ľudí a podiel maxilofaciálnej traumy medzi všetkými poraneniami s poškodením kostí v mestskej populácii sa pohybuje od 3,2 do 8 %. Zároveň sa zlomeniny tvárových kostí pozorujú u 88,2 %, poranenia mäkkých tkanív u 9,9 % a popáleniny tváre u 1,9 % prípadov.

Počet pacientov s poraneniami tváre v čase mieru sa pohybuje od 11 do 25 % všetkých hospitalizovaných na maxilofaciálnej klinike, pričom poranenia tvárových kostí tvoria približne 15,2 % všetkých zlomenín telesných kostí.

Najčastejšie sú izolované zlomeniny dolnej čeľuste (79,7 %), nasledujú zlomeniny hornej čeľuste (9,2 %), zlomeniny nosových kostí (4,6 %), zlomeniny jarmových kostí a jarmových oblúkov (4,1 %) a iba v 2,4 % prípadov sa pozorujú zlomeniny oboch čeľustí. Medzi pacientmi so zlomeninami čeľustí bolo 83,7 % jedincov s izolovanými poraneniami dolnej čeľuste, 8 % hornej čeľuste a 8,3 % obetí malo poranenia oboch čeľustí.

Čo spôsobuje zlomeninu čeľuste?

V čase mieru sú zlomeniny čeľuste najčastejšie spôsobené údermi a pomliaždeninami z pádov, kompresiou (pracovnými úrazmi), bitkami atď. Zlomeniny čeľuste sa často vyskytujú pri dopravných nehodách. Vo vidieckych oblastiach môžu zlomeniny čeľuste vzniknúť v dôsledku úderu kopytom koňa, rukoväťou „starého“ traktora atď.

Strelné zlomeniny čeľustí sú pomerne zriedkavé a zvyčajne sú dôsledkom nesprávneho zaobchádzania so zbraňami (zvyčajne poľovníckymi), detských žartov atď. V posledných rokoch sa čoraz častejšie vyskytujú úmyselné strelné poranenia tváre páchateľmi.

Medzi príčinami poškodenia hornej čeľuste prevláda aj domáca trauma, hoci v o niečo menšej miere.

Niekedy dochádza k „lekárskym“ poraneniam hornej čeľuste vo forme perforácie dna maxilárnych dutín, ku ktorým dochádza počas procesu extrakcie zubov (zvyčajne veľkých alebo malých molárov).

Kombinované poranenia hornej a dolnej čeľuste a iných oblastí tela tvoria 14 % z celkového počtu kombinovaných mechanických poranení. Najčastejšie sú spôsobené dopravnými nehodami (52 %), pádmi z výšky (25 %) a úrazmi v domácnosti (17 %). Pracovné úrazy tvoria iba 4 %, náhodné strelné poranenia 1,3 % a iné príčiny 0,7 % prípadov.

Prevalencia poranení maxilofaciálnej oblasti u mužov v porovnaní so ženami (8:1, 9:1) sa vysvetľuje ich väčším zamestnaním v priemyselnej a poľnohospodárskej výrobe, doprave, ako aj zneužívaním alkoholu (13,6 – 27,3 % prípadov).

Poškodenie tvárových kostí sa najčastejšie pozoruje v letno-jesenných mesiacoch, ktoré sa zhodujú s obdobím dovoleniek a turistiky, a menej často v zime.

Príznaky zlomeniny mandibuly

Príznaky zlomeniny mandibuly závisia od stupňa posunutia fragmentov, počtu zlomenín čeľuste, prítomnosti alebo neprítomnosti otrasu mozgu alebo pomliaždenia mozgu, poškodenia mäkkých tkanív tváre a ústnej dutiny, prítomnosti poškodenia iných kostí tváre, lebečnej bázy atď.

Treba poznamenať, že bezprostredne po úraze dochádza v krvi obetí k závažným biochemickým poruchám; obsah ATP, hliníka, titánu, transferínu, aktivita ceruloplazmínu, alkalická fosfatáza a celková laktátdehydrogenáza sa zvyšuje úmerne so závažnosťou zlomeniny a následne s celkovým stavom pacienta (VP Korobov a kol., 1989). Všetky tieto a ďalšie okolnosti (vek, predchádzajúce ochorenia) vysvetľujú skutočnosť, že u väčšiny pacientov sa zlomeniny dolnej čeľuste vyznačujú výraznou závažnosťou klinického priebehu, najmä ak je narušená integrita kosti na dvoch, troch alebo viacerých miestach, dochádza k otrasu mozgu alebo k ruptúre a rozdrveniu perimaxilárnych mäkkých tkanív. Preto je potrebné veľmi starostlivo a podrobne zhromaždiť anamnézu (od pacienta alebo sprevádzajúcej osoby) s použitím všetkých dostupných dokumentov: osvedčenia, výpisu z anamnézy , odporúčania, správy o pracovnom úraze.

Pri jednoduchých zlomeninách dolnej čeľuste sa pacienti sťažujú na pocit bolesti, ktorý sa objaví bezprostredne po úraze, neschopnosť zatvoriť zuby, ťažkosti s rozprávaním, narušenie žuvania, stratu povrchovej citlivosti pokožky tváre a sliznice ústnej dutiny. Pri závažnejších poraneniach (dvojité, trojité, viacnásobné) sa pridávajú sťažnosti na ťažkosti s prehĺtaním, najmä v polohe na chrbte, a dokonca aj s dýchaním.

Pri zhromažďovaní anamnézy od obete, ktorá je v stave alkoholovej intoxikácie, je potrebné zohľadniť možné nepresnosti (úmyselné alebo neúmyselné) týkajúce sa času, okolností zranenia, trvania straty vedomia atď. Treba mať na pamäti, že pre následnú prácu zástupcu vyšetrovacích orgánov musia byť v anamnéze zaznamenané nasledujúce informácie: presný čas zranenia; priezvisko, meno, priezvisko osoby, ktorá zranenie spôsobila, a svedkov tohto zranenia; kde, kedy, kým bola poskytnutá prvá pomoc a jej povaha; aké lieky obeť užila vnútorne, subkutánne alebo intramuskulárne atď.

Pri hospitalizácii pacienta s komplikovaným poranením (osteomyelitída, sinusitída, hnisavý hematóm, flegmóna, zápal pľúc atď.) je potrebné zistiť, kedy komplikácia vznikla, aké opatrenia boli proti nej prijaté, kde a kým; zároveň musí lekár dodržiavať deontologickú jemnosť, najmä pri vyšetrení ťažko chorého pacienta s vysokou telesnou teplotou, ťažkosťami s dýchaním, rečou atď. Anamnézu je potrebné zhromaždiť čo najrýchlejšie, aby sa predišlo zhoršeniu stavu pacienta a nestratil sa čas potrebný na prijatie účinných opatrení proti komplikáciám.

Príznaky zlomeniny dolnej čeľuste:

1. asymetria tváre v dôsledku edému alebo krvácania mäkkých tkanív v oblasti podozrenia na zlomeninu;
2. bolesť pri palpácii kosti;
3. spravidla sa v rôznej miere pozoruje výrazný posun a pohyblivosť fragmentov (pri starostlivom bimanuálnom vyšetrení);
4. maloklúzia;
5. zvýšenie elektrickej dráždivosti zubov.

Ak má pacient poranenia nielen čeľuste a tváre, ale aj iných orgánov, vyšetrenie by sa malo vykonať spolu s potrebnými špecialistami (otolaryngológ, oftalmológ, neurológ, terapeut atď.), aby sa minimalizoval čas vyšetrenia pred poskytnutím potrebnej kvalifikovanej pomoci. Vyšetrenie, palpácia, sondovanie rán a fistúl rán by sa malo vykonávať v šatni, pričom sa prísne dodržiavajú požiadavky asepsy a antisepsy a pacient by sa mal čo najviac šetriť.

Inšpekcia nám umožňuje určiť:

1. povaha asymetrie tváre - v dôsledku poškodenia kostí a mäkkých tkanív, hematómu, infiltrátu alebo edému (ktorých hranice, ako aj maloklúzia, by mali byť jasne opísané v anamnéze);
2. prítomnosť prasklín v sliznici ďasien, jazyka a dna ústnej dutiny;
3. hromadenie krvných zrazenín v tvári, ústach a nosových priechodoch;
4. únik mozgovomiechového moku z uší a nosa.

Pomocou palpácie je možné určiť príčinu asymetrie tváre (edém, posunutie kostných úlomkov, infiltrát, flegmón, absces, emfyzém). Nasledujúci palpačný manéver umožňuje odhaliť zlomeninu dolnej čeľuste: palec pravej ruky lekára by mal zakrývať pravú polovicu tela dolnej čeľuste a ukazovák ľavú; pri miernom tlaku na bradu pociťuje bolesť v oblasti zlomeniny tela, uhla alebo vetvy dolnej čeľuste. Vložením ukazovákov do vonkajších zvukovodov pacienta (s dlaňovou plochou distálnych falangov dopredu) a požiadaním pacienta, aby otvoril a zatvoril ústa alebo posunul bradu doľava a doprava, môže lekár určiť stupeň a symetriu pohyblivosti hláv dolnej čeľuste. Ak sa jedna z nich nehmatá pod prstom, naznačuje to prednú dislokáciu dolnej čeľuste alebo zlomeninu-dislokáciu kondylárneho výbežku. Pri bilaterálnej dislokácii sa hlavy dolnej čeľuste nehmatávajú na oboch stranách.

Údaje získané počas objektívneho vyšetrenia pacienta (inšpekcia, palpácia, tonometria, termometria, stanovenie pulzu, auskultácia, perkusia atď.) sa zaznamenávajú do anamnézy. Po stanovení predbežnej diagnózy lekár predpíše ďalšie vyšetrenia (ak je to potrebné) a liečbu.

Keďže zlomeniny dolnej čeľuste sú často kombinované s otrasom mozgu alebo ťažkým či ľahkým pomliaždením mozgu, každý pacient so zlomeninou dolnej čeľuste by mal byť konzultovaný neurológom.

Pri vyšetrení pacienta s poranením maxilofaciálnej oblasti je potrebné venovať pozornosť pulzu a krvnému tlaku. V týchto prípadoch možno na podozrenie na kraniocerebrálne poranenie použiť príznaky ako porucha vedomia, amnézia, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie.

Okrem toho sa u pacientov so zlomeninami dolnej čeľuste často vyskytuje traumatická neuritída vetiev trojklanného nervu, ktorá je spôsobená degeneratívnymi zmenami nervových vlákien a je charakterizovaná parestéziou, hyper- alebo anestéziou zubov, dolnej pery atď.

Z dlhodobého hľadiska traumatická neuritída často vedie k deštrukcii kostí v zóne zlomeniny aj v oblastiach od nej vzdialených. Preto je včasná detekcia (neurologickými a elektroodontodiagnostickými metódami vyšetrenia) a liečba neurologických porúch veľmi dôležitá.

Nemenej dôležité je stanoviť citlivosť mikroflóry na antibiotiká v prípade otvorenej zlomeniny, pretože všetky zlomeniny dolnej čeľuste v rámci dolného zubného oblúka sú infikované patogénnou mikroflórou ústnej dutiny, najmä stafylokokmi a streptokokmi, ktoré sú u polovice pacientov rezistentné na bakteriostatické lieky.

Klasifikácia zlomenín mandibuly

Nestrelné zlomeniny dolnej čeľuste môžu byť otvorené smerom von a do ústnej dutiny. Zlomeniny lokalizované v zubnom oblúku sú zvyčajne otvorené do ústnej dutiny v dôsledku ruptúry ďasna tesne priliehajúceho k alveolárnemu výbežku. Môžu byť aj uzavreté, najmä ak sú lokalizované v rámci vetvy dolnej čeľuste.

Rozlišujú sa tieto typy zlomenín: úplné a neúplné (praskliny); jednoduché, dvojité a viacnásobné; jednostranné a obojstranné; lineárne a trieštivé; s prítomnosťou zubov na úlomkoch a bez zubov. Zlomeniny bez strelného poranenia takmer nikdy nie sú sprevádzané tvorbou defektu v kostnej hmote.

Podľa literatúry a našej kliniky sa zlomeniny dolnej čeľuste najčastejšie vyskytujú v oblasti jej uhlov (57 – 65 %), kondylových výbežkov (21 – 24 %), premolárov a očných zubov (16 – 18 %), veľkých molárov (14 – 15 %) a najzriedkavejšie v oblasti rezákov.

V praxi sa zlomenina dolnej čeľuste môže vyskytnúť v ktorejkoľvek jej časti, preto schematické znázornenie prevládajúcej lokalizácie zlomenín dolnej čeľuste v oblasti uhla a mentálnych otvorov, ako aj iných miest „najmenšieho odporu“, musí byť uznané za podmienené.

Významnú frekvenciu zlomenín v oblasti kondylárnych výbežkov a uhlov dolnej čeľuste možno vysvetliť rozšírenosťou domácej traumy v súčasnosti, pri ktorej úder dopadne prevažne na oblasť brady a uhlov dolnej čeľuste, teda v predozadnom a bočnom smere. Dolná čeľusť je plochá kosť, ale nemožno hovoriť o prítomnosti miest najmenšieho odporu jej jednotlivých úsekov len na základe anatomickej štruktúry, bez zohľadnenia smeru a miesta pôsobenia traumatickej sily.

Dolná čeľusť má tvar oblúka; v oblasti uhlov, veľkých stoličiek, vetiev a báz kondylárnych výbežkov je jej prierez veľmi tenký a v predozadnom smere je prierez týchto oblastí takmer 3-krát väčší. Preto je pri úderoch z boku možná zlomenina dolnej čeľuste na uvedených miestach aj v dôsledku pôsobenia relatívne malej sily a pri bočných úderoch do oblasti uhla zub múdrosti oslabuje odpor tejto oblasti kosti a pri úderoch smerujúcich spredu dozadu naopak zvyšuje svoju pevnosť, „pracuje“ na kompresii.

Oblasť psa je miestom najmenšieho odporu dolnej čeľuste iba pri bočných nárazoch, pretože v dôsledku značnej dĺžky koreňa je tu hmotnosť kostnej hmoty znížená, najmä na lingválnej a vestibulárnej strane.

Keď sa do očného zuba udrie spredu dozadu, rovnako ako do zuba múdrosti, „pracuje“ na kompresii, čím zvyšuje pevnosť kosti a odoláva mechanickej sile nárazu.

Oblasť hornej časti kondylárneho výbežku, ktorej prierez je širší ako v predozadnej časti, je miestom slabého odporu voči úderom smerujúcim spredu dozadu. Pri bočných úderoch sa tu zlomeniny vyskytujú veľmi zriedkavo; zvyčajne sú lokalizované na báze kondylárneho výbežku a majú šikmý smer: zhora nadol a zvnútra von, tj zodpovedajú štruktúre a smeru kortikálnych vrstiev tejto oblasti.

Kondylárne výbežky (oblasť bázy a krčka), uhly dolnej čeľuste a jamky 83|38 zubov sú teda najmenej odolné voči predozadným nárazom a nárazom zboku.

Pri pracovnom úraze sa traumatický predmet pohybuje oveľa vyššou rýchlosťou ako pri domácom úraze. Preto je dolná čeľusť poškodená priamo v mieste pôsobenia pôsobiacej sily a jej ostatné časti v dôsledku zotrvačnosti neprechádzajú významnými deformáciami na zlomeninu, pretrhnutie alebo kompresiu. Vďaka tomu sú pracovné zlomeniny zvyčajne priame s rozdrvením časti čeľuste. Ak je traumatické pôsobenie relatívne pomalé (kompresia čeľuste), zlomenina vzniká ako pri domácom úraze, teda nielen v mieste pôsobenia sily, ale aj vo vzdialených oblastiach, dokonca aj na opačnej strane (reflexné zlomeniny).

Traumatická (domáca alebo inej etiológie) zlomenina dolnej čeľuste sa niekedy vyskytuje v oblastiach so zníženou pevnosťou v dôsledku deštrukcie kosti vyššie uvedenými patologickými procesmi; zlomeniny v oblasti napríklad radikulárnej cysty môžu byť lineárne alebo trieštivé.

Je veľmi dôležité zistiť, či je zlomenina dolnej čeľuste jednoduchá alebo viacnásobná, pretože viacnásobné (dvojité, trojité atď.) zlomeniny sa liečia obzvlášť ťažko. Jednoduché zlomeniny sa vyskytujú u 46,7 %, dvojité u 45,6 % (v prevažnej väčšine jedna zlomenina vpravo a jedna vľavo), trojité u 4,7 %, viacnásobné u 2,1 % obetí; izolované zlomeniny alveolárneho výbežku tvoria 0,9 % prípadov. Pokiaľ ide o obete s kombinovanými poraneniami tváre, čeľustí a iných oblastí tela, medzi nimi osoby so zlomeninami dolnej čeľuste tvoria iba 12,7 %, horných čeľustí 10,3 %, oboch čeľustí 4,5 %, zygomatických kostí 12,4 %, nosových kostí 4,8 % a iba mäkké tkanivá tváre, zubov, jazyka 55,3 %.

Jednotlivé zlomeniny dolnej čeľuste sú zvyčajne lokalizované medzi 7. a 8. zubom, v oblasti rohov, kondylárnych výbežkov, medzi 2. a 3. zubom.

Dvojité zlomeniny sú najčastejšie v oblasti očného špičáka a kondylárneho výbežku, očného špičáka a uhla dolnej čeľuste, premolárov a uhla dolnej čeľuste.

Trojité zlomeniny sú najčastejšie lokalizované v oblasti oboch kondylárnych výbežkov a v oblasti očného zuba, alebo oboch kondylárnych výbežkov a medzi centrálnymi rezákmi.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnóza zlomeniny dolnej čeľuste

Diagnóza je založená na určení miesta zlomeniny a povahy posunutia fragmentov; posunutie závisí od stupňa nerovnováhy trakcie žuvacích svalov, smeru medzery zlomeniny, počtu zubov zostávajúcich na fragmentoch čeľuste a ďalších faktorov.

Na objasnenie diagnózy zlomeniny dolnej čeľuste je potrebné vykonať röntgen v dvoch projekciách (anteroposteriórnej a laterálnej) alebo ortopantomografiu. Takéto vyšetrenie je obzvlášť dôležité pri zlomeninách kondylárnych výbežkov, vetiev a uhlov dolnej čeľuste, pretože zlomeniny tejto lokalizácie sa vyskytujú u každej druhej alebo tretej obete a na röntgenových snímkach sú často zle kontúrované, prekrývajú krčné stavce, vetvu dolnej čeľuste a kosti lebečnej bázy.

V mnohých prípadoch zlomenín kondylárnych výbežkov sa správna diagnóza stanoví až po rádiografickom vyšetrení pacienta; čím vyššia je línia zlomeniny na výbežku, tým je vrstvová rádiografia indikatívnejšia.

Na objasnenie povahy zlomeniny a ochorenia kondylárneho výbežku dolnej čeľuste je veľmi užitočné použiť (EN Ryabokon, 1997) počítačovú tomografiu na prístroji SRT-100 a vizualizovať temporomandibulárny kĺb na magnetickej rezonančnej tomografii Obraz-1 (výrobca - NPO Agregat).

Pri izolovanom poškodení alveolárneho výbežku sú posunuté iba obmedzené oblasti zubného oblúka, čo sa dá ľahko zistiť pomocou intraorálnej rádiografie.

Pri diagnostikovaní „zlomeniny čeľuste“ je potrebné presne určiť jej polohu, povahu (lineárna, rozdrvená), prítomnosť alebo neprítomnosť posunutia úlomkov kosti. Je napríklad neprijateľné formulovať diagnózu takto: „zlomenina tela dolnej čeľuste vpravo“, „centrálna zlomenina dolnej čeľuste“, „zlomenina hornej čeľuste“ atď. Diagnóza vždy určuje spôsob liečby. Niektorí chápu pojem „centrálna zlomenina“ ako zlomeninu medzi centrálnymi rezákmi, iní - zlomeninu do štyroch rezákov. Kde začína a kde končí telo čeľuste? Podľa anatómie je telo čeľuste celá jej horizontálna časť od ľavého po pravý roh. A niektorí autori sa domnievajú, že telo čeľuste začína od očného zuba a končí pri zube múdrosti. Pokiaľ ide o zlomeniny v bradovej časti tela čeľuste, často sa nazývajú centrálne zlomeniny.

V závislosti od lokalizácie by sa mali rozlišovať nasledujúce typy zlomenín.

1. stredný - prechádzajúci medzi centrálnymi rezákmi;
2. rezák - medzi prvým a bočnými rezákmi;
3. psí - prebiehajúci pozdĺž línie psího zuba;
4. mentálne - prechádzajúce na úrovni mentálneho otvoru;
5. telo čeľuste - najčastejšie v rámci jamiek 5., 6., 7. zuba a mediálneho okraja jamky 8. zuba;
6. uhlový, teda prechádzajúci za alebo v blízkosti lôžka dolného ôsmeho zuba, teda v dolnej tretine čeľustnej vetvy;
7. vetvy čeľuste - v jej strednej a hornej tretine;
8. základňa kondylárneho výbežku;
9. krčný alebo krčný, prechádzajúci v oblasti krku kondylárneho výbežku dolnej čeľuste;
10. zlomenina-dislokácia - kombinácia zlomeniny kondylárneho výbežku s dislokáciou hlavy dolnej čeľuste;
11. koronárny - v oblasti koronoidného výbežku dolnej čeľuste.

Po pomenovaní zlomeniny dolnej čeľuste je potrebné uviesť jej lokalizáciu v zátvorkách pomocou konvenčného označenia zuba, pozdĺž ktorého lôžka prechádza, alebo zubov, medzi ktorými je lokalizovaná medzera zlomeniny.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]