Malígny melanóm kože

Malígny melanóm kože (syn.: melanoblastóm, melanokarcinóm, melanosarkóm) je vysoko malígny nádor pozostávajúci z atypických melanocytov.

Bola zaznamenaná genetická predispozícia k vzniku melanómu - najmenej 10 % všetkých prípadov melanómu je familiárnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny melanómy kože

Genetická vada nie je v súčasnosti známa, ale u mnohých pacientov v takýchto rodinách sa zistili delécie oblasti 9p21. Riziko vzniku melanómu je zvýšené u ľudí s viacerými (viac ako 50) bežnými melanocytovými névmi; s vrodenými névmi, najmä obrovskými; s viacerými dysplastickými névmi. Jedným z najdôležitejších provokujúcich faktorov je negatívny vplyv slnečného žiarenia na pokožku. Veľký význam sa pripisuje celkovej dávke slnečného žiarenia prijatej v prvých 5 rokoch života a prítomnosti spálenia od slnka v detstve v anamnéze. Relatívne riziko vzniku melanómu súvisí s fototypom kože. Rizikovú skupinu tvoria najmä ľudia s bielou pokožkou, blond alebo ryšavými vlasmi, modrými očami a početnými pehami, ktorí sa zle opaľujú a ľahko sa spália od slnka.

Malígny melanóm kože sa vyvíja prevažne u dospelých, ale boli opísané prípady vrodeného melanómu a jeho výskytu v detstve; môže sa vyskytnúť na akejkoľvek oblasti kože vrátane nechtového lôžka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky melanómy kože

Nádor je asymetrický, spočiatku plochý, mierne vyvýšený, menej často kupolovitý, silne a nerovnomerne pigmentovaný, s výnimkou amelanotických foriem. Niekedy dosahuje veľmi veľké rozmery, povrch sa s rastom stáva nerovným, pokrýva sa kôrkami, ľahko sa zraní, krváca. Pigmentácia sa zvyšuje, farba sa stáva takmer čiernou s modrastým odtieňom. Pri spontánnej fokálnej regresii nádoru sa odhaľujú oblasti depigmentácie. Môže dôjsť k ulcerácii a rozpadu nádoru. Okolo neho sa objavujú malé, pigmentované dcérske elementy.

Najbežnejším typom je povrchovo sa šíriaci melanóm, ktorý sa vyznačuje pomerne dlhotrvajúcimi škvrnami alebo plakmi hnedej farby s ružovosivými a čiernymi inklúziami, lokalizovanými najčastejšie na koži chrbta, najmä u mužov, a u žien - hlavne na dolných končatinách. Je možný aj amorfný variant.

Lentigový melanóm je zvyčajne lokalizovaný na tvári, krku, zadnej strane končatín, vyvíja sa v starobe na pozadí dlhotrvajúceho malígneho lentiga (prekancerózna melanóza Dubreuila). S nástupom invazívneho rastu sa v rámci nerovnomerne pigmentovanej škvrny objavujú vyvýšené oblasti alebo jednotlivé uzlíky. Možný je apigmentovaný variant. Lentiginózny melanóm akrálnej lokalizácie a melanóm slizníc majú podobný histologický obraz a líšia sa charakteristickou lokalizáciou - na slizniciach, na koži dlaní, chodidiel, v oblasti nechtového lôžka.

Nodulárny melanóm vyčnieva nad povrch kože ako exofytický, často symetrický, tmavohnedý alebo čierny útvar alebo ako polyp na stopke. Povrch je spočiatku hladký, lesklý a môže byť bradavičnatý. Nádor sa rýchlo zväčšuje a často ulceruje. Lokalizuje sa prevažne na chrbte, hlave, krku, ale môže sa nachádzať aj v iných oblastiach. Možný je aj pigmentovaný variant. Pri detekcii nodulárneho melanómu treba mať na pamäti možnosť metastáz z iného primárneho miesta.

Desmoplastický neurotropný melanóm sa vyskytuje prevažne v oblasti hlavy a krku, zvyčajne má vzhľad nepigmentovaného, zhutneného plaku na báze alebo hustého nádorovitého útvaru, niekedy na pozadí malígneho lentiga. Vyznačuje sa vysokým rizikom recidívy.

Malígny modrý névus je malígny bunkový modrý névus a vyznačuje sa agresívnym priebehom, hoci boli opísané prípady s neskorými metastázami. Niekedy sa vyskytuje na pozadí névu Oga. Pozoruje sa najmä u ľudí stredného a staršieho veku, najmä na koži tváre a pokožky hlavy, hrudníka a zadku.

Etapy

Podľa histologických štúdií sa v oblasti melanocytových névov nevyvíja viac ako 35 % melanómov. Zvyšok sa vyvíja de novo na nezmenenej koži.

Klinická a morfologická klasifikácia melanómu je založená na definícii horizontálnej a vertikálnej rastovej fázy, ktorú navrhli WH Clark a kol. (1986). V horizontálnej rastovej fáze je laterálne šírenie plochej pigmentovanej oblasti určené intraepidermálnou proliferáciou atypických melanocytov. Intraepidermálna zložka nádoru (vo väčšej miere jeho architektonika a rastový vzorec, v menšej miere - cytologické znaky) sa líši pri povrchovo sa šíriacom, lentigovom melanóme a lentiginóznom melanóme akrálnej lokalizácie. Horizontálna rastová fáza predchádza vertikálnej, s výnimkou nodulárneho melanómu a niektorých ďalších zriedkavých typov melanómu.

S postupom nádoru sa bazálna membrána epidermis ničí a začína invazívne štádium. Invázia papilárnej vrstvy dermy jednotlivými melanocytmi alebo skupinami buniek však neznamená, že nádor vstúpil do vertikálnej rastovej fázy, t. j. získal schopnosť metastázovať. Vertikálna rastová fáza nádoru odráža progresiu nádoru a nie je synonymom anatomickej úrovne invázie. Predpokladá prítomnosť objemového útvaru v derme (tumorigénna fáza) a zvyčajne zodpovedá aspoň III. úrovni invázie melanómu podľa Clarka:

• Úroveň I - melanómové bunky sa nachádzajú iba v epiderme (melanóm in situ);
• Úroveň II - melanómové bunky sa nachádzajú v papilárnej vrstve dermy, ale úplne ju nevypĺňajú a nenaťahujú ju svojou hmotou;
• Úroveň III - je určený nádorový uzol, ktorý úplne vypĺňa papilárnu vrstvu dermy až po jej hranicu s retikulárnou vrstvou, čím zväčšuje jej objem;
• Úroveň IV – identifikujú sa melanómové bunky infiltrujúce retikulárnu vrstvu dermy;
• Úroveň V - invázia podkožného tkaniva.

DE Elder a GF Murphy (1994) rozdeľujú všetky formy malígneho melanómu kože na základe klinických a morfologických znakov na tie s horizontálnou rastovou fázou (povrchovo sa šíriaci melanóm; lentigo melanóm; lentiginózny melanóm akrálnej lokalizácie a slizníc; neklasifikované typy) a tie bez nej (nodulárny melanóm; desmoplastický a neurotropný melanóm; melanóm s minimálnym stupňom malignity; malígny modrý névus; neklasifikovaná vertikálna rastová fáza).

[ 13 ]

Formuláre

Povrchovo sa šíriaci melanóm sa vyznačuje proliferáciou veľkého počtu jednotlivých melanocytov alebo ich „hniezd“ v celej hrúbke epidermy. Melanocyty so svetlou, bohatou cytoplazmou obsahujúcou jemne rozptýlený (prachovitý) melanín a tmavými, atypickými jadrami pripomínajú Pagetove bunky. Neskôr môže byť postihnutý aj epitel kožných výrastkov. Invazívna zložka sa vyznačuje prítomnosťou pomerne veľkých polymorfných buniek kubického alebo polygonálneho tvaru, pripomínajúcich epitelové bunky, niekedy predĺžených, vretenovito tvarovaných. Vyskytujú sa aj bunky v tvare balóna, pečatného prsteňa, névu - malé, okrúhle alebo oválne, s hyperchrómnymi jadrami, úzkym okrajom cytoplazmy, v ktorom nie je pigment viditeľný. Vo všetkých prípadoch sa pozoruje výrazný polymorfizmus bunkových prvkov, charakteristické sú mitózy vrátane patologických.

Pri lentigovom melanóme je intraepidermálna zložka charakterizovaná lentiginóznou proliferáciou atypických melanocytov polygonálnych obrysov, často s veľmi veľkými jadrami, zvyčajne umiestnenými v bazálnej vrstve, niekedy vo forme „hniezd“. Migrácia do nadložných vrstiev epidermy je slabo vyjadrená; melanocyty pripomínajúce Pagetove bunky sa prakticky nevyskytujú. Charakteristické je skoré poškodenie epitelu povrchových oblastí kožných prídavkov, najmä vlasových folikulov. Pri tejto forme sa často pozoruje atrofia epidermy. Invazívna zložka je často reprezentovaná vretenovitým tvarom buniek; vyskytujú sa aj obrovské viacjadrové bunky. Solárna elastóza sa zvyčajne prejavuje v horných oblastiach okolitej dermy.

Nodulárny melanóm je špeciálna forma melanómu, o ktorej sa hovorí, keď sa v histologickom preparáte s intaktnou epidermou a papilárnou dermou zistí iba vertikálna rastová fáza. Predpokladá sa, že nodulárny melanóm teda vzniká v derme de novo a v súčasnosti neexistujú údaje o preexistencii rýchlej horizontálnej fázy s následnou regresiou intraepidermálnej zložky, hoci niektorí autori takúto teóriu zvažujú. Najčastejšie je nádor tvorený okrúhlymi alebo polygonálnymi epiteloidnými bunkami. Je potrebné ho odlišovať od metastatického melanómu.

Akrálny lentiginózny melanóm sa vyznačuje lentiginóznou proliferáciou atypických melanocytov. Migrácia do nadložných vrstiev epidermy je slabo vyjadrená, melanocyty pripomínajúce Pagetove bunky sa prakticky nenachádzajú.

Epiderma sa vyznačuje výraznou akantózou s charakteristickou riedko slučkovou štruktúrou. Hĺbka invázie je značná so zdanlivo malým poškodením epidermy.

Desmoplastický melanóm je zvyčajne nepigmentovaný a pozostáva zo zväzkov predĺžených buniek pripomínajúcich fibroblasty, oddelených vrstvami spojivového tkaniva. Pleomorfizmus bunkových prvkov je zvyčajne slabo vyjadrený, mitóz je málo. Stanovujú sa oblasti s výraznou diferenciáciou smerom k Schwannovým bunkám, ktoré sú nerozoznateľné od schwannómu. Zaznamenávajú sa ložiskové akumulácie lymfocytov a plazmatických buniek, možný je neurotropizmus. Nádor sa vyznačuje významnou hĺbkou invázie.

Malígny modrý névus sa vyznačuje prítomnosťou v novotvare, ktorý má štruktúru bunkového modrého névu, zle ohraničenej oblasti zvýšenej celularity so znakmi malignity, ako je výrazný polymorfizmus jadier, atypické mitózy, ložiská nekrózy a hlboký infiltratívny rast. Na rozdiel od iných foriem melanómu sa v nádore nachádzajú pigmentované, predĺžené bunky s dlhými výbežkami a chýba hraničná aktivita melanocytov. Na potvrdenie diagnózy sa niekedy používa imunohistochemická reakcia s antisérom proti antigénu PCNA, markeru proliferatívnej aktivity.

Okrem uvedených znakov rôznych foriem melanómu, veľká veľkosť nádoru, prítomnosť viacerých, vrátane atypických, mitóz, prítomnosť oblastí spontánnej nekrózy s ulceráciou a výrazný atypizmus a polymorfizmus bunkových prvkov naznačujú malígny proces.

Melanóm sa viac vyznačuje inváziou do strómy vrstvami a hniezdami buniek, ktoré sa zdanlivo pohybujú smerom k okolitým tkanivám, pričom počas svojho rastu stláčajú a ničia susedné štruktúry dermy.

Takzvaný melanóm s minimálnou odchýlkou, zriedkavý histologický typ melanómu s priaznivejším klinickým priebehom a prognózou (melán s minimálnou odchýlkou), predstavuje značné ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike. Do tejto skupiny patria melanómy pripomínajúce Spitzov névus, malobunkové nevoidné melanómy a niektoré halo névy.

Melanóm s minimálnymi známkami malignity sa vyznačuje prítomnosťou nádoru v derme, ktorý je tvorený viac či menej monomorfnou populáciou melanocytov s miernym atypizmom a nízkou mitotickou aktivitou. Bunky môžu mať buď epiteloidný, alebo vretenovitý tvar. V epiderme sa niekedy pozoruje lentiginózna proliferácia atypických melanocytov, ale chýba horizontálna rastová fáza.

V prípadoch amelanotického melanómu možno melanocytárnu povahu nádoru identifikovať farbením melanínu pomocou Masso-Fontanovej metódy, identifikáciou premelanozómov v bunkách pomocou elektrónovej mikroskopie, farbením na antigény S-100, MMB-45 a NKI/C-3 pomocou imunomorfologických metód. Desmoplastický neurotropný melanóm je charakterizovaný negatívnou reakciou na detekciu antigénu HMB-45.

Výsledky imunomorfologických štúdií s markermi antigénov p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) vo vzťahu k melanocytovým kožným nádorom nie sú v rôznych podmienkach rovnaké, vo všeobecnosti sú slabo reprodukovateľné a nekonzistentné.

[ 14 ], [ 15 ]

Predpoveď

Prognóza melanómu kože je založená na úrovni invázie kožných vrstiev, hrúbke invázie v milimetroch podľa Breslowa, mitotickom indexe, ako aj na znakoch histologickej štruktúry a stupni mononukleárnej infiltrácie nádorových prvkov.

[ 16 ], [ 17 ]