Záškrt

Záškrt (diftéria, dusivá choroba) je akútne antroponotické infekčné ochorenie s aerosólovým mechanizmom prenosu patogénu, charakterizované prevažným poškodením orofaryngu a dýchacích ciest s rozvojom fibrinózneho zápalu v mieste zavedenia patogénu a toxickým poškodením kardiovaskulárneho systému, nervového systému a obličiek.

Záškrt je akútna faryngeálna alebo kožná infekcia spôsobená toxín produkujúcou baktériou Corynebacterium diphtheriae, ktorej niektoré kmene sú schopné produkovať exotoxín. Príznaky záškrtu sú buď nešpecifické kožné infekcie, alebo pseudomembranózna faryngitída, sprevádzaná sekundárnym poškodením myokardu a nervového tkaniva. Poškodenie nervového tkaniva je spôsobené pôsobením exotoxínu. Diagnóza záškrtu je založená na klinickom obraze a potvrdená kultivačným vyšetrením. Liečba záškrtu spočíva v antitoxíne a penicilíne alebo erytromycíne. Očkovanie v detstve by malo byť rutinné.

Kódy ICD-10

• A36. Záškrt.
  • A36.0. Záškrt hltana.
  • A36.1. Záškrt nosohltana.
  • A36.2. Záškrt hrtana.
  • A36.3. Záškrt kože.
  • A36.8. Iné záškrty.
  • A36.9. Záškrt, nešpecifikovaný.

Čo spôsobuje záškrt?

Záškrt spôsobuje baktéria Corynebacterium diphtheriae, ktorá infikuje nosohltan (respiračný záškrt) alebo kožu. Kmene Corynebacterium diphtheriae infikované betafágom (ktorý nesie gén kódujúci produkciu toxínu) produkujú silný toxín. Tento toxín najprv spôsobuje zápal a nekrózu lokálnych tkanív a potom poškodzuje srdce, nervy a obličky.

Ľudia sú jediným známym rezervoárom Corynebacterium diphtheriae. Infekcia sa šíri aerosólmi vznikajúcimi pri kýchaní, priamym kontaktom s orofaryngeálnymi sekrétmi alebo kožnými léziami alebo menej často kožnými sekrétmi. Väčšina pacientov sa stáva asymptomatickými nazofaryngeálnymi prenášačmi. K šíreniu kožnej diftérie prispieva nedostatočná ošetrovateľská starostlivosť a verejná hygiena. V Spojených štátoch sú obzvlášť vysoko ohrození obyvatelia narodení v endemických oblastiach.

Aké sú príznaky záškrtu?

Príznaky záškrtu sa líšia v závislosti od miesta infekcie a od toho, či sa produkuje toxín. Väčšinu prípadov respiračného záškrtu spôsobujú kmene produkujúce toxíny. Väčšinu prípadov kožného záškrtu spôsobujú kmene, ktoré toxíny neprodukujú. Toxín sa z kože zle vstrebáva, takže komplikácie spôsobené toxínom sú pri kožnom záškrte zriedkavé.

Záškrt má inkubačnú dobu, ktorá zvyčajne trvá 2 – 4 dni, a prodromálne obdobie, ktoré trvá 12 – 24 hodín. Potom sa u pacienta objavia prvé príznaky záškrtu: mierna bolesť hrdla, dysfágia, mierna horúčka a tachykardia. U detí sú častejšie nevoľnosť, vracanie, kýchanie, bolesť hlavy a horúčka. Ak je záškrt spôsobený kmeňom produkujúcim toxíny, v oblasti mandlí sa objaví charakteristická membrána. Spočiatku môže byť membrána bielym exsudátom, ale zvyčajne sa zmení na špinavosivú, fibrínovú a tak priľne k mandliam, že jej odstránenie je sprevádzané krvácaním z nich. Lokalizovaný edém sa môže prejaviť ako vizuálne definované zväčšenie krku (býčí krk), chrapot, stridor a dýchavičnosť. Membrána sa môže rozšíriť do hrtana, priedušnice a priedušiek, čo spôsobuje čiastočnú alebo úplnú obštrukciu dýchacích ciest, čo vedie k náhlej smrti.

Kožné lézie sa zvyčajne vyskytujú na končatinách. Ich vzhľad sa líši a často sú nerozoznateľné od chronickej kožnej patológie (ekzém, psoriáza, impetigo). V niektorých prípadoch sa tvoria vyčnievajúce vredy so sivastým povlakom. Typické sú bolesť, citlivosť, erytém a exsudát. V prípadoch, keď dochádza k produkcii exotoxínu, môžu poškodené oblasti stratiť citlivosť. Súbežná infekcia nosohltana sa zisťuje v 20 – 40 % prípadov.

Myokarditída sa najčastejšie vyvíja medzi 10. a 14. dňom ochorenia, ale môže sa vyskytnúť kedykoľvek od 1. do 6. týždňa ochorenia. U 20 – 30 % pacientov sa vyskytujú menšie zmeny na EKG, ale môže sa vyskytnúť atrioventrikulárny blok, úplná srdcová blokáda a ventrikulárne arytmie, ktoré sú často spojené s vysokou úmrtnosťou. Môže sa vyvinúť aj akútne srdcové zlyhanie.

Poškodenie nervového systému zvyčajne začína počas prvého týždňa ochorenia bulbárnou parézou, ktorá vedie k dysfágii a nazálnej regurgitácii. Periférna neuropatia sa objavuje medzi tretím a šiestym týždňom ochorenia. Neuropatia má motorický aj senzorický charakter, ale prevažujú motorické poruchy. Úplné obnovenie nervovej aktivity nastáva o mnoho týždňov neskôr.

Ako sa diagnostikuje záškrt?

Vzhľad membrány by mal naznačovať diagnózu záškrtu. Gramovo farbenie membrány môže odhaliť grampozitívne bacily s metachromatickým farbením. Materiál na kultiváciu by sa mal odobrať spod membrány alebo sa môže na vyšetrenie odstrániť časť samotnej membrány. Laboratórium by malo byť informované, aby vyhľadalo Corynebacterium diphtheriae.

Ak sa u pacienta počas prepuknutia respiračného záškrtu vyvinú kožné lézie, malo by sa mať podozrenie na záškrt. Na kultiváciu by sa mal odoslať ster alebo biopsia.

Ako sa lieči záškrt?

Pacienti s podozrením na záškrt by mali byť okamžite prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti na monitorovanie respiračných a srdcových komplikácií. Vyžaduje sa izolácia s respiračnými a kontaktnými opatreniami. Izolácia pokračuje, kým 2 kultivácie odobraté 24 a 48 hodín po ukončení liečby antibiotikami nie sú negatívne.

Difterický antitoxín by sa mal podať bez čakania na potvrdenie kultivácie, pretože antitoxín dokáže neutralizovať iba nebunkový toxín. Použitie antitoxínu pri kožnej diftérii bez dôkazu respiračného ochorenia má otáznivú hodnotu. Patologické následky spôsobené exotoxínom sú pri kožnej diftérii zriedkavé, ale niektorí odborníci odporúčajú použitie antitoxínu v tejto forme. V Spojených štátoch je potrebné antitoxín získať od CDC. Upozornenie: Difterický antitoxín pochádza z koní; pred injekciou by sa mal vykonať kožný alebo konjunktiválny test na určenie citlivosti na antitoxín. Dávka antitoxínu, ktorá sa pohybuje od 20 000 do 100 000 jednotiek podávaných intramuskulárne alebo intravenózne, sa určuje podľa závažnosti ochorenia, symptómov a komplikácií. Ak sa vyskytne alergická reakcia na podanie antitoxínu, má sa okamžite podať 0,3 až 1 ml adrenalínu v riedení 1:1000 (0,01 ml/kg). Adrenalín sa môže podávať subkutánne, intramuskulárne alebo pomaly intravenózne. U pacientov, ktorí sú vysoko citliví na antitoxín, je intravenózne podanie antitoxínu kontraindikované.

Antibiotiká sa podávajú na dosiahnutie eradikácie a zabránenie šírenia infekcie. Nemôžu nahradiť antitoxín. Dospelím sa môže podávať buď prokaínpenicilín G 600 000 jednotiek intramuskulárne každých 12 hodín, alebo erytromycín 250 – 500 mg perorálne každých 6 hodín počas 14 dní. Deťom sa má podávať buď prokaínpenicilín G 12 500 – 25 000 jednotiek/kg každých 12 hodín intramuskulárne, alebo erytromycín 10 – 15 mg/kg (maximálne 2 g denne) každých 6 hodín perorálne alebo intravenózne. Corynebacterium diphtheriae sa považuje za eradikované, ak sú 2 po sebe idúce kultúry z hrdla a/alebo nosohltana negatívne po ukončení antibiotickej kúry.

Zotavenie z akútnej diftérie je pomalé, preto by sa pacientom malo odporučiť, aby sa príliš rýchlo nevracali k intenzívnej aktivite. Aj bežná fyzická aktivita môže byť pre pacienta zotavujúceho sa z myokarditídy škodlivá.

Pri kožnej diftérii sa odporúča dôkladne umyť postihnuté miesto mydlom a vodou a predpísať systémové antibiotiká počas 10 dní.

Ako sa predchádza záškrtu?

Všetci ľudia by mali byť včas zaočkovaní. U detí sa používa vakcína proti záškrtu DPT, u dospelých vakcína proti záškrtu DS. Prekonanie záškrtu nezaručuje rozvoj imunity, preto by ľudia, ktorí prekonali záškrt, mali byť zaočkovaní po zotavení. Okrem toho by mali byť aktualizované očkovania všetkých kontaktov vrátane nemocničného personálu. Ochranná imunita sa dá očakávať maximálne 5 rokov po posilňovacej dávke. V prípadoch, keď nie je známy stav očkovania, by sa malo vykonať očkovanie.

Všetky blízke kontakty by sa mali otestovať; od všetkých kontaktov by sa mali odobrať vzorky z hrdla a/alebo nosohltana bez ohľadu na očkovací status. Asymptomatické kontakty nakazené záškrtom by mali dostávať erytromycín 250 – 500 mg perorálne každých 6 hodín u dospelých (10 – 15 mg/kg u detí) počas 7 dní alebo jednorazovú dávku penicilínu G benzatínu (600 000 jednotiek intramuskulárne u osôb s hmotnosťou 30 kg alebo menej a 1,2 milióna jednotiek intramuskulárne u osôb s hmotnosťou nad 30 kg). Ak sú laboratórne testy pozitívne, liečba sa doplní 10-dňovou kúrou erytromycínu. Pacienti by mali byť počas liečby starostlivo sledovaní. Nosiči by nemali dostávať antitoxín. Návrat do práce po 3 dňoch antibiotickej liečby sa považuje za bezpečný, ale užívanie liekov by malo pokračovať. Opakované kultivácie by sa mali vykonať 2 týždne po ukončení liečby antibiotikami. Nosičom, ktorých nemožno monitorovať, sa namiesto erytromycínu podáva penicilín G benzatín. Je to preto, že neexistuje dôvera v spoluprácu pacientov.