Žalúdočný a dvanástnikový vred - liečba liekmi

Základom modernej liečby vredovej choroby sú lieky. Treba poznamenať, že v liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov nie sú žiadne rozdiely.

Pred kúpou (a najmä pred užitím) akéhokoľvek lieku si pozorne prečítajte návod na jeho použitie a venujte pozornosť nielen indikáciám a dávkovaniu, ale aj kontraindikáciám a možným vedľajším účinkom. Ak je pre vás tento liek kontraindikovaný, po konzultácii s lekárom si kúpte iný liek. Znalosť vedľajších účinkov vám pomôže pochopiť výskyt niektorých nových pocitov a správne ich liečiť.

Na liečbu peptického vredu sa používa niekoľko hlavných skupín liekov:

• antisekrečné lieky,
• prípravky obsahujúce bizmut,
• antibiotiká a antiprotozoálne látky (z prvokov - prvoky),
• prokinetiká (z kinetikos - uvedenie do pohybu),
• antacidné lieky.

Antisekrečné lieky inhibujú sekréciu žalúdka a znižujú agresivitu žalúdočnej šťavy. Skupina antisekrečných liekov je heterogénna, zahŕňajú inhibítory protónovej pumpy, blokátory H2-histamínových receptorov, M1-anticholinergiká.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibítory protónovej pumpy

• Omeprazol (syn.: zerocid, losek, omez) sa predpisuje v dávke 20 mg 1 alebo 2-krát denne.
• Pariet (syn.: rabeprazol) sa predpisuje v dávke 20 mg 1 alebo 2-krát denne.
• Ezomeprazol (syn.: Nexium) sa predpisuje v dávke 20 mg 1 alebo 2-krát denne.

Inhibítory protónovej pumpy v porovnaní s inými antisekrečnými liekmi najsilnejšie znižujú sekréciu žalúdka a inhibujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej a produkciu pepsínu (hlavného tráviaceho enzýmu v žalúdku). Omeprazol v dávke 20 mg môže znížiť dennú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej o 80 %. Okrem toho, na pozadí účinku inhibítorov protónovej pumpy, antibiotiká účinnejšie potláčajú životne dôležitú aktivitu Helicobacter pylori. Odporúča sa užívať inhibítory protónovej pumpy 40 – 60 minút pred jedlom.

Blokátory H2-histamínových receptorov

• Ranitidín (syn.: histac, zantak, zoran, ranigast, ranisan, rantak) sa predpisuje v dávke 150 mg 2-krát denne (po raňajkách a večer) alebo 1-krát - 300 mg večer.
• Famotidín (syn.: blokacid, gastrosidín, kvámatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) sa predpisuje v dávke 20 mg 2-krát denne (po raňajkách a večer) alebo 1-krát - 40 mg večer.

Blokátory H2-histamínových receptorov inhibujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu. V súčasnosti sa zo skupiny blokátorov H2-histamínových receptorov na liečbu peptického vredu predpisujú najmä ranitidín a famotidín. Ranitidín v dávke 300 mg môže znížiť dennú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej o 60 %. Predpokladá sa, že famotidín účinkuje dlhšie ako ranitidín. Cimetidín sa v súčasnosti prakticky nepoužíva kvôli vedľajším účinkom (pri dlhodobom užívaní môže u mužov spôsobiť zníženie sexuálnej potencie). Blokátory H2-histamínových receptorov (ako inhibítory protónovej pumpy) vytvárajú priaznivejšie prostredie pre pôsobenie antibiotík na Helicobacter pylori; užívajú sa bez ohľadu na príjem potravy (pred, počas a po jedle), pretože čas podania neovplyvňuje ich účinnosť.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-anticholinergiká

Pirenzepín (syn.: gastrozepín, pyrén) sa zvyčajne predpisuje v dávke 50 mg 2-krát denne pred jedlom.

Tento liek znižuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, znižuje tonus žalúdočných svalov. M1-anticholinergný platifilín ako nezávislá liečba peptického vredu sa v súčasnosti nepoužíva.

Prípravky obsahujúce bizmut

• Vikalin (1-2 tablety) sa rozpustí v 1/2 pohári vody a užíva sa po jedle 3-krát denne.
• Vikair sa užíva 1-2 tablety 3-krát denne 1-1,5 hodiny po jedle.
• Základný dusičnan bizmutitý sa užíva 1 tableta 2-krát denne po jedle.
• De-nol (syn.: subcitrát bizmutu) sa predpisuje buď 4-krát denne - 1 hodinu pred raňajkami, obedom, večerou a večer, alebo 2-krát denne - ráno a večer.

Lieky obsahujúce bizmut inhibujú aktivitu Helicobacter pylori, tvoria film, ktorý chráni vred pred pôsobením žalúdočnej šťavy, zvyšujú tvorbu žalúdočného hlienu chrániaceho vredy, zlepšujú prekrvenie sliznice a zvyšujú odolnosť žalúdočnej sliznice voči faktorom žalúdočnej agresie. Je zásadne dôležité, aby prípravky s bizmutom, ktoré inhibujú aktivitu Helicobacter pylori, nemenia vlastnosti žalúdočnej šťavy. Lieky obsahujúce bizmut farbia stolicu na čierno.

Citrát ranitidínu bizmutu je komplexné činidlo (obsahuje ranitidín a prípravok bizmutu), má adstringentný a antacidný účinok a tiež potláča aktivitu Helicobacter pylori.

Sukralfát (Venter) sa predpisuje ako nezávislý liek

Protivredový liek s obsahom hliníka, sukralfát (syn.: venter), pokrýva vred ochrannou vrstvou a zabraňuje deštruktívnemu pôsobeniu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu. Okrem toho venter znižuje aktivitu pepsínu a pôsobí ako slabé antacidum.

Antibiotiká a antiprotozoálne lieky

• Amoxicilín sa predpisuje v dávke 1000 mg 2-krát denne (12-hodinový interval) pol hodiny pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle.
• Klaritromycín (syn.: klacid) sa predpisuje v dávke 500 mg 2-krát denne (v 12-hodinovom intervale) počas jedla.
• Metronidazol (syn.: Trichopolum) sa predpisuje v dávke 250 mg 4-krát denne (alebo 500 mg 2-krát denne). Liek sa má užívať v rovnakých (6 alebo 12-hodinových) intervaloch po jedle.
• Tetracyklín sa predpisuje v dávke 500 mg 4-krát denne po jedle.
• Tinidazol (syn.: fazezhin) sa užíva v dávke 500 mg 2-krát denne (s odstupom 12 hodín) po jedle.

Na potlačenie aktivity Helicobacter pylori sa predpisujú antibiotiká a antiprotozoálne lieky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokinetiká

• Coordinax (syn.: cisaprid) sa predpisuje v dávke 5-10 mg 3-4 krát denne pred jedlom.
• Motilium (syn.: domperidón) sa predpisuje v dávke 10 mg 3-4 krát denne 15-30 minút pred jedlom a večer.
• Cerucal (syn.: metoklopramid) sa predpisuje v dávke 10 mg 3-krát denne 30 minút pred jedlom.

Prokinetiká, ktoré zlepšujú motorickú funkciu žalúdka, odstraňujú nevoľnosť a vracanie, sú indikované pri pálení záhy, pocite ťažkosti a plnosti v žalúdku, skorom pocite sýtosti a odstraňujú nepríjemné pocity. Tieto lieky sú kontraindikované pri stenóze (zúžení) pyloru - vývodu zo žalúdka. Prokinetiká nemajú protivredový účinok a nie sú predpísané ako nezávislý liek na liečbu peptického vredu.

Antacidá

• Almagel sa predpisuje 1 čajová lyžička 4-krát denne.
• Almagel A sa predpisuje 1-3 odmerky 3-4 krát denne.
• Almagel sa predpisuje 1 vrecko alebo 2 odmerky 4-krát denne 1 hodinu po jedle a večer pred spaním.
• Gastal sa predpisuje 4-6 krát denne 1 hodinu po jedle.
• Gelusil (gelusilový lak) je dostupný vo forme suspenzie, tabliet a prášku. Gelusil sa predpisuje 3-6-krát denne 1-2 hodiny po jedle a 1 hodinu pred spaním. Suspenzia sa nerozpúšťa, prášok sa rozpustí v malom množstve vody, tablety sa cmúľajú alebo žujú.
• Maalox sa predpisuje v 1-2 vreckách (alebo 1-2 tabletách) 4-krát denne 1-1,5 hodiny po jedle.
• Fosfalugel sa predpisuje 1-2 vrecká 4-krát denne.

Antacidá sa predpisujú symptomaticky, vďaka účinku neutralizujúcemu kyselinu rýchlo odstraňujú pálenie záhy a bolesť (alebo znižujú ich intenzitu) a majú tiež adstringentný a adsorpčný účinok. Antacidá sa môžu úspešne používať „na požiadanie“ ako núdzový prostriedok na odstránenie pálenia záhy. Tieto lieky by sa nemali užívať dlhšie ako 2 týždne po sebe kvôli možnosti vzniku vedľajších účinkov. Antacidá nemajú protivredový účinok a nepoužívajú sa ako samostatný prostriedok na liečbu peptického vredu.

Okrem vyššie uvedených hlavných skupín liekov sa pri peptickom vrede môžu použiť aj niektoré lieky proti bolesti (napríklad baralgin, ketorol), antispazmodiká (napríklad no-shpa, droveryne) a lieky, ktoré zlepšujú výživu žalúdočnej a črevnej sliznice (napríklad biogénne lieky, ako je solcoseryl, aktovegin, vitamíny skupiny B). Gastroenterológovia (alebo terapeuti) predpisujú tieto lieky podľa určitých schém. Liečebné schémy vyvíjajú a pravidelne aktualizujú poprední gastroenterológovia vo forme štandardov. Lekári zdravotníckych zariadení sú povinní riadiť sa týmito štandardmi vo svojej každodennej praxi.

Liečba peptického vredu je založená na tom, či je Helicobacter pylori detekovaný v žalúdočnej sliznici pacienta alebo nie. Ak sú detekované, hovoria o peptickom vrede spojenom (z asociácie - spájať) s Helicobacter pylori, ak chýbajú - o peptickom vrede nespojeným s Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba peptického vredu nesúvisiaceho s infekciou Helicobacter pylori

Pred zavedením inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol, pariet, ezomeprazol atď.) boli hlavným prostriedkom liečby peptického vredu blokátory H2-histamínových receptorov (ranitidín, famotidín atď.). Ešte skôr (pred vynálezom blokátorov H2-histamínových receptorov) boli základom liečby peptického vredu prípravky bizmutu (vikalín, subnitrát bizmutu).

Základná, primárna liečba peptického vredu sa vykonáva antisekretorickými liekmi, prípravkami bizmutu alebo sukralfátom. Trvanie liečby protivredovými antisekretorickými liekmi je najmenej 4-6 týždňov pri dvanástnikovom vrede a najmenej 6-8 týždňov pri žalúdočnom vrede. Antacidá a prokinetiká sa predpisujú ako doplnok k základnej liečbe ako symptomatické prostriedky na odstránenie pálenia záhy a bolesti.

Použitie blokátorov H2-histamínových receptorov

• Ranitidín sa užíva v dávke 300 mg denne jedenkrát večer (o 19:00 – 20:00) alebo 150 mg dvakrát denne. Ako symptomatické látky možno predpísať aj antacidá (maalox, fosfalugel, gastal atď.) alebo prokinetiká (motilium atď.).
• Famotidín sa užíva v dávke 40 mg denne jedenkrát večer (o 19:00 – 20:00) alebo 20 mg dvakrát denne. Okrem toho sa užíva antacidum (Gastal atď.) alebo prokinetikum (Motilium atď.).

Použitie inhibítorov protónovej pumpy

• Omeprazol (syn.: omez) 20 mg na dávku.
• Pariet (syn.: rabeprazol) 20 mg na dávku.
• Ezomeprazol (syn.: Nexium) 20 mg na dávku.

Kombinovaný liek ranitidín bizmutitý citrát sa môže predpísať aj ako základná liečba peptického vredu. Liek sa predpisuje v dávke 400 mg 2-krát denne (pri dvanástnikových vredoch užívajte najmenej 4 týždne, pri žalúdočných vredoch - 8 týždňov).

De-nol, prípravok s obsahom bizmutu, sa užíva podľa dvoch možných režimov:

• 240 mg 2-krát denne 30 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle;
• 120 mg 4-krát denne - pred raňajkami, obedom, večerou a pred spaním.

Sukralfát (syn.: venter) na liečbu peptického vredu sa predpisuje v dávke 1 g 4-krát denne - 1 g 30 minút alebo 1 hodinu pred jedlom (pred raňajkami, obedom, večerou) a večer 2 hodiny po jedle alebo pred spaním; priebeh liečby je 4 týždne a potom sa v prípade potreby pokračuje v užívaní lieku 2 g denne počas 8 týždňov.

Dennú dávku, trvanie liečby a potrebu zahrnúť antacidum (Almagel atď.) alebo prokinetikum (Motilium atď.) do liečebného režimu určuje lekár.

Kombinované užívanie základných protivredových liekov a antacíd (almagel, maalox, rutacid atď.), ktoré dokážu rýchlo neutralizovať prebytočnú kyselinu chlorovodíkovú v žalúdočnej dutine, rýchlo eliminuje pálenie záhy a bolesť. Zároveň je potrebné vedieť, že antacidá spomaľujú vstrebávanie iných liekov, preto by sa mali užívať samostatne: interval medzi užitím antacida a iného lieku by mal byť aspoň 2 hodiny.

Pomocou jednej alebo druhej schémy je celkom možné dosiahnuť dobré výsledky liečby, ale umením lekára je predpísať každému pacientovi individuálnu terapiu, aby sa dosiahli najlepšie výsledky s najmenšími stratami (aby sa dosiahla rýchla a stabilná remisia s minimálnymi vedľajšími účinkami a minimálnymi finančnými nákladmi).

Inhibítory protónovej pumpy (omeprazol atď.) sú v súčasnosti najúčinnejším prostriedkom na potlačenie faktorov žalúdočnej agresie. Zároveň sa zistilo, že nie vždy je potrebné čo najviac znižovať hladinu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v žalúdku. V mnohých prípadoch stačí použiť ranitidín alebo famotidín (sú lacnejšie ako omeprazol a Pariet). V prípade potreby môže lekár zvýšiť dávku ranitidínu alebo famotidínu na 3-4 dni, čo urýchľuje hojenie vredového defektu, ale nie je možné svojvoľne meniť liečebný režim kvôli zvýšenému riziku vedľajších účinkov. Omeprazol je možné použiť v kombinácii s ranitidínom alebo famotidínom, ale takýto režim môže predpísať iba skúsený odborník.

Pri predpisovaní liekovej terapie je dôležitá veľkosť vredového defektu: ak veľkosť dvanástnikového vredu presahuje 9 mm a veľkosť žalúdočného vredu presahuje 7 mm, je lepšie použiť silnejšie lieky (omeprazol atď.).

Dobrý účinok sa dá dosiahnuť aj užívaním prípravkov s obsahom bizmutu alebo užívaním sukralfátu. De-nol (koloidný subcitrát bizmutu) sa môže predpisovať podľa dvoch schém: buď 240 mg dvakrát denne (v 12-hodinovom intervale) 30 minút pred raňajkami a večerou; alebo 120 mg štyrikrát denne - pred raňajkami, obedom, večerou a pred spaním.

Sukralfát (Venter) sa užíva 4-krát denne: 1 g pred raňajkami, obedom, večerou a večer. Liečba de-nolom alebo venterom sa odporúča pri malých, nekomplikovaných vredoch s miernymi príznakmi (predovšetkým bolesťou a pálením záhy). Zároveň pri závažnejších príznakoch - bolesti, pálení záhy - alebo väčších vredových defektoch sa de-nol a venter odporúča kombinovať s ranitidínom (alebo famotidínom).

Pri liečbe starších pacientov sa berú do úvahy poruchy krvného obehu v stenách žalúdka súvisiace s vekom. Na zlepšenie krvného obehu v malých cievach žalúdka je medzi protivredovými liekmi indikovaný koloidný subcitrát bizmutu (de-nol). Okrem toho sa starším ľuďom odporúča užívať aktovegin, ktorý zlepšuje metabolické procesy v tkanivách tela, a solcoseryl, ktorý má hojivý účinok na rany.

Liečba peptického vredu spojeného s infekciou Helicobacter pylori

Pri žalúdočných vredoch sa Helicobacter pylori zistí v 80 – 85 % prípadov a pri dvanástnikových vredoch v 90 – 95 % prípadov. Keď je žalúdočná sliznica pacienta infikovaná Helicobacter pylori, vykonáva sa eradikačná terapia – to je názov liečby na uvoľnenie sliznice od Helicobacter. Eradikačná terapia by sa mala vykonávať bez ohľadu na fázu peptického vredu – exacerbáciu alebo remisiu, ale v praxi sa mimo exacerbácie peptického vredu vyšetrenie žalúdočnej sliznice na prítomnosť Helicobacter pylori najčastejšie nevykonáva.

Indikáciou eradikačnej terapie (v prítomnosti H. pylori) je žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred v akútnej alebo remisnej fáze vrátane komplikovaného peptického vredu.

V súčasnosti sa v súlade s rozhodnutiami Maastrichtského konsenzuálneho stretnutia (2005) ako liečba prvej voľby odporúča štandardizovaná kombinácia troch liekov – najúčinnejší eradikačný režim.

Inhibítor protónovej pumpy v dvojnásobnej dávke (rabeprazol - 20 mg 2-krát denne alebo omeprazol v dávke 20 mg 2-krát denne alebo ezomeprazol v dávke 40 mg 2-krát denne alebo lansoprazol - 30 mg 2-krát denne alebo pantoprazol - 40 mg 2-krát denne).

• Klaritromycín - 500 mg 2-krát denne.
• Amoxicilín - 1000 mg 2-krát denne.

Táto liečba sa predpisuje iba vtedy, ak miera rezistencie kmeňov H. pylori na klaritromycín v danej oblasti nepresahuje 20 %. Účinnosť 14-dňovej eradikácie je o 9 – 12 % vyššia ako 7-dňovej liečby.

V prípade nekomplikovaného dvanástnikového vredu nie je potrebné pokračovať v antisekrečnej liečbe po eradikácii. V prípade exacerbácie žalúdočného vredu, ako aj v prípade exacerbácie dvanástnikového vredu, ku ktorej dochádza na pozadí sprievodných ochorení alebo s komplikáciami, sa odporúča pokračovať v antisekrečnej liečbe jedným z antisekrečných liekov (účinnejšie inhibítory protónovej pumpy alebo blokátory H2-histamínových receptorov) počas 2-5 týždňov pre účinné hojenie vredov.

Protokol eradikačnej terapie vyžaduje povinné monitorovanie jej účinnosti, ktoré sa vykonáva 4-6 týždňov po ukončení užívania antibakteriálnych liekov a inhibítorov protónovej pumpy. Optimálnou metódou na diagnostiku infekcie H. pylori v tomto štádiu je dychový test, ale ak nie je k dispozícii, možno použiť iné diagnostické metódy.

Ak je liečba prvej línie neúčinná, odporúča sa predpísať liečbu druhej línie (štvornásobnú terapiu), ktorá zahŕňa:

Inhibítor protónovej pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, ezomeprazol alebo pantoprazol) v štandardnej dávke 2-krát denne;

• subsalicylát/subcitrát bizmutu - 120 mg 4-krát denne;
• tetracyklín - 500 mg 4-krát denne;
• metronidazol (500 mg 3-krát denne) alebo furazolidón (50 – 150 mg 4-krát denne) počas najmenej 7 dní.

Okrem toho sa ako záložný eradikačný režim môže predpísať kombinácia amoxicilínu (750 mg 4-krát denne) s inhibítormi protónovej pumpy, rifabutínom (300 mg/deň) alebo levofloxacínom (500 mg/deň).

Pri absencii H. pylori sa pacientom so žalúdočným vredom predpisuje základná liečba inhibítormi protónovej pumpy, ktoré sú výhodnejšie ako blokátory histamínových H2-receptorov _. Rôzni zástupcovia skupiny blokátorov protónovej pumpy sú rovnako účinní. Používajú sa nasledujúce lieky:

• rabeprazol v dávke 20 mg/deň;
• omeprazol v dávke 20 – 40 mg/deň;
• ezomeprazol v dávke 40 mg/deň;
• lansoprazol v dávke 30 – 60 mg/deň;
• pantoprazol v dávke 40 mg/deň.

Trvanie liečby je zvyčajne 2-4 týždne, v prípade potreby - 8 týždňov (kým príznaky nezmiznú a vred sa nezahojí).

Lansoprazol (EPICUR®)

Lansoprazol je jeden z najznámejších a najpoužívanejších inhibítorov protónovej pumpy so silným antacidným účinkom na svete. Dôvera v tento liek je založená na početných a spoľahlivých údajoch o farmakodynamike a farmakokinetike, na dobre preskúmanom antisekrečnom účinku. Vo všetkých porovnávacích štúdiách omeprazolu, pantoprazolu, lansoprazolu a rabeprazolu (podľa intragastrického pH a času pH > 4) sú najlepšie ukazovatele pre rabeprazol a lansoprazol v porovnaní s pantoprazolom a omeprazolom. Liek sa vyznačuje skorým nástupom antisekrečného účinku. Bola preukázaná antihelikobakterová aktivita. Vďaka dobrej znášanlivosti a bezpečnosti sa lansoprazol môže odporúčať na dlhodobé užívanie.

Indikácie, spôsob podávania a dávkovanie: Pri žalúdočných vredoch a erozívno-ulceróznej ezofagitíde - 30 mg/deň počas 4-8 týždňov; v prípade potreby - 60 mg/deň. Pri refluxnej ezofagitíde - 30 mg/deň počas 4 týždňov. Neulcerózna dyspepsia: 15-30 mg/deň počas 2-4 týždňov. Pri eradikácii Hp - v súlade s týmito klinickými pokynmi.

Kontraindikácie: štandardné pre PPI.

Balenie: EPICUR® - kapsuly s hmotnosťou 30 mg č. 14 obsahujú mikroguličky s kyselinovzdorným povlakom, ktorý zabraňuje deštrukcii v žalúdku. EPICUR® patrí do kategórie cenovo dostupných liekov.

_{Blokátory histamínových H2} receptorov sú menej účinné ako inhibítory protónovej pumpy. Predpisujú sa nasledujúce lieky:

• ranitidín v dávke 150 mg 2-krát denne alebo 300 mg v noci;
• famotidín v dávke 20 mg 2-krát denne alebo 40 mg v noci.

Ako symptomatické látky sa používajú aj antacidá (hliníkovo-horčíkové antacidá alebo hlinikovo-horčíkové s prídavkom alginátu vápenatého 1,5-2 hodiny po jedle alebo na požiadanie, alebo hlinikovo-horčíkové antacidá s prídavkom simetikónu a biologicky aktívnych látok (prášok z koreňov sladkého drievka), ktoré zvyšujú antacidný účinok a tvorbu hlienu).

Na prevenciu exacerbácií (najmä ak má pacient vysoké riziko recidívy vredu: napríklad ak je potrebné neustále užívať NSAID), je indikované udržiavacie užívanie antisekrečných liekov v polovičných denných dávkach počas dlhého časového obdobia (1-2 roky).