Všeobecné zásady klinického vyšetrenia pacienta s bolesťou

Kľúčom k správnej diagnóze je kompletná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Zistenia z vyšetrenia spolu s prehľadom predchádzajúceho prepustenia pacienta a diagnostických vyšetrení poskytujú kľúč k diferenciálnej diagnostike a liečbe. V medicíne bolesti väčšina pacientov navštívila rôznych špecialistov, podstúpila rôzne diagnostické testy a nakoniec prišla na kliniku bolesti ako na poslednú možnosť. S pokrokom vo výskume a lepším školením záchranárov sa tento trend začína meniť, pričom viac pacientov je odosielaných k špecialistom na bolesť v skoršom štádiu ochorenia, čo má za následok priaznivejší výsledok.

• Prieskum pacientov

Anamnéza bolesti: lokalizácia bolesti, čas nástupu ataky, intenzita, charakter, sprievodné príznaky, faktory, ktoré bolesť zhoršujú a znižujú.

Je dôležité vedieť, kedy a ako bolesť začala. Nástup bolesti by mal byť presne opísaný (napr. náhly, postupný alebo rýchly). Ak je známy spúšťač, čas a okolnosti nástupu bolesti, potom je príčina ľahšie určiť. V prípadoch pracovných úrazov a dopravných nehôd je potrebné správne interpretovať a zdokumentovať stav pacientov pred a po úraze.

Trvanie bolesti je veľmi dôležité. Ak je epizóda bolesti krátkodobá, ako napríklad pri akútnej bolesti, liečba by mala byť zameraná na odstránenie príčiny. V prípade chronickej bolesti je základná príčina už zvyčajne odstránená a liečba by sa mala zamerať na optimálnu dlhodobú terapiu.

Na určenie intenzity bolesti sa používajú rôzne metódy. Keďže sťažnosti na bolesť sú úplne subjektívne, možno ich porovnať iba s vlastnou bolesťou, ktorú daná osoba kedy zažila; nemožno ich porovnať s opisom bolesti inej osoby. Na opis tzv. úrovne bolesti sa používa niekoľko stupníc. Najbežnejšie používanou stupnicou je vizuálna analógová stupnica (VAS) intenzity bolesti. Pri použití tejto stupnice sú pacienti požiadaní, aby umiestnili značku na 100 mm dlhú súvislú čiaru medzi hodnotu „žiadna bolesť“ a „maximálna predstaviteľná bolesť“. Značka sa hodnotí pomocou štandardného pravítka a zaznamenáva sa ako číselná hodnota medzi 0 a 100. Alternatívnou „metódou“ hodnotenia intenzity bolesti je použitie verbálnej numerickej hodnotiacej stupnice. Pacient okamžite identifikuje číslo od 0 (žiadna bolesť) do 100 (maximálna predstaviteľná bolesť). Verbálna numerická hodnotiaca stupnica sa často používa v klinickej praxi. Ďalšou bežne používanou metódou je verbálna hodnotiaca stupnica, kde sa intenzita hodnotí od žiadnej bolesti po miernu, strednú, silnú až po maximálne tolerovateľnú.

Pacientov opis vzorca bolesti je veľmi užitočný pri posudzovaní rôznych typov bolesti. Napríklad pálivá alebo strelivá bolesť často opisuje neuropatickú bolesť, zatiaľ čo kŕčová bolesť zvyčajne opisuje nociceptívnu viscerálnu bolesť (napr. kŕč, stenóza alebo oklúzia). Bolesť opísaná ako pulzujúca alebo búšenie naznačuje cievnu zložku.

Za zmienku stojí aj vývoj bolesti od začiatku ataku. Niektoré typy bolesti menia lokalizáciu alebo sa rozširujú za hranice primárneho miesta poranenia alebo traumy. Smer šírenia bolesti poskytuje dôležité informácie o etiológii a v konečnom dôsledku o diagnóze a liečbe ochorenia. Príkladom je komplexný regionálny syndróm bolesti (CRPS), ktorý môže začať v lokalizovanej oblasti, ako sú distálne končatiny, a potom sa rozšíriť proximálne a v niektorých prípadoch dokonca na kontralaterálnu stranu.

Pacienta je potrebné opýtať sa na prítomnosť súvisiacich príznakov vrátane necitlivosti, slabosti, gastrointestinálnych a/alebo urogenitálnych porúch, opuchu, citlivosti na chlad a/alebo zníženej pohyblivosti končatiny v dôsledku bolesti.

Je dôležité identifikovať faktory, ktoré bolesť zhoršujú, pretože niekedy odhaľujú patofyziologický mechanizmus bolesti. Dráždivé mechanické faktory, ako sú rôzne polohy tela alebo činnosti (napr. sedenie, státie, chôdza, ohýbanie, zdvíhanie), môžu pomôcť rozlíšiť jednu príčinu bolesti od druhej. Biochemické zmeny (napr. hladiny glukózy a elektrolytov alebo hormonálna nerovnováha), psychologické faktory (napr. depresia, stres a iné emocionálne problémy) a faktory prostredia (účinky stravy a zmien počasia vrátane zmien barometrického tlaku) môžu byť dôležitými diagnostickými stopami. Je tiež dôležité identifikovať faktory, ktoré bolesť zmierňujú. Určité polohy tela môžu zmierniť bolesť viac ako iné (napr. vo väčšine prípadov neurogénnej klaudikácie je sedenie úľavným faktorom, zatiaľ čo státie alebo chôdza bolesť zhoršuje). Farmakologické intervencie a „nervové blokády“ pomáhajú lekárovi stanoviť diagnózu a zvoliť vhodnú liečbu.

Pacienta by sa malo opýtať na predchádzajúce liečby. Informácie o analgetickej účinnosti, trvaní liečby, dávkovaní a vedľajších účinkoch liekov pomáhajú vyhnúť sa opakovaniu metód alebo používaniu liekov, ktoré boli naposledy neúčinné. Zoznam by mal obsahovať všetky liečebné postupy vrátane fyzioterapie, ergoterapie, manuálnej terapie, akupunktúry, psychologických intervencií a návštev iných kliník pre liečbu bolesti.

Anamnéza života

• Hodnotenie systémov.

Posúdenie systémov je neoddeliteľnou súčasťou kompletného vyšetrenia pacientov s chronickou a akútnou bolesťou. Niektoré systémy môžu priamo alebo nepriamo súvisieť s príznakmi pacienta, zatiaľ čo iné môžu byť dôležité pre manažment alebo liečbu chorobného stavu. Príkladom je pacient so zlou zrážanlivosťou krvi, ktorý nemôže dostávať injekčnú terapiu; alebo niekto s poruchou funkcie obličiek alebo pečene, kto vyžaduje úpravu dávkovania liekov.

• Predtým prekonané choroby.

Mali by sa opísať predchádzajúce zdravotné problémy vrátane tých, ktoré sa vyriešili. Mali by sa zaznamenať predchádzajúce zranenia a minulé alebo súčasné psychologické alebo behaviorálne poruchy.

• História chirurgických zákrokov.

Mal by sa zostaviť zoznam operácií a komplikácií, najlepšie v chronologickom poradí, pretože niektoré prípady chronickej bolesti sú dôsledkom chirurgických zákrokov. Tieto informácie sú dôležité pre diagnostiku a rozhodnutia o liečbe.

História drog

Lekár by mal obmedziť a upraviť príjem liekov pacientovi, pretože je potrebné zohľadniť komplikácie, interakcie a vedľajšie účinky týchto liekov. Prieskum by mal zahŕňať lieky proti bolesti, voľnopredajné lieky a vzájomne sa vylučujúce lieky (napr. acetaminofén, aspirín, ibuprofén a vitamíny). Mali by sa zaznamenať alergie na lieky a akékoľvek iné alergie (napr. latex, potraviny, faktory prostredia). Povaha špecifickej alergickej reakcie na každý liek alebo látku by sa mala podrobne opísať.

Sociálna história

• Všeobecné sociálne dejiny.

Pri analýze psychologických faktorov je potrebné pochopiť sociálne postavenie pacienta, jeho finančné zabezpečenie a behaviorálne motivácie. Dôležité je, či je pacient ženatý/vydatá, má deti a zamestnanie. Dôležitá je úroveň vzdelania, spokojnosť s prácou a postoj k životu vo všeobecnosti. Fajčenie a anamnéza závislosti od alkoholu alebo drog sú dôležité pri posudzovaní a vývoji liečebnej stratégie. Otázky týkajúce sa životného štýlu, ako napríklad ako dlho trvá cesta do práce alebo koľko času trávi pred televízorom, obľúbené druhy rekreácie a koníčkov, šport a spánok, poskytujú lekárovi ucelenejší obraz o pacientovi.

• Rodinná anamnéza

Podrobná rodinná anamnéza vrátane zdravotného stavu rodičov, súrodencov a potomkov pacienta poskytuje dôležité informácie o biologickom a genetickom profile pacienta. Mala by sa zaznamenať prítomnosť zriedkavých ochorení. Mala by sa zistiť anamnéza chronickej bolesti, zneužívania alkoholu alebo drog a zdravotného postihnutia u rodinných príslušníkov (vrátane manžela/manželky). Indície, ktoré nemajú priamy genetický alebo biologický základ, môžu pomôcť odhaliť dedičné mechanizmy a spoluzávislé správanie.

• Profesionálna história

Je dôležité zistiť, či má pacient ukončené vysokoškolské vzdelanie a akademické tituly. Venujte pozornosť špecifikám súčasného zamestnania a predchádzajúceho povolania. Pre odborné posúdenie je dôležité množstvo času stráveného v každom zamestnaní, dôvody odchodu, prípadná história súdnych sporov, spokojnosť s prácou a to, či pacient pracuje na plný alebo čiastočný úväzok. Je dôležité zistiť, či mal pacient skupinu zdravotného postihnutia, zníženú schopnosť pracovať alebo či absolvoval odbornú prípravu pre osoby so zdravotným postihnutím.

Vyšetrenie pacienta

Klinické vyšetrenie je základným a cenným diagnostickým nástrojom. V priebehu posledných niekoľkých desaťročí pokroky v medicíne a technológii a lepšie pochopenie patofyziológie bolesti výrazne zlepšili spôsob, akým hodnotíme stav rôznych systémov, ale nedostatky v presnej diagnóze u väčšiny pacientov odoslaných na kliniku bolesti zdôrazňujú potrebu vyšetrení zameraných na detail a podrobný rozbor.

Typy vyšetrení zahŕňajú všeobecné multisystémové vyšetrenia (desať orgánových systémov: muskuloskeletálny, nervový, kardiovaskulárny, respiračný, ušný/nosový/krčný, zrakový, urogenitálny, obehový/lymfatický/imunitný, duševný a kožný), ako aj vyšetrenie jedného systému. V medicíne bolesti sú najčastejšie vyšetrovanými systémami muskuloskeletálny a nervový.

Ak je časť diagnostického alebo terapeutického postupu invazívna, vyšetrenie by malo preukázať, či má pacient rizikové faktory pre tieto postupy, ktoré je potrebné zohľadniť. Pred zavedením ihly alebo katétra alebo implantáciou akéhokoľvek zariadenia je potrebné zaznamenať koagulopatiu, neliečenú infekciu a konštitucionálnu neurologickú dysfunkciu. Osobitná opatrnosť je potrebná pri podávaní lokálnych anestetík pacientom s nešpecifikovanými paroxyzmami, vodivej anestézie pacientom so zlou toleranciou vazodilatácie alebo glukokortikoidov pacientom s diabetom.

Vyšetrenie začína posúdením jednotlivých systémov a zvyčajne postupuje od hlavy k nohám.

Všeobecná kontrola

• Ústavné faktory.

Mali by sa merať a zaznamenávať telesná hmotnosť, vitálne funkcie (krvný tlak, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, telesná teplota a intenzita bolesti). Všímajte si vzhľad, vývoj, deformácie, výživu a starostlivosť o telo. Akékoľvek vybavenie, ktoré si pacient prinesie, by sa malo starostlivo skontrolovať. Pacienti, ktorí zneužívajú alkohol alebo fajčia, môžu vydávať špecifický zápach. Pozorovanie pacienta, ktorý si neuvedomuje, že je sledovaný, môže odhaliť nezrovnalosti, ktoré sa počas vyšetrenia nezaznamenali.

• Bolestivé správanie.

Venujte pozornosť výrazu tváre, farbe pleti a grimasám. Rečové vzorce naznačujú prítomnosť emocionálnych faktorov, ako aj intoxikáciu alkoholom alebo drogami. Niektorí pacienti sa snažia presvedčiť lekára, že trpia silnou bolesťou, tým, že svoje slovné sťažnosti potvrdzujú stonmi, plačom, kŕčovými pohybmi, uchopením bolestivého miesta, prehnaným zdôrazňovaním antalgickej chôdze alebo držania tela alebo namáhaním svalových skupín. To, žiaľ, komplikuje objektívne vyšetrenie.

• Koža.

Posúďte farbu, teplotu, vyrážku a opuch mäkkých tkanív. Pri komplexnom regionálnom bolestivom syndróme sa často pozorujú zmeny v trofizme kože, nechtov a vlasov. U pacientov s diabetom, vaskulárnou patológiou a periférnou neuropatiou je potrebné hľadať lézie, ktoré môžu byť príčinou chronickej bakteriémie, čo si vyžaduje liečbu pred implantáciou kovových štruktúr (napr. stimulátor miechy alebo infúzna pumpa).

Systematické vyšetrenie

• Kardiovaskulárny systém.

Systolický šelest s rozšírením naznačuje aortálnu stenózu a pacient môže mať zníženú toleranciu voči hypovolémii a tachykardii, ktoré sprevádzajú rýchlu vazodilatáciu (napr. po spinálnych lokálnych anestetikách a blokáde sympatického alebo solar plexu). Pacient s arytmiou môže mať fibriláciu predsiení a môže užívať antikoagulanciá. Treba skontrolovať arteriálnu pulzatilitu (diabetes, syndróm komplexnej regionálnej bolesti a syndróm hrudného vývodu), venóznu náplň, varixy a pavučinové žilky. U pacientov s diagnózou lumbálnej spinálnej stenózy by sa mala vaskulárna klaudikácia odlišovať od neurogénnej klaudikácie. Nárast invazívnych srdcových zákrokov, ako je bypass koronárnych artérií, zvýšil počet mladých pacientov, ktorí dostávajú antiagregačné látky.

• Pľúcny systém.

Vyšetrenie pľúc môže odhaliť dýchacie zvuky, ako napríklad praskanie, ktoré môže naznačovať kongestívne zlyhanie srdca a zníženú srdcovú rezervu. Vysoký sipot môže naznačovať chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Pri hrudných blokádach je potrebná opatrnosť kvôli riziku pneumotoraxu.

• Muskuloskeletálny systém.

Vyšetrenie pohybového aparátu zahŕňa posúdenie chôdze a držania tela. Posudzujú sa deformity a asymetrie. Po zhromaždení anamnézy má lekár zvyčajne už predstavu o časti tela, kde sa vyvinuli príznaky lézie. V opačnom prípade je potrebné krátke vyšetrenie klinicky významnej oblasti. Pozitívne testy slúžia ako podklad pre ďalšie a dôkladnejšie vyšetrenie postihnutého segmentu. Palpácia mäkkých tkanív, kostných štruktúr, mierne pohyblivých a pohyblivých kĺbov môže odhaliť teplotné rozdiely, prítomnosť opuchu, hromadenie tekutín, praskliny, trhliny, kliknutia a bolesť. Funkčné porovnanie pravej a ľavej strany, meranie normálnych kriviek chrbtice a provokácia typických symptómov manipuláciou môžu pomôcť pri určovaní mechanizmu a lokalizácie patologického procesu. Meranie amplitúdy pohybov pomáha identifikovať hyper- a hypomobilitu kĺbov. Kontrola aktívnych pohybov určuje flexibilitu, svalovú silu a ochotu pacienta spolupracovať. Pasívne pohyby nám naopak, ak sú vykonané správne, umožňujú identifikovať prítomnosť bolesti, určiť amplitúdu a objem. Väčšina ťažkostí vzniká pri vyšetrovaní pacientov s pretrvávajúcou bolesťou, pretože majú tendenciu pozitívne reagovať na väčšinu manipulácií, čím sa špecifickosť testov znižuje.

• Špeciálne testy.

Zdvihnutie narovnanej dolnej končatiny (Lasegueov znak): určuje pohyblivosť tvrdej pleny a durálneho vaku na úrovni L4-S2. Citlivosť tohto testu pri diagnostike herniácií bedrových platničiek je 0,6 – 0,97, špecificita 0,1 – 0,6.

Napätie sedacieho nervu, začínajúce od 15 do 30 stupňov, sa hodnotí v polohe na chrbte. To vyvíja napätie na nervové korene od L4 po S2 a na tvrdú pleť mozgu. Normálne je amplitúda obmedzená napätím hamstringov na úrovni 60 až 120 stupňov. Zvýšenie o viac ako 60 stupňov spôsobuje pohyb v sakroiliakálnom kĺbe, a preto môže byť bolestivé, ak je tento kĺb dysfunkčný.

Základné testy sakroiliakálneho kĺbu, ktoré spôsobujú bolesť zadku: (Tieto testy sa vykonávajú na zistenie, kedy sa bolesť zadku objavuje):

• Pacienta uložte na chrbát a s prekríženými rukami zatlačte bedrové kosti smerom von a nadol. Ak sa objaví bolesť v zadku, zopakujte test s predlaktím pacienta umiestneným pod bedrovou chrbticou, aby sa bedrové stavce stabilizovali.
• Pacient leží na boku, vyšetrovateľ silno tlačí na bedrovú kosť v smere stredovej čiary, čím naťahuje sakrálne väzy.
• Pacient leží na bruchu a tlačí na stred krížovej kosti v centrálnom smere.
• Patrickov test (bolesť spôsobená napätím väzov) - flexia, abdukcia a vonkajšia rotácia stehennej kosti v bedrovom kĺbe so súčasným stlačením prednej hornej bedrovej chrbtice kontralaterálnej strany, čo vedie k napätiu predného sakroiliakálneho väzu.
• vynútená laterálna rotácia stehna s dolnou časťou nohy ohnutou v kolennom kĺbe pod uhlom 90°, pričom pacient leží na chrbte.

Posúdenie flexibility chrbtice: flexia, extenzia, laterálne ohýbanie a rotácia môžu byť obmedzené a/alebo bolestivé v dôsledku patológie fazetových kĺbov, platničiek, svalov a väzov.

Adsonov manéver: Adsonov manéver sa používa na potvrdenie syndrómu hrudného vývodu. Vyšetrujúci zistí zmenu pulznej náplne radiálnej tepny, keď pacient stojí s natiahnutými rukami. Otáčanie hlavy ipsilaterálne počas nádychu môže spôsobiť kompresiu ciev predným skalénnym svalom. Pri modifikovanom Adsonovom manévri je hlava pacienta otočená na kontralaterálnu stranu. Zmena pulznej náplne naznačuje kompresiu stredným skalénnym svalom. Niektorí odborníci považujú oba manévre za nespoľahlivé, pretože môžu byť pozitívne u 50 % zdravých jedincov.

Tinelov test zahŕňa perkusiu karpálneho tunela. Ak je pozitívny, parestézie sa objavujú distálne od miesta perkusie. Môže sa vykonať na akejkoľvek inej oblasti (napr. v ulnárnom alebo tarzálnom nervovom kanáliku), kde je podozrenie na zovretie nervu. Phalenov test je pozitívny na syndróm karpálneho tunela, ak sa znecitlivenie objaví menej ako 1 minútu po pasívnej flexii zápästia.

Neurologické vyšetrenie

• Vyhodnotenie motorického systému začína posúdením svalovej hmoty, svalového tonusu a prítomnosti kŕčov.

Svalová sila sa meria v horných a dolných končatinách. Slabosť môže byť spôsobená neochotou pacienta spolupracovať, strachom z bolesti, nedostatočným úsilím, reflexnou inhibíciou motorických impulzov v postihnutej končatine v dôsledku bolesti alebo organickým poškodením. Ďalšie informácie možno získať testovaním hlbokých šľachových reflexov, klonusov a abnormálnych reflexov, ako je Babinského reflex. Vyhodnotenie koordinácie a vyšších motorických schopností môže pomôcť identifikovať súvisiace dysfunkcie.

Integrita funkcií hlavových nervov sa kontroluje skúmaním zorných polí, pohybov očí, zreníc, citlivosti oka, symetrie a sily tvárových svalov, sluchu (napríklad pomocou ladičky, šepkanej reči alebo trením prstov), spontánnych a reflexných pohybov (pohyby mäkkého podnebia a vystrkovanie jazyka).

Citlivosť sa určuje ľahkým dotykom (vlákna Ab), vpichom ihly (vlákna A8) a teplými a studenými podnetmi (vlákna A8 a C). Taktilná citlivosť sa dá kvantitatívne merať pomocou Freyových vláskov. Pri neuropatickej bolesti sa často pozorujú nasledujúce príznaky: hyperestézia, dyzestézia, alodýnia, hyperpatia, dočasná sumácia (postupné zvyšovanie pocitu bolesti pri opakovanom náraze ostrého konca ihly B v intervaloch dlhších ako 3 sekundy).

Posúdenie stavu inteligencie je súčasťou neuropsychologického vyšetrenia. Je potrebné posúdiť úroveň mentálnych schopností, orientáciu v priestore a čase, reč, náladu, afekt, pozornosť, myslenie. Užitočnou metódou hodnotenia je Mini-Mental Status Exam. Testuje sa orientácia v priestore a čase, praxe, pozornosť, počítanie, pamäť a reč. Za každú správnu odpoveď sa udeľuje 1 bod. Maximálny počet bodov je 30. Kognitívne poruchy možno predpokladať, ak je počet získaných bodov menší ako 24.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sú základom pre posúdenie a liečbu bolesti a sú nevyhnutnými predpokladmi pre účinnú liečbu bolesti. Sú individuálne pre každého pacienta vzhľadom na komplexnosť problému s bolesťou a stav pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]