Vírusové hemoragické horúčky

Vírusové hemoragické horúčky sú skupinou špeciálnych prírodných ohniskových infekčných chorôb, ktoré sú registrované na všetkých kontinentoch sveta okrem Austrálie.

Tieto ochorenia sa vyznačujú špecifickým poškodením hemostázového systému (cievne, krvné doštičky a plazmatické väzby) osoby, patológiou viacerých orgánov s rozvojom závažných hemoragických a intoxikačných syndrómov a vysokou úmrtnosťou.

Epidemiológia vírusových hemoragických horúčok

Väčšinu vírusových hemoragických horúčok prenášajú článkonožce (komáre, muchy, kliešte) a ide o arbovírusové infekcie. Možný je však aj priamy prenos z človeka na človeka (vírusy Lassa, Sabii, krymsko-konžský vírus, Marburg, Ebola). Pri šírení vírusových hemoragických horúčok (Lassa, Hantavírusy) zohrávajú významnú úlohu aj živočíšne (hlodavce) sekréty. Hlodavce (potkany, myši) s asymptomatickým nosičstvom často zohrávajú osobitnú úlohu pri udržiavaní infekcie v prírode. Cirkuláciu vírusu je možné udržať vo voľnej prírode u opíc a primátov (žltá zimnica, horúčka dengue). Prirodzený rezervoár choroby nie je vždy stanovený ( vírusy Ebola, Marburg, Sabik ).

Riziko prenosu vírusových hemoragických horúčok priamym kontaktom z osoby na osobu

Arenavírusy: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia vírusy

Vírus	Choroba	Prenos z človeka na človeka
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavírus Lassa	Lassa hemoragická horúčka	Áno
		Nozokomiálne prípady sú zriedkavé.
Juhoamerické hemoragické horúčky (argentínska, bolívijská, venezuelská, brazílska)	Áno, zriedkavo
	Nozokomiálne prípady sú zriedkavé.
BUNYAVIRIDAE
Flebovírusová horúčka údolia Rift	Hemoragická horúčka Rift Valley	Nie
Krymsko-konžský nairovírus	Krymsko-konžská hemoragická horúčka	Zvyčajne nozokomiálne prípady
Hantavírusy: Hantaan, Puumala, Dobrava, Soul a iné	Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom	Nie
Hantavirus Sin Nombre a ďalšie	Pľúcny syndróm spôsobený hantavírusom	Nie
FILOVIRIDAE
Filovírusy: Marburg, Ebola	Marburg a Ebola GL	Áno, v 5 – 25 % prípadov
FLAVIVIRIDAE
Flavivírusová žltá zimnica	Žltá zimnica	Nie
Flavivírus dengue	Dengue a horúčka dengue GL	Nie
Flavivírusová Omská hemoragická horúčka	Omská hemoragická horúčka	Nie
Flavivírusy: choroba lesa Kyasanur, hemoragická horúčka Alkhurma	Kyasanurská lesná choroba a hemoragická horúčka Alkhurma	Nie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje vírusové hemoragické horúčky?

Vírusové hemoragické horúčky sú spôsobené vírusmi obsahujúcimi RNA, ktoré patria do štyroch rôznych čeľadí: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae a Flaviviridae. V súčasnosti táto skupina zahŕňa približne 20 vírusov. Vzhľadom na závažnosť vírusových hemoragických horúčok a schopnosť rýchleho šírenia sú v súlade s Medzinárodnými hygienickými pravidlami (WHO, 2005) klasifikované ako nebezpečné a obzvlášť nebezpečné infekčné choroby ľudí. Pri mnohých vírusových hemoragických horúčkach existuje značné riziko prenosu infekcie priamym kontaktom s pacientom, čo sa môže prejaviť najmä pri šírení chorôb v nemocničnom prostredí. Pôvodcovia vírusových hemoragických horúčok sa považujú za potenciálnych agensov bioterorizmu.

Patogenéza vírusových hemoragických horúčok

Patogenéza vírusových hemoragických horúčok je doteraz nedostatočne pochopená. Zároveň sa zistili podobnosti v hlavných patogenetických a klinických aspektoch týchto ochorení, čo umožnilo ich zlúčenie do jednej skupiny, a to aj napriek tomu, že patogény patria do rôznych vírusových čeľadí obsahujúcich RNA. Pri štúdiu patologických procesov spojených s patogénmi vírusových hemoragických horúčok sa používajú experimentálne modely (opice, potkany); klinických pozorovaní pacientov je málo.

Všetky vírusy, ktoré spôsobujú hemoragické horúčky, sa vyznačujú poškodením rôznych buniek a tkanív tela pacienta. Obzvlášť dôležitá je schopnosť vírusov poškodiť imunokompetentné bunky, ktoré hrajú dôležitú úlohu v protiinfekčnej imunite, v dôsledku čoho sa u pacientov vyvíja ťažká imunosupresia a vysoká virémia. Najťažšia imunosupresia a virémia sa pozorujú u pacientov s fatálnym priebehom ochorenia, s rozvojom fulminantného toxického šoku, v patogenéze ktorého zohrávajú hlavnú úlohu prozápalové cytokíny. Nízke titre špecifických protilátok sú tiež spojené s imunosupresiou pri vírusových hemoragických horúčkach, najmä v skorých štádiách závažných ochorení.

Tak ako mnoho vírusov obsahujúcich RNA, aj pôvodcovia hemoragických horúčok majú mnoho faktorov patogenity, ktoré zabezpečujú adhéziu, inváziu a replikáciu v rôznych bunkách. Dôležitým patogenetickým aspektom zavedenia vírusov do rôznych buniek ľudského tela je prítomnosť rôznych molekúl na povrchu týchto buniek (integríny, lektíny, glykoproteíny atď.), ktoré hrajú úlohu špecifických povrchových receptorov. Vírusy sa replikujú v monocytoch, makrofágoch, dendritických bunkách, endotelových bunkách, hepatocytoch a v bunkách kôry nadobličiek. Experimentálne štúdie na opiciach infikovaných vírusom Ebola ukázali, že patogén primárne postihuje monocyty, makrofágy a dendritické bunky v skorých štádiách; zároveň sú endotelové bunky postihnuté neskôr. Zároveň je pre hantavírusové hemoragické horúčky charakteristické skoré poškodenie endotelu, hoci sa predpokladá, že je to spôsobené nepriamym poškodením vírusmi. Imunologické aspekty replikácie vírusových hemoragických horúčok v ľudskom tele sa v súčasnosti iba skúmajú.

Mechanizmy poškodenia endotelu pri vírusových hemoragických horúčkach zostávajú nedostatočne pochopené a diskutabilné. Boli stanovené dva mechanizmy: imunitne sprostredkované (pôsobenie imunitných komplexov, zložiek komplementového systému, cytokínov) a priame (cytotoxické) poškodenie endotelu v dôsledku replikácie vírusu. Znížený funkčný stav endotelu pri vírusových hemoragických horúčkach prispieva k rozvoju širokej škály lézií - od zvýšenej vaskulárnej permeability až po masívne krvácanie. Pri horúčke Ebola sa experimentálne preukázalo, že poškodenie endotelu je spojené najmä s imunopatologickými reakciami a replikácia vírusu v endoteli sa zaznamenáva až v neskorých štádiách infekčného procesu. Zároveň sa pri horúčke Lassa zistilo, že replikácia vírusu v endoteli sa vyskytuje v najskorších štádiách ochorenia, ale bez výrazného štrukturálneho poškodenia buniek.

Spolu s lymfoidnými tkanivami ľudského tela, ktoré obsahujú veľké množstvo makrofágov, sú dôležitými cieľmi poškodenia vírusmi hemoragickej horúčky bunky pečene, obličiek a nadobličiek. Pri vývoji vírusových hemoragických horúčok u opíc v experimentálnych podmienkach sa zistili rôzne stupne poškodenia pečene, ale tieto lézie sú zriedkavo smrteľné. Výnimkou je žltá zimnica, pri ktorej je poškodenie pečene dôležitým patogenetickým aspektom ochorenia. Žltá zimnica sa vyznačuje priamou koreláciou medzi hladinami sérového ALT a AST so stupňom poškodenia pečene, čo má pri tomto ochorení prognostický význam. Všetky vírusové hemoragické horúčky sa vyznačujú znížením proteínosyntetickej funkcie pečene, čo sa prejavuje znížením hladín plazmatických koagulačných faktorov, čo prispieva k rozvoju hemoragického syndrómu. Okrem toho znížená syntéza albumínu vedie k zníženiu osmotického tlaku plazmy, čo má za následok rozvoj periférneho edému, ktorý je charakteristický najmä pre horúčku Lassa.

Poškodenie obličiek je spojené najmä s rozvojom serózno-hemoragického edému intersticiálnej hmoty pyramíd, tubulárnej nekrózy a v dôsledku toho s rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

Poškodenie buniek kôry nadobličiek je sprevádzané rozvojom hypotenzie, hyponatrémie a hypovolémie. Znížená funkcia kôry nadobličiek zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji toxického šoku u pacientov s vírusovou hemoragickou horúčkou.

Experimentálne štúdie ukázali, že vírusové hemoragické horúčky sa vyznačujú rozvojom nekrotických procesov v slezine a lymfatických uzlinách s minimálne vyjadrenými javmi zápalovej reakcie tkanív. V dôsledku toho sa väčšina vírusových hemoragických horúčok vyznačuje rýchlo progredujúcou lymfopéniou (pri hantavírusových hemoragických horúčkach - častejšie lymfocytózou). Napriek rozvoju významnej lymfopénie bola stanovená minimálna replikácia vírusu v lymfocytoch. V experimente s hemoragickými horúčkami Ebola, Marburg a Argentínčanmi sa ukázalo, že lymfopénia je spojená najmä s výraznou apoptózou lymfocytov v dôsledku významnej syntézy TNF, oxidu dusnatého a prozápalových cytokínov. Existuje len málo údajov o rozvoji neutrofílie s posunom pásma v počiatočnom období vírusovej hemoragickej horúčky.

Vírusy hemoragickej horúčky u ľudí a primátov indukujú expresiu viacerých zápalových a protizápalových mediátorov vrátane interferónov, interleukínov (Ib, 6, 10, 12), TNF-a, ako aj oxidu dusnatého a reaktívnych foriem kyslíka. Štúdie in vitro na rôznych ľudských bunkách ukázali, že vírusy hemoragickej horúčky stimulujú uvoľňovanie mnohých regulačných mediátorov. Vysoká expresia biologicky aktívnych mediátorov v krvi vedie k imunologickej nerovnováhe a progresii ochorenia. Bola stanovená priama súvislosť medzi hladinou cytokínov (IL-Ib, 6, TNF-a) a závažnosťou vírusových hemoragických horúčok.

V posledných rokoch sa preukázala dôležitá úloha oxidu dusnatého v vzniku patologických procesov pri vírusových hemoragických horúčkach. Zvýšená syntéza oxidu dusnatého vedie na jednej strane k aktivácii apoptózy lymfoidného tkaniva a na druhej strane k rozvoju výraznej dilatácie mikrocirkulačného riečiska s arteriálnou hypotenziou, ktorá hrá dôležitú úlohu vo vývoji patogenetických mechanizmov toxického šoku.

Úloha interferónov rôznych typov v patogenéze vírusových hemoragických horúčok nebola úplne preskúmaná. Pri mnohých vírusových hemoragických horúčkach sa v krvi pacientov pozorujú vysoké hladiny interferónov typu 1 a 2.

Poruchy hemostázového systému sa vyznačujú rozvojom hemoragického syndrómu: krvácanie, prítomnosť petechií na koži a slizniciach. Zároveň je masívna strata krvi pri vírusových hemoragických horúčkach zriedkavá, ale ani v týchto prípadoch nie je zníženie objemu krvi hlavnou príčinou úmrtia. Hemoragické vyrážky na koži ako prejavy poškodenia mikrocirkulačného riečiska sú zvyčajne lokalizované v podpazuší, slabinách, hrudníku a tvári, čo sa častejšie pozoruje pri horúčkach Ebola a Marburg. Všetky VHF sa vyznačujú rozvojom mikrohemorágií v mnohých vnútorných orgánoch.

Trombocytopénia je častým príznakom mnohých vírusových hemoragických horúčok (menej výrazná pri horúčke Lassa); zároveň sa pri absolútne všetkých horúčkach pozoruje prudký pokles funkčnej aktivity krvných doštičiek. To je spojené s výraznou inhibíciou syntézy megakaryocytov - prekurzorov krvných doštičiek. V dôsledku zníženia počtu krvných doštičiek a ich funkčnej aktivity je funkčný stav endotelu výrazne narušený, čo zhoršuje rozvoj hemoragického syndrómu.

Otázka vzniku DIC syndrómu pri vírusových hemoragických horúčkach nie je doteraz vyriešená. Väčšina výskumníkov považuje poruchy hemostázy pri vírusových hemoragických horúčkach za nerovnováhu v aktivácii koagulačného a antikoagulačného systému. V krvnom sére sa stanovuje mnoho markerov DIC syndrómu: zvýšené hladiny fibrinogénu, fibrínu a produktov degradácie fibrinogénu (FDP), D-diméry, aktivátory fibrinolýzy v plazme, znížený proteín C, zmeny aktivovaného parciálneho trombínového času (APTT). Vývoj DIC syndrómu u pacientov s vírusovou hemoragickou horúčkou, najmä často pozorovaný pri Ebole, Marburgu, Krymsko-konžskej horúčke, horúčke Rift Valley, Argentínskej horúčke a hantavírusovom pľúcnom syndróme, je mimoriadne nepriaznivým znakom.

Príznaky vírusových hemoragických horúčok

Inkubačná doba vírusovej hemoragickej horúčky sa pohybuje od 4 do 21 dní, najčastejšie 4-7 dní. Príznaky vírusovej hemoragickej horúčky sú charakterizované:

1. akútny nástup ochorenia, febrilná horúčka, závažné príznaky intoxikácie (bolesť hlavy, myalgia, bolesť kĺbov), často bolesti brucha, možná hnačka;
2. príznaky poškodenia cievneho endotelu (postkapilárna sieť) s výskytom hemoragickej vyrážky na koži a slizniciach, rozvoj krvácania (gastrointestinálne, pľúcne, maternicové atď.), DIC syndróm;
3. častý vývoj zlyhania pečene a obličiek s fokálnou a masívnou nekrózou v tkanive pečene a obličiek (tubulárna nekróza), patológia viacerých orgánov - charakteristické poškodenie pľúc a iných orgánov (myokarditída, encefalitída atď.);
4. trombocytopénia, leukopénia (menej často leukocytóza), hemokoncentrácia, hypoalbuminémia, zvýšené AST, ALT, albuminúria;
5. možnosť vzniku latentných foriem a subklinického priebehu ochorenia s výraznou sérokonverziou pri všetkých vírusových hemoragických horúčkach.

Diagnostika vírusových hemoragických horúčok

Laboratórna diagnostika vírusovej hemoragickej horúčky je založená na stanovení špecifických protilátok (proti IgM a IgG) v ELISA teste a stanovení špecifickej vírusovej RNA v PCR; virologické štúdie sa vykonávajú menej často. V zložitých diagnostických prípadoch s fatálnym koncom, ktoré nie sú potvrdené výsledkami sérologických štúdií, je možné vírus izolovať z pitevného materiálu. Zároveň treba mať na pamäti, že ak sa nedodržia bezpečnostné opatrenia, práca s infikovaným materiálom môže spôsobiť následné laboratórne a nozokomiálne prípady vírusových hemoragických horúčok.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba vírusových hemoragických horúčok

Patogenetická liečba vírusovej hemoragickej horúčky, zameraná na detoxikáciu, rehydratáciu a korekciu hemoragického syndrómu, je hlavnou liečbou vo väčšine prípadov vírusových hemoragických horúčok. Antivírusová liečba vírusovej hemoragickej horúčky ribavirínom je účinná pri vírusových hemoragických horúčkach spôsobených iba niektorými vírusmi z čeľadí Arenaviridae a Bunyaviridae.

Ako sa predchádza vírusovým hemoragickým horúčkam?

Vyžaduje sa: urgentná hospitalizácia pacienta v špeciálnom boxe so zníženým atmosférickým tlakom, izolácia vzoriek infikovaného biologického materiálu odobratých od neho, včasné informovanie zdravotníckych orgánov o prípade ochorenia. Starostlivosť o pacienta a práca s infikovaným materiálom sa vykonávajú v prísnom súlade s individuálnymi univerzálnymi bezpečnostnými opatreniami pre personál. Všetci zamestnanci sú tiež predmetom izolácie. Niektorým vírusovým hemoragickým horúčkam (žltá zimnica, krymsko-konžská horúčka atď.) sa dá predísť prípadným špecifickým profylaktickým očkovaním zdravotníckeho personálu.

Pri kontakte s pacientom na vzdialenosť menšiu ako 1 meter pracuje zdravotnícky personál v špeciálnom oblečení s okuliarmi a rukavicami a tiež používa respirátory, ak má pacient vracanie, hnačku, kašeľ, krvácanie. Výlučky pacienta sa spracúvajú a nevypúšťajú sa do všeobecnej kanalizácie skôr ako 6 týždňov po ukončení rekonvalescencie alebo kým sa nezískajú negatívne výsledky laboratórnych testov na podozrenie na vírusovú hemoragickú horúčku. Použitá bielizeň sa spaľuje alebo spracováva v autokláve (bez pripojenia k všeobecnej kanalizácii).