Varikokéla - prehľad informácií

Varikokélu prvýkrát opísal Celsius v 1. storočí nášho letopočtu ako „opuchnuté a kľukaté žily nad semenníkom, ktoré sa zmenšujú ako protiľahlé“. V roku 1889 W. H. Bennet stanovil vzťah medzi zmenami v miešku a funkčnou nedostatočnosťou semenníka. Varikokélu definoval ako „patologický stav žily semennej šnúry, ktorý vo väčšine prípadov vzniká v dôsledku funkčnej nedostatočnosti semenníka alebo v kombinácii s ňou“. Práve kritérium funkčnej spôsobilosti semenníkov určuje záujem lekárov o toto urologické ochorenie. Je to spôsobené demografickou situáciou pozorovanou vo väčšine rozvinutých krajín. Najmenej 40 % neplodných manželstiev je spôsobených mužskou neplodnosťou. V tomto ohľade sa problém varikokély, ktorá postihuje až 30 % mužov, považuje za príčinu zníženej plodnosti v 40 – 80 % prípadov, a stáva sa čoraz aktuálnejším.

Nejasnosť a protirečivosť existujúcich prístupov a interpretácií sa zaznamenávajú už v štádiu terminologickej definície ochorenia. Varikokéla je kŕčové (hroznovité) rozšírenie žíl pampiniformného (plexus pampiniformis) plexu semenného povrazca, sprevádzané prerušovaným alebo trvalým venóznym refluxom.

Epidemiológia

Varikokéla je jedným z najčastejších ochorení u mužov, ktorého frekvencia sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2,3 do 30 %. Vzhľadom na vrodené predispozície k rozvoju je výskyt v rôznych vekových skupinách heterogénny.

V predškolskom veku nepresahuje 0,12 % a zvyšuje sa s rastom a dozrievaním. Varikokéla sa najčastejšie pozoruje vo veku 15 – 30 rokov, ako aj u športovcov a fyzicky pracujúcich.

Príčiny varixy

V roku 1918 O. Ivanissevich definoval varikokélu ako „anatomický a klinický syndróm, anatomicky prejavujúci sa kŕčovými žilami vo vnútri mieška a klinicky - napríklad venóznym refluxom spôsobeným chlopňovou insuficienciou“. Videl súvislosť medzi varikokélou a insuficienciou chlopní testikulárnej žily, čo viedlo k retrográdnemu prietoku krvi cez ňu. Toto sa následne potvrdilo v súvislosti so zavedením vaskulárnych štúdií do klinickej praxe, ktoré umožňujú vizuálne posúdenie stavu vnútornej spermatickej žily po celej jej dĺžke. Definujúcim konceptom dnes je, že varikokéla sa nepovažuje za nezávislé ochorenie, ale za príznak vývojovej anomálie alebo ochorenia dolnej dutej žily alebo renálnych žíl.

Extrémna variabilita štruktúry venózneho systému vo všeobecnosti, ako aj ľavej a pravej renálnej žily, je dôsledkom zhoršenej kontrakcie kardinálnych a subkardinálnych žíl. Retrográdny prietok krvi sa pozoruje pri vrodenej (primárnej) absencii chlopní v testikulárnej žile, ako aj pri geneticky podmienenej slabosti žilovej steny v dôsledku nedostatočného vývoja svalovej vrstvy, dysplázie spojivového tkaniva, čo vedie k primárnej chlopňovej insuficiencii. Sekundárna chlopňová insuficiencia sa vyvíja v dôsledku venóznej hypertenzie v systéme dolnej dutej žily a renálnych žíl. V takýchto prípadoch sa varikokéla považuje za bypass renokaválnej anastomózy (cez vnútornú a vonkajšiu spermatickú žilu do spoločnej bedrovej kosti), ktorá kompenzuje renálnu venóznu hypertenziu. Vzhľadom na anatomické znaky, ktoré spočívajú v tom, že ľavá testikulárna žila ústi do renálnej žily a pravá vo väčšine prípadov priamo do dolnej dutej žily a iba v 10 % do pravej renálnej žily, v štruktúre morbidity dominuje ľavostranná varikokéla - 80 – 86 %, pravostranná - 7 – 15 %, bilaterálna - 1 – 6 % prípadov.

Akékoľvek patologické stavy na úrovni mieška, trieslového kanála, brušnej dutiny (kýla), renálnej a dolnej dutej žily, ktoré vedú k kompresii semenných povrazcov, zvýšenému vnútrobrušnému tlaku, tlaku v dolnej dutej žile a renálnych žilách, čo bráni odtoku semenných povrazcov, sa považujú za príčinu refluxného prietoku krvi a rozvoja varikokély.

Hlavnými príčinami trvalého zvýšenia hydrodynamického tlaku v systéme renálnych žíl a reno-testikulárneho refluxu sú: stenóza renálnych žíl, retroaortálna lokalizácia ľavej renálnej žily, anulárna renálna žila, arteriovenózna fistula. Varikokéla sa v takýchto prípadoch určuje pri orto- aj klinostáze, existuje od detstva a progreduje. Osobitná pozornosť sa venuje intermitentnej povahe refluxu, často pozorovanej pri aorto-mezenterických kliešťach, ktorá sa považuje za jednu z príčin ortostatickej varikokély. Niekedy sa toto urologické ochorenie vyvíja s nádormi ľavej obličky, brušnej dutiny, stláčajúcimi hlavné žilové kolektory, s tendenciou k rýchlej progresii s rastom nádoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Úloha patogenetických faktorov vedúcich k poruchám spermatogenézy pri varikokéle nebola definitívne stanovená. Patria sem:

• lokálna hypertermia;
• hypoxia;
• narušenie hematotestikulárnej bariéry, a to aj z kontralaterálnej strany v dôsledku kolaterálneho prietoku krvi, čo vedie k tvorbe antispermových protilátok;
• nadmerná produkcia hydrokortizónu pri adrenálnej venóznej hypertenzii;
• poruchy receptorového aparátu a steroidogenézy;
• poruchy spätnej väzby medzi semenníkmi, hypofýzou a hypotalamom.

V súčasnosti sa skúma úloha lokálneho a celkového, relatívneho a absolútneho androgénneho deficitu a iných hormonálnych porúch. V poslednej dobe sa skúma vplyv genetických faktorov vedúcich k poruchám spermatogenézy pri varikokéle. Neexistuje priama korelácia medzi závažnosťou varikokély a stupňom porúch spermatogenézy, skúma sa otázka vplyvu extrafunikulárnej varikokély na spermatogenézu. Vzhľadom na anatomické a fyziologické vlastnosti štruktúry kremasterickej žily a povrchového venózneho systému semenníka neexistuje konsenzus o patogenetickom význame refluxného typu prietoku krvi, ktorý sa niekedy v tomto cievnom systéme pozoruje normálne, pre gametogenézu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky varixy

Príznaky varikokély sú nepostrehnuteľné. Niekedy pacienti zaznamenávajú ťažkosť a bolesť v ľavej polovici mieška, čo je potrebné odlíšiť od zápalových ochorení orgánov mieška.

Formuláre

V závislosti od povahy flebo-testikulárneho vzťahu Coolsaet rozlišuje tri hemodynamické typy refluxu:

• reno-testikulárny:
• ileotestikulárny;
• zmiešané.

Existuje veľké množstvo klasifikácií varikokély podľa stupňa závažnosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stupne varikokély podľa WHO (1997)

• Varikokéla I. štádia - rozšírené žily vyčnievajú cez kožu mieška, sú jasne viditeľné. Semenník je zmenšený, má cestovitý tvar.
• Varikokéla v druhom štádiu - rozšírené žily nie sú viditeľné, ale dajú sa ľahko nahmatať.
• Varikokéla v treťom štádiu - rozšírené žily sa určujú iba Valsalvovým manévrom.

Asymptomatická varikokéla sa určuje pomocou kašľového testu alebo Dopplerovho ultrazvuku mieška pomocou Valsalvovho manévru.

V domácej praxi sa používa klasifikácia Yu.F. Isakova (1977) založená na obrátenej gradácii prejavov ochorenia, na rozdiel od klasifikácie WHO.

• Varikokéla I. stupňa sa určuje palpáciou iba pomocou Valsalvovho testu (namáhanie) v ortostáze.
• II. stupeň - varikokéla je jasne definovaná palpáciou a vizuálne. Semenník je nezmenený.
• Výrazná dilatácia žíl pampiniformného plexu III. Stupeň semenníka je zmenšený, má cestovitý tvar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika varixy

Diagnostika varikokély je založená na palpácii, ultrazvuku a Dopplerovom vyšetrení. Z neinvazívnych metód má najvyššiu citlivosť ultrazvuk kombinovaný s Dopplerovým mapovaním renálnych ciev a testikulárnej žily. Štúdia sa vykonáva v orto- a klinostáze s povinným posúdením charakteru zmien (gradientu) prietoku krvi (rýchlosť prietoku krvi renálnou venózou, rýchlosť a trvanie testikulárneho refluxu) počas Valsalvovho manévru a prenosu pacienta do ortostatickej polohy. Normálne priemer testikulárnej žily na úrovni mieška nie je väčší ako 2 mm, rýchlosť prietoku krvi nepresahuje 10 cm/s, reflux sa nezisťuje. Pri subklinickej varikokéle sa priemer testikulárnej žily zväčšuje na 3-4 mm, krátkodobý (do 3 s) reflux sa zisťuje počas Valsalvovho manévru.

Ďalšie zvýšenie parametrov refluxu zodpovedá výraznejším štádiám patologického procesu. Vykonanie štúdie pomocou tejto techniky umožňuje vo väčšine prípadov predpokladať hemodynamický typ varikokély, identifikovať príznaky renálnej venóznej hypertenzie a určiť subklinické formy ochorenia, ktoré je ťažké diagnostikovať palpáciou, čo sa považuje za subjektívnu metódu na posúdenie stavu semennej šnúry a jej prvkov. Moč sa testuje pred a po fyzickej aktivite. Pozitívny marchový test (výskyt mikrohematúrie, proteinúrie) indikuje renálnu venóznu hypertenziu, negatívny test nevylučuje jej prítomnosť, pretože prietok krvi cez reno-kaválny shunt cez systém testikulárnych žíl je dostatočný na jej kompenzáciu. V takýchto prípadoch sa marchový test môže stať pozitívnym po ligácii, klipingu alebo embolizácii testikulárnej žily v dôsledku zhoršenia renálnej venóznej hypertenzie.

Ultrazvuková metóda má vysokú citlivosť a považuje sa za hlavnú metódu v diagnostike varikokély, relevantné sú aj invazívne rádiologické metódy, ktoré majú najväčšiu prehľadnosť a informatívny obsah. V nejasných prípadoch a pri diagnostike rekurentných foriem ochorenia sa používa antegrádna flebotestikulografia a retrográdna renálna flebografia s retrográdnou flebotestikulografiou a multipozičnou flebotonometriou. Niekedy sa na určenie funkčného stavu obličiek vykonáva dynamická nefroscintigrafia. V závislosti od výsledkov vyšetrenia sa volí typ chirurgického zákroku.

Diagnostika varikokély má nasledujúce ciele:

• stanovenie hemodynamického typu varikokély;
• posúdenie závažnosti renálnej venóznej hypertenzie, povahy a závažnosti venózneho refluxu;
• štúdium počiatočného hormonálneho stavu a spermatogenézy.

Semiologická štúdia, MAR test, štúdia hormonálneho profilu (koncentrácia testosterónu, estradiolu, prolaktínu, folikuly stimulujúceho hormónu (FSH), luteinizačného hormónu (LH) sú povinné). U väčšiny pacientov je počas semiologickej štúdie diagnostikovaná patospermia rôznej závažnosti, ktorá spočíva v znížení koncentrácie aktívne pohyblivých foriem spermií a zvýšení počtu patologických foriem. Oligospermia sa pozoruje u 60 % pacientov.

Formulácie diagnózy varikokély

Ortostatická ľavostranná varikokéla, štádium II, hemodynamický typ I, oligoastenozoospermia, neplodné manželstvo.

Aortomesenterické kliešte, intermitentná renálna venózna hypertenzia, ortostatická ľavostranná varikokéla, štádium III, hemodynamický typ I, astenoteratozoospermia, neplodné manželstvo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba varixy

Nelieková liečba varikokély

Neexistuje konzervatívna liečba varikokély.

Liečba varikokély liekmi

Liečba varikokély liekmi sa používa v pooperačnom období na stimuláciu spermatogenézy. Zahŕňa vitamíny, biologicky aktívne doplnky stravy (obsahujúce selén a zinok) a hormonálne lieky (androgény, ľudský choriový gonadotropín), predpísané podľa prísnych indikácií v kurzoch pod prísnym laboratórnym dohľadom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operácia varikokély

Dnes sa na varikokélu používa približne 120 typov operácií. Niektoré z nich majú len historický význam. V súčasnosti používané postupy sa delia do dvoch skupín.

Skupina I - zachovávajúci renokaválny shunt. Patria sem shuntovacie operácie: proximálna testikulárno-iliakálna a proximálna testikulárno-safénová cievna anastomóza. Vykonávanie obojsmerných anastomóz sa považuje za nevhodné.

Skupina II - nezachovanie renokaválneho skratu.

• Suprainginálny neselektívny.
  • Operácia A. Palomo (1949) - vnútorná spermatická žila je podviazaná spolu so všetkými sprievodnými cievnymi štruktúrami.
  • Operácia A. P. Erokhina (1979) - ligácia vnútornej spermatickej žily a tepny so zachovaním lymfatických ciev, pre lepšiu vizualizáciu ktorých sa pod proteínový obal semenníka zavádza roztok indigokarmínu.
  • Operácia Bernardi, Kondakov a ďalšie manuály.
• Suprainginálny selektívny.
  • Operácia O. Ivanissevich (1918).
  • Vysoká ligácia testikulárnej žily.
  • Operácia Speriongano (1999) - ligácia žíl na vnútornom kruhu inguinálneho kanála pod kontrolou intraoperačnej farebnej Dopplerovej sonografie.
• Subinguinálny selektívny.
  • Subinguinálna ligácia testikulárnej žily (mikrochirurgická metóda).

Pri uprednostňovaní rekonštrukčných cievnych a selektívnych supra- a subinguinálnych zákrokov sa odporúča použiť optické zväčšenie a presnú technológiu. Vykonávanie chirurgického zákroku pomocou mikrochirurgickej technológie umožňuje na jednej strane znížiť počet relapsov vďaka zvýšenej účinnosti zákroku a na druhej strane znížiť počet komplikácií spojených s ťažkou diferenciáciou prvkov semennej šnúry a cievnych štruktúr sprevádzajúcich vnútornú semennú žilu.

Najbežnejšou operáciou je Ivanissevichova operácia. Ligácia a transekcia ľavej testikulárnej žily preruší spätný tok krvi z renálnej žily do pampiniformného plexu, čím sa eliminujú kŕčové žily.

Avšak počas tejto operácie, ktorá eliminuje varikokélu, prechádza bypassová venózna renokaválna anastomóza zmenami, ktoré sa vyvinuli kompenzačne v dôsledku ťažkostí s venóznym odtokom z obličiek. Vzhľadom na to, že príčinou varikokély nie je len reflux pozdĺž testikulárnej žily, ale aj zvýšený arteriálny prietok krvi do semenníka cez testikulárnu artériu, A. Palomo (1949) navrhol podviazať tepnu spolu so žilou. Počas tejto operácie sa testikulárna žila podviaza spolu s testikulárnou artériou, ktorá ju sprevádza vo forme tenkého kľukatého kmeňa. Bolo dokázané, že podviazanie testikulárnej tepny nespôsobuje narušenie prekrvenia semenníka a jeho atrofiu za predpokladu, že sa zachová arteriálny prietok doň cez vonkajšiu spermatickú artériu a tepnu semenovodu. Bolo zistené, že pri podviazaní testikulárnej tepny sa spermatogenéza obnovuje pomalšie.

Zavedenie 0,5 ml 0,4% roztoku indigokarmínu pod proteínový obal semenníka pred operáciou umožňuje dobrý pohľad na proximálne lymfatické dráhy cievneho zväzku ľavého semenníka počas operácie u detí a zabraňuje ich náhodnému podviazaniu spolu s tepnou a žilou.

K recidíve varikokély dochádza, keď tenký venózny kmeň, ktorý sprevádza hlavnú žilu, zostane počas operácie neviazaný. Pretrvávajúci spätný tok krvi touto žilou ju rýchlo transformuje na široký kmeň. Hydrokéla semenníkových membrán, ktorá sa objaví po operácii (v 7 % prípadov), sa vyvíja v dôsledku blokády lymfatického odtoku zo semenníka.

Laparoskopické klipovanie testikulárnych žíl

Laparoskopická varikoektómia sa považuje za minimálne invazívny endoskopický analóg otvorených suprainguinálnych zákrokov. Kontraindikácie zahŕňajú niekoľko predchádzajúcich operácií na brušných orgánoch. Jednou z dôležitých výhod je možnosť laparoskopického klipovania žíl v prípade bilaterálnych lézií. Dĺžka hospitalizácie je od 1 do 3 dní.

Na identifikáciu lymfatických ciev sa musí pod tunica albuginea semenníka vstreknúť metyltioníniumchlorid a tepna a lymfatické cievy sa musia starostlivo oddeliť, čo sa považuje za preventívne opatrenie proti relapsu.

Podľa IV Podtsubného a kol. je výhoda laparoskopickej oklúzie testikulárnych žíl v porovnaní s angioembolizáciou sľubnejšia a ekonomicky výhodnejšia.

Technika laparoskopickej oklúzie testikulárnej žily. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Po aplikácii karboxyperitonea v bode č. 1 v blízkosti pupka sa zavedie 5 mm trokar a brušná dutina sa vyšetrí pomocou 5 mm laparoskopu. Počas operácie sa často zisťujú zrasty so sigmoidálnym tračníkom a oddeľujú sa. Detekujú sa testikulárne cievy. V prípade zrastov sa testikulárne cievy vizualizujú vľavo menej jasne ako vpravo. Vykoná sa Valsalvov manéver (stlačenie semenníka rukou - semenník stiahne lekár, ktorý sa nezúčastňuje operácie), po ktorom sa cievy zistia jasnejšie. Do retroperitoneálneho priestoru sa vstrekne 5-8 ml 0,5% roztoku prokaínu. Cez cievy sa urobí priečny rez s dĺžkou 1,5-3,0 cm. Artéria sa oddelí od žíl, po čom sa klipujú a prerežú. Zväčšenie laparoskopu umožňuje vidieť lymfatické cievy a ponechať ich neporušené. Starostlivo skontrolujte, či boli prerezané všetky žily, pretože niekedy sa nájde žila, ktorá je veľmi blízko tepny a je ťažké ju rozlíšiť.

Preto sa tepna na úrovni pretínajúcich sa žíl starostlivo a opatrne vyšetruje. Valsalvov manéver sa opakuje, aby sa potvrdila absencia krvácania. Po revízii brušnej dutiny sa vykoná desuflácia a odstránia sa 5 mm trokary. Zošije sa iba koža. Vykonanie laparoskopickej operácie s klipovaním testikulárnych žíl má výhody oproti otvorenej operácii.

Vzhľadom na vyššie uvedené treba dospieť k záveru, že spolu so širokou škálou chirurgických zákrokov navrhovaných na liečbu varikokély sa laparoskopická chirurgia vykonávaná podľa prísnych indikácií považuje za vhodnú alternatívu.

Eudovaskulárna fleboskleróza

Vykonáva sa súčasne s flebografiou a flebotonometriou, indikované pri detekcii hemodynamickej varikokély typu 1, pri absencii organického ochorenia (stenóza, retroaortálna lokalizácia renálnej žily) a renálnej venóznej hypertenzie.

Endovaskulárna obliterácia testikulárnej žily je alternatívou k chirurgickému zákroku u detí a dospelých. Na endovaskulárnu oklúziu sa používajú rôzne materiály: špirálové embólie, tkanivové lepidlo, drôtené dáždnikové zariadenia, odnímateľné balóny, skleroterapeutické prípravky atď. Katetrizácia femorálnej žily sa vykonáva podľa Seldingera. Po superselektívnom vyšetrení testikulárnej žily sa do nej vstrekne jedno z trombozujúcich činidiel (8-15 ml), 5-8 cm od ústia testikulárnej žily. Absencia kontrastnej látky v testikulárnej žile na úrovni bedrového hrebeňa 30 minút po zavedení sklerozujúceho činidla naznačuje trombózu cievy.

Primárny význam má priamy kontakt trombotizujúcej látky s krvou pacienta. Trombóza nastáva na rozhraní trombotizujúcej látky a krvi. Niektorí autori odporúčajú zabezpečiť relatívne nehybné rozhranie medzi trombotizujúcou látkou a krvou počas 2 – 3 minút a nenapĺňať celú testikulárnu žilu roztokom trombotizujúcej látky. Trombóza končí v priemere za 20 – 25 minút.

Táto metóda je kontraindikovaná v prípade uvoľnených žíl. Nevýhody metódy: možnosť rekanalizácie a prenikania sklerotizujúcich látok do krvného obehu, flebitída pampiniformného plexu. Aby sa vylúčila táto komplikácia, odporúča sa počas zavádzania trombotizujúceho činidla opatrne stlačiť rukou semennú šnúru pri vstupe do mieška.

Absolútne kontraindikácie endovaskulárnej oklúzie u detí:

• diagnostika testikulárnych a testikulárnych renálnych kolaterál s veľkým priemerom, cez ktoré môže byť sklerotizujúca látka dislokovaná do centrálnych žíl, čo vedie k jej vstupu do systémového krvného obehu;
• absencia oklúzie kmeňa testikulárnej žily distálne od týchto kolaterál;
• absencia flebografických znakov renálno-testikulárneho refluxu, čo môže byť spôsobené buď absenciou varikokély, alebo abnormálnym vstupom ľavej testikulárnej žily do dolnej dutej žily, bedrových žíl atď.;
• diagnóza jediného kmeňa testikulárnej žily, sprevádzaná výraznými príznakmi renálnej venóznej hypertenzie, hematúrie a proteinúrie v kombinácii s jedným kmeňom a agenézou pravej obličky.

Výhody metódy endovaskulárnej perkutánnej transfemorálnej skleroterapie ľavej testikulárnej žily:

• manipulácia sa vykonáva v lokálnej anestézii;
• pobyt v nemocnici sa skracuje na 2-3 dni;
• metóda umožňuje vyhnúť sa chirurgickému zákroku;
• sklerotizujúci liek spôsobuje trombózu nielen 1. kmeňa testikulárnej žily, ale aj malých anastomóz;
• embolizácia umožňuje vyhnúť sa lymfostáze a hydrokéle;
• Opakovaná embolizácia je možná, ak sa ochorenie opakuje.

Každá z uvedených metód druhej skupiny má svoje výhody a nevýhody a ich použitie je do značnej miery motivované individuálnymi preferenciami urológa. Voľba medzi intervenciami prvej a druhej skupiny sa považuje za zásadnú.

Varikokéla 1. hemodynamického typu s organickým zúžením renálnej žily, permanentnou alebo intermitentnou renálnou venóznou hypertenziou s vysokým ortostatickým alebo funkčným (Valsalvov test) tlakovým gradientom a ďalšími parametrami renotestikulárneho refluxu je indikáciou na vykonanie shuntových operácií skupiny 1.

Preto sa za prevládajúci hemodynamický typ varikokély považuje renotestikulárny reflux, chirurgická liečba je jedinou metódou liečby tohto ochorenia. Typ chirurgického zákroku je určený hemodynamickým typom varikokély, prítomnosťou renálnej venóznej hypertenzie a povahou flebotestikulárneho refluxu. Chirurgický zákrok sa musí vykonať po zistení ochorenia.

[ 24 ], [ 25 ]

Prevencia

Neexistuje špecifická prevencia varikokély. Obmedzenie fyzickej aktivity nemožno považovať za racionálne a adekvátne preventívne opatrenie.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Predpoveď

Podľa rôznych autorov sa relaps ochorenia pozoruje v 2 – 30 % prípadov. V priemere sa relapsy vyskytujú u 10 % operovaných pacientov a sú spojené nielen s chybami chirurgickej techniky, ale aj s chybným určením hemodynamického typu varikokély. U 90 % pacientov sa pozoruje zlepšenie ukazovateľov spermatogenézy, ale iba v 45 % prípadov sa ukazovatele priblížili k norme. Čím dlhšie ochorenie trvá a čím staršia je veková skupina operovaných pacientov, tým je tento ukazovateľ nižší a tým dlhšie je obdobie zotavenia (až 5 – 10 cyklov).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]