Striktúry močovej trubice u mužov - liečba

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Vyskytuje sa počas liečby striktúr močovej rúry u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami, ktoré môžu ovplyvniť výsledky liečby striktúry. Patria sem diabetes mellitus, ochorenia miechy, závažné sprievodné infekcie atď.

Nelieková a chirurgická liečba striktúry močovej rúry u mužov

Možnosti liečby striktúr močovej rúry zahŕňajú:

1. pozorovanie;
2. bužináž;
3. vnútorná optická uretrotomia;
4. resekcia močovej rúry a uretrouretroanastomóza;
5. resekcia močovej rúry a anastomotická plastická chirurgia;
6. substitučná uretroplastika.

Prvé tri prístupy k liečbe striktúry močovej rúry u mužov nie sú liečebné. Pozorovanie sa vykonáva u pacientov s:

1. absencia alebo malý počet symptómov, ktoré pacienta obťažujú;
2. maximálny prietok moču viac ako 12 ml/s;
3. nevýznamné množstvo zvyškového moču (<100 ml);
4. absencia recidívy infekčných ochorení močových ciest;
5. normálny stav horných močových ciest.

Podiel pacientov spĺňajúcich tieto kritériá u mužov so striktúrami je približne 3 – 4 %; vyžadujú si každoročné celoživotné sledovanie.

Bougienage

Bougienage je najstaršia paliatívna metóda invazívnej liečby striktúry močovej rúry u mužov, považovaná za periodicky opakovanú a spravidla celoživotnú liečbu. Ukončenie bougienage prispieva k návratu symptómov a objektívnych znakov ochorenia, teda ku klinickej progresii ochorenia.

Počiatočné štádium bougienage je najťažšie, pretože postupné a opakované rozširovanie močovej rúry musí byť bezkrvné. Výskyt uretrorágie je nepriaznivým znakom, ktorý naznačuje nové pretrhnutie sliznice.

Indikácie pre bougienage:

• krátke striktúry;
• dlhé (až 5-6 cm) striktúry s rovnomerne zúženým lúmenom;
• absencia akútneho zápalu močovej trubice;
• možnosť zavedenia dištančných krúžkov bez poškodenia sliznice (uretrorágia);
• odmietnutie pacienta chirurgickou liečbou striktúry močovej rúry u mužov;
• somatická slabosť pacienta s vysokým rizikom komplikácií počas operácie;
• absencia komplikácií z obličiek a močových ciest;
• dobrá kompliancia, teda subjektívna tolerancia sondovania.

Bougienage vyžaduje trpezlivosť a presnosť od pacienta aj lekára; pacient sa môže naučiť bougienage sám.

Vnútorná optická uretrotomia Väčšina moderných urológov pripúšťa, že vnútorná optická uretrotomia je svojou účinnosťou rovnocenná s bugienage: 50 % pacientov po vnútornej optickej uretrotomii má do 2 rokov takú progresiu symptómov, že si vyžadujú otvorenú operáciu. Treba tiež vziať do úvahy, že po vnútornej optickej uretrotomii je potrebná bugienage trvajúca najmenej 3 – 6 mesiacov, počnúc niekoľkokrát denne a potom sa znižuje na 1 – 2-krát týždenne. Skúsenosti ukazujú, že neúčinnosť prvej vnútornej optickej uretrotomie, ktorá sa prejavuje skorým relapsom (po 2 – 3 mesiacoch), spravidla robí druhú a najmä tretiu vnútornú optickú uretrotomiu márnou.

V súčasnosti medzi všeobecne akceptované indikácie pre vnútornú optickú uretrotomiu patria:

1. krátke (<1,5 cm) traumatické striktúry bulbárnej močovej rúry;
2. aj kratšie (<1 cm) traumatické striktúry penisu v močovej rúre.

Vnútorná optická uretrotomia môže byť úspešná iba pri minimálnej spongiofibróze, keď disekcia dokáže dosiahnuť normálne špongiovité tkanivo, zatiaľ čo pri hlbokej spongiofibróze je relaps nevyhnutný.

Disekcia striktúry studeným nožom alebo laserom poskytuje identické klinické výsledky. Odstránenie katétra sa odporúča do 3-5 dní. Ako ukázali štúdie, dlhšie zotrvanie katétra v močovej rúre nevedie k zníženiu frekvencie relapsov. Pacienti po vnútornej optickej uretrotomii a bougienage potrebujú celoživotné monitorovanie prúdu moču (UFM), pretože relapsy, ktorých maximum sa vyskytuje v prvých 2 rokoch, sa vyskytujú po tomto období - po 5-10 rokoch a neskôr.

Pokusy o zlepšenie výsledkov endoskopickej disekcie striktúry močovej rúry inštaláciou stentov neviedli k väčšiemu úspechu. Stenty sa ukázali ako neúčinné pri ťažkej spongio- a periuretrálnej fibróze: fibrotické tkanivo prerastá do vnútorného priestoru stentu. Aj po úspešnom zavedení stentu majú pacienti stále príznaky stázy moču, slinky po močení, dyzúrie, poruchy ejakulácie a orgazmu, pridali sa príznaky infekčného ochorenia, diskomfort a dokonca bolesť v oblasti stentu.
Je dôležité zdôrazniť, že voľba liečby striktúry močovej rúry u mužov v prospech paliatívneho prístupu by mala vychádzať predovšetkým od pacienta a menej často od lekára (iba v prípade somatickej slabosti a krátkej dĺžky života pacienta).

Skúsenosti ukazujú, že vnútorná optická uretrotomia alebo bougienage sa môže vykonať ako prvý krok v liečbe triktúry močovej rúry u mužov približne u 10 % pacientov.

Resekcia močovej rúry s koncovou anastomózou sa môže vykonať aj v prípade dlhšej (2-4 cm) striktúry bulbárnej močovej rúry. Ak má distálna časť močovej rúry od striktúry normálnu štruktúru a elasticitu, v anastomóze nebude napätie močovej rúry, čo zabezpečí úspech operácie. Ak je však penilná močová rúra postihnutá spongiofibrózou alebo je bulbárna striktúra recidivujúca, potom bude mať kruhová uretra-retroanastomóza nadmerné napätie, čo povedie k relapsu striktúry. Zároveň širšia mobilizácia penilnej močovej rúry na zníženie napätia v anastomóze prispeje k skráteniu penisu alebo k zníženiu erektilného uhla (uhol medzi osou penisu a prednou brušnou stenou).

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je po resekcii močovej trubice (2-4 cm) potrebné vykonať špatovanie jej koncov a spojiť konce močovej trubice iba pozdĺž dorzálneho alebo ventrálneho polkruhu, po ktorom sa voľný polkruh nahradí chlopňou (voľnou alebo vaskularizovanou). Táto chirurgická technika sa nazýva resekcia močovej trubice a anastomická uretroplastika.

Účinnosť tohto postupu, ako aj resekcie močovej trubice s uretrouretroanastomózou, je 90 – 95 % pri pozorovaní počas 10 rokov.

Výsledok resekcie močovej trubice závisí od viacerých podmienok:

1. vaskularizácia tkanív močovej rúry (sliznice a hubovité telo) po excízii jaziev;
2. stupeň napätia a presnosť zarovnania tkaniva v anastomóze (nadmerné napätie spôsobuje ischémiu anastomózy, čo vedie k opätovnému vzniku striktúry);
3. dostatočná hustota prezentácie zóny anastomózy voči okolitým tkanivám lôžka (prázdny obvod spôsobuje rozvoj recidívy striktúry a nadmerná hustota prezentácie spôsobuje uretrálnu fibrózu a kompresiu močovej rúry);
4. hojenie rán v hrádzi;
5. dôkladnosť hemostázy;
6. rovnováha medzi rastom granulácií a rýchlosťou epitelizácie;
7. stavy rán (infekčné faktory prispievajú k divergencii okrajov močovej trubice a opätovnému výskytu striktúry);
8. spoľahlivosť odberu moču z močového mechúra.

Súčasné chápanie úlohy uretrálneho katétra pri resekcii uretry je založené na uznaní skutočnosti, že samotný zavedený katéter je potenciálnym zdrojom tvorby striktúr penisu a bulbáru v dôsledku provokácie infekčného ochorenia, zápalu a fibrózy. Na druhej strane neexistuje absolútna závislosť medzi hojením uretrálnej rany a trvaním katétra, t. j. trvanie katetrizácie neovplyvňuje výsledok koncovej anastomózy.

„Ideálna“ resekcia s koncovou anastomózou teda nemusí vyžadovať uretrálny katéter. Optimálny odtok moču zabezpečí cystostómia počas 10 – 12 dní; dovtedy je epitelizácia anastomózy dokončená. Uretrálny katéter sa môže použiť ako dodatočný prostriedok hemostázy pre uretrálnu ranu; v tomto prípade sa odstráni po 24 hodinách.

Pri anastomotickej uretroplastike hrá katéter dôležitú úlohu stabilizátora laloku pre jeho tesný kontakt s tkanivami lôžka.
Resekcia močovej rúry s anastomózou je najlepším spôsobom liečby striktúry močovej rúry u mužov, je však neprijateľná pre lézie penisu, a to ani extrémne krátke, pretože bude spojená so skrátením a zakrivením penisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Substitučná uretroplastika

Substitučná uretroplastika je najzložitejšia operácia, pretože počas jej vykonávania vzniká mnoho kontroverzných otázok.

Indikácie pre výber náhradnej uretroplastiky:

• dlhé (> 2 cm) striktúry bulbóznej močovej trubice;
• striktúry močovej trubice penisu;
• striktúry žaluďa močovej rúry.

Prvým štádiom chirurgickej liečby striktúry močovej rúry u mužov je longitudinálna uretrotomia na ventrálnej alebo dorzálnej ploche. Následne sa rozhodne o vhodnosti použitia uretrálnej „dráhy“ na plastickú operáciu lalokom alebo o inej možnosti, keď sa „dráha“ musí odstrániť a potom sa rekonštrukcia močovej rúry stane kruhovou.

Okrem toho, výber techniky rekonštrukcie močovej rúry závisí od:

• z lokalizácie močovej trubice (hlavovitá, cibuľovitá);
• od dĺžky striktúry;
• zo stavu samotnej kože na penise, miešku, hrádzi;
• z prítomnosti komplikácií sprevádzajúcich striktúru (akútna uretritída, fistuly, infiltráty, kamene atď.);
• zo skúseností urológa.

Je dôležité poznamenať, že liečba striktúr močovej rúry u mužov (striktúry žaluďa, penisu a dlhé striktúry cibuľovitej časti močovej rúry) má svoje vlastné technické charakteristiky.

Striktúry uretromeátu a navikulárnej jamky

Striktúry uretromeátu a navikulárnej jamy sú zriedkavo vrodené. Zvyčajne sú spojené s iatrogénnou traumou (inštrumentálne manipulácie), ale najčastejšou príčinou je obliterujúca xerotická balanitída, ktorá postihuje nielen kožu predkožky a žaluďa, ale aj uretromeát s navikulárnou jamou a dokonca aj časť penilnej uretry.

Chirurgická liečba striktúry močovej rúry u mužov sa vykonáva metódami Blendyho, Coneyho, Brannena, Desiho a Devina. Prvé štyri metódy poskytujú dobré funkčné výsledky, ale slabý kozmetický efekt - retrakciu vonkajšieho otvoru močovej rúry. Devinova metóda poskytuje dobrý kozmetický výsledok, ale nie je použiteľná pri sklerotickom atrofickom lišajníku.

Všeobecný konsenzus je, že Jordanova technika využívajúca priečny vaskularizovaný kožný lalok z distálnej kože penisu poskytuje najlepšie výsledky, vrátane kozmetických.

Je dôležité, aby v prípade striktúr v tvare hlavy konzervatívna taktika (bougienage) nepriniesla žiadny účinok; je indikovaná čo najskoršia plastická chirurgia.

Striktúry penisu

Najlepším spôsobom liečby striktúry močovej rúry u mužov je Orendiho vaskularizovaný kožný lalok, čo je relatívne jednoduchá a spoľahlivá jednostupňová technika. Pri nedostatočnom množstve kože v oblasti genitálií alebo pri zjazvení kože je možné použiť vaginálnu membránu semenníka, vystrihnutú ako obdĺžnikový lalok so zachovaním vaskularizovanej bázy.

Účinnosť vyššie uvedených techník je 85 – 90 % alebo viac pri absencii komplikácií. V prípadoch nedostatku kože penisu viacerí výskumníci odporúčajú použiť voľné extragenitálne kožné štepy odobraté zo zadnej časti uší ako lalok. Táto koža sa ľahko odoberá, má malú vrstvu tuku, je tenká, čo jej umožňuje dobre sa uchytiť po transplantácii. Nevýhodou je, že táto koža nie je vždy dostatočná na plastickú chirurgiu.

V poslednom desaťročí sa objavil záujem o plastickú chirurgiu močovej rúry s použitím sliznice pery alebo líca ako voľných transplantátov. Rozsiahle literárne údaje a naše vlastné skúsenosti ukazujú, že bukálna sliznica sa môže úspešne použiť na nahradenie jednej zo stien močovej rúry pri jednostupňovej aj viacstupňovej plastickej chirurgii. V druhom prípade (cirkulárna rekonštrukcia močovej rúry) je bukálna sliznica materiálom voľby.

Dvojstupňové operácie sa vykonávajú, keď je potrebné odstrániť močovú „dráhu“ a jej miesto môže zaujať bukálna sliznica; v štádiu II sa okolitá koža podľa Browna zloží do trubice. Jednostupňová kruhová rekonštrukcia je bohužiaľ spojená s výrazne vyššou (až 30 %) mierou zlyhania. Preto sú na zaručenie úspechu konečného výsledku potrebné dvojstupňové a niekedy aj troj- alebo štvorstupňové plastické operácie.

Dlhé cibuľovité striktúry

Skúsenosti ukazujú, že neexistuje lepší plastový materiál na uretroplastiku ako vlastná močová trubica pacienta. Do 5 rokov po kožnej uretroplastike bulbóznej močovej trubice sa vyskytne až 15 % restenóz a po koncovej anastomóze menej ako 5 %. Preto je, kde je to možné a prijateľné, potrebné vykonať resekciu s anastomózou. V prípadoch, keď to nie je možné, je vhodné nahradiť stenu bulbóznej močovej trubice buď vaskularizovaným ostrovčekom kože penisu, odobratým priečne na ventrálnom povrchu, alebo bukálnou sliznicou, umiestnenou do dorzálnej polohy podľa Barbagliho (1994).

Komplexné zápalové striktúry bulbóznej časti močovej trubice s jej úplnou excíziou sa rekonštruujú troj- a štvorstupňovými operáciami s použitím kruhovej techniky. Bukálna sliznica zvýšila úspešnosť liečby komplexných bulbóznych striktúr močovej trubice na 90 %, a to aj v prípadoch kruhovej uretroplastiky. Hlavnou podmienkou je dobrá fixácia voľného laloku k zdravému vaskularizovanému podkladovému tkanivu. Kruhová plastická chirurgia v jednom štádiu v bulbóznej časti je teda možná a s plným efektom, ale v penilnej časti povedie rovnaká technika k nevyhnutným komplikáciám.

Zvyčajne sa uprednostňuje zošívanie tkanív močovej rúry vaskularizovanými chlopňami pomocou samostatných vstrebateľných nití a pri voľných chlopniach pomocou kontinuálneho stehu. Uretrálny katéter sa pri vaskularizovaných chlopniach odstraňuje 6. – 7. deň a pri voľných chlopniach 14. – 20. deň.

Často vyvstáva otázka: čo je lepšie - voľný alebo vaskularizovaný chlopeň. Predpokladá sa, že teoreticky je lepšie použiť vaskularizovaný chlopeň, ale v praxi je úroveň neúspešných operácií a komplikácií pri porovnaní rovnaká (15%).

Ak hovoríme o tom, čo je lepšie použiť – kožu, vaginálnu membránu alebo bukálnu sliznicu, stojí za zmienku, že „vlhké“ a elastické tkanivo bez infekcie a vlasových folikulov je určite lepšie. V tomto zmysle má vaginálna membrána a bukálna sliznica výhody a navyše sa ľahko odoberajú a manipulujú. Nie všetci autori odporúčajú použitie kože zo skrota a štiepaných kožných lalokov na plastickú chirurgiu.

Dlhé striktúry a obliterácie prostatickej močovej trubice

Dlhé striktúry a obliterácie prostatickej močovej trubice sú výsledkom chirurgických zákrokov na prostate (adenomektómia, TUR, vrátane použitia moderných technológií) a komplikovaných operácií traumatických membránových striktúr močovej trubice.

V týchto prípadoch je endoskopická kruhová excízia jazvového tkaniva prostaty a krčka močového mechúra opodstatnená, ak je to technicky možné.

V prípade rozsiahlych obliterácií (> 2 cm) je potrebná otvorená operácia vo forme resekcie jazvovej zóny a uretrocystoanastomózy, kedy sa bulbárna časť močovej rúry spojí s hrdlom močového mechúra.

V čase tejto operácie má pacient zvyčajne už určitý stupeň poškodenia hrdla močového mechúra a zvierača močovej rúry, takže po excízii jazvového tkaniva a uretrocystoanastomóze existuje vysoké riziko pooperačnej močovej inkontinencie.

Aby sa tomu zabránilo, bola vyvinutá originálna technika uretrocystoanastomózy, ktorá znížila frekvenciu močovej inkontinencie na 2 – 3 %. Samozrejmé je, že po uretrocystoanastomóze dochádza k skráteniu penisu. Ďalšou fázou plastickej chirurgie je jeho narovnanie proximálnym posunutím uretromeátu, potom sa vykonáva kruhová plastická operácia penilnej časti močovej rúry pomocou známych metód.

Približné obdobia práceneschopnosti

Pri paliatívnej liečbe striktúry močovej rúry u mužov nie je pacientova pracovná schopnosť narušená, a to ani pri ambulantnom vykonávaní vnútornej optickej uretrotomie.

Optimálna dĺžka pobytu pacienta v nemocnici pri otvorenej operácii močovej rúry je maximálne 9-14 dní.

Dočasná invalidita po prepustení z nemocnice trvá v priemere 14 – 20 dní.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ďalšie riadenie

Pacienti s uretrálnou striktúrou, vrátane tých po otvorenej operácii, si vyžadujú celoživotné sledovanie urológom kvôli reálnym rizikám ochorenia a jeho komplikácií. Obzvlášť dôležitých je prvých päť rokov po rekonštrukčnej plastickej chirurgii. Počas tohto obdobia je potrebné sledovať močenie a infekcie močových ciest a pohlavných orgánov, ako aj sexuálne funkcie a plodnosť u niektorých pacientov.