Ultrazvukové príznaky rakoviny pankreasu

Komplexné ultrazvukové vyšetrenie rakoviny pankreasu

Na základe ultrazvukových údajov bol vyvinutý algoritmus na vyšetrenie pacientov trpiacich rakovinou pankreasu:

• Transkutánne zobrazovanie v B-móde v reálnom čase, široko používané na detekciu nádorov pankreasu, je v podstate skríningová metóda, ktorou sa začína vyšetrenie pacienta;
• Farebné Dopplerovské skenovanie alebo vyšetrenie v B-móde v kombinácii s použitím oxidu uhličitého (mikrobubliny CO2 ₎ ako kontrastnej látky poskytuje ďalšie možnosti v diferenciálnej diagnostike nádorového procesu a zápalových zmien v pankrease;
• Farebné Dopplerovské skenovanie s použitím farebného Dopplerovho alebo EDC režimu poskytuje informácie o povahe vzťahu medzi nádorom a cievami systému portálnej žily, systému dolnej dutej žily, ako aj aorty a jej vetiev.

Ak diagnóza nie je definitívne stanovená, na základe výsledkov komplexného ultrazvukového vyšetrenia sa rozhodne o výbere potrebnej ďalšej výskumnej metódy alebo o ich kombinovanom použití. Patria sem: ultrazvukové endoskopické vyšetrenie, ultrazvukové intraduktálne vyšetrenie, perkutánna aspiračná biopsia pankreasu pod ultrazvukovou kontrolou. Intraoperačné ultrazvukové vyšetrenie umožňuje objasniť typ a rozsah operácie.

Diagnostika rakoviny pankreasu v B-móde v reálnom čase je založená na priamych a nepriamych príznakoch. Medzi priame príznaky patrí detekcia solitárnej lézie alebo dutiny s nerovnomernou hustotou s deliacou čiarou medzi nádorom a pankreatickým parenchýmom. Hlavným priamym príznakom nádoru je reorganizácia pankreatického parenchýmu. Reorganizácia štruktúry v postihnutej oblasti spôsobuje zmenu intenzity odrazu echo signálov od nádoru. Rozlišujú sa nasledujúce varianty echogenicity nádoru: hypoechoický, hyperechoický, izoechoický a zmiešaný.

Podľa našich údajov z B-módového ultrazvuku u 131 pacientov s adenokarcinómom pankreasu bola lokalizácia procesu v hlave zaznamenaná v 62 % prípadov, v tele - v 12 %, v chvoste - v 24 % a celková lézia - v 2 % prípadov. Vo väčšine prípadov boli diagnostikované hypoechogenné formácie - 81,7 %, zmiešaná echogenetika - v 10,7 % prípadov, hyperechogenetika - v 4,5 % a izoechogenetika - v 3,1 % prípadov.

Schopnosť ultrazvuku v B-móde diagnostikovať nádory závisí od umiestnenia a veľkosti nádoru. V závislosti od veľkosti nádoru môže veľkosť žľazy zostať nezmenená alebo sa môže pozorovať lokálne alebo difúzne zväčšenie.

Medzi nepriame príznaky adenokarcinómu patrí dilatácia pankreatického vývodu a dilatácia spoločného žlčovodu (SBV). Obštrukcia hlavného pankreatického vývodu (GVP) v dôsledku kompresie alebo invázie nádoru sa môže vyskytnúť priamo v oblasti jeho prechodu do ampuly s následnou dilatáciou distálne od úrovne obštrukcie. V tomto prípade sa v tele a/alebo hlave vizualizuje vývod s priemerom väčším ako 3 mm. V 71 % prípadov sme zaznamenali dilatáciu hlavného pankreatického vývodu od 4 do 11 mm s lokalizáciou nádoru v hlave pankreasu. Keď je nádor lokalizovaný v hlave pankreasu a blízko intrapankreatickej časti spoločného žlčovodu, obštrukcia spoločného žlčovodu sa vyvíja v dôsledku invázie nádoru, kruhovej kompresie nádorom alebo rastu nádoru do lúmenu vývodu. Pri priemere spoločného žlčovodu 12 – 17 mm dosiahol lúmen intrahepatálnych žlčovodov 8 mm v kombinácii so zväčšením veľkosti žlčníka. Rozšírenie intrahepatálnych žlčovodov môže byť spôsobené prítomnosťou nádoru v hlave pankreasu alebo lymfatických uzlín v oblasti hepatoduodenálneho väzu.

Keď je rakovina lokalizovaná v oblasti uncinatého výbežku, nie je vždy možné adekvátne vizualizovať a vyhodnotiť zmeny v skorom štádiu ochorenia pomocou údajov z ultrazvuku v B-móde. Keď sa proces šíri a infiltruje hlavu pankreasu, nádorové masy dosahujú úroveň terminálnej časti spoločného žlčovodu. Tieto zmeny sa však zvyčajne diagnostikujú v neskorom štádiu ochorenia. Preto sa nádor pochádzajúci z uncinatého výbežku vyznačuje dilatáciou spoločného žlčovodu, spoločného žlčovodu a rozvojom žltačky v neskorom štádiu ochorenia.

Je potrebné odlišovať echografický obraz rakoviny predovšetkým od lokálnych foriem pankreatitídy, rakoviny hlavnej dvanástnikovej papily, niekedy pseudocýst, lymfómov, metastáz v pankrease. Takticky je dôležité zohľadniť klinické a laboratórne údaje v kombinácii s výsledkami biopsie.

Ďalšie možnosti v diferenciálnej diagnostike nádorového procesu a zápalových zmien pankreasu otvára použitie farebného Dopplerovho skenovania v farebnom Dopplerovom, EDC a/alebo B-móde v kombinácii s oxidom uhličitým. Analyzovali sme ďalšie možnosti získania potrebných informácií pomocou farebného Dopplerovho skenovania. Pri použití tejto techniky sa určovala prítomnosť ciev, charakter a rýchlosť prietoku krvi v nich. Počas duplexného skenovania u pacientov s rakovinou pankreasu sa buď pozorovala absencia prietoku krvi cievami vo vnútri nádoru, alebo sa registrovali cievy s prevažne arteriálnym prietokom krvi kolaterálneho typu, s priemerom 1-3 mm, objemovým objemom 10-30 cm/s. Cievy obaľujúce nádor vo forme okraja neboli v žiadnom pozorovaní zistené.

Na zosilnenie ultrazvukového signálu odrazeného od erytrocytov sa používajú echokontrastné látky. V našej práci bol použitý Levovist. Štúdie boli vykonané v dvoch fázach u troch pacientov s rakovinou pankreasu a šiestich s chronickou pankreatitídou. V prvej fáze sa vykonalo ultrazvukové vyšetrenie cievneho riečiska v hlave pankreasu. V druhej fáze sa hodnotil prietok krvi v cievach hlavy pankreasu po intravenóznom podaní 6 ml Levovistu v koncentrácii 400 mg/ml s následným porovnaním intenzity signálov z prietoku krvi pred a po použití Levovistu. Pri rakovine pankreasu v prvej fáze štúdie u troch pacientov chýbal prietok krvi vo vnútri nádoru. Po zavedení Levovistu boli v dvoch prípadoch jasne viditeľné arteriálne cievy s priemerom do 2 mm s kolaterálnym typom prietoku krvi po dobu jednej až dvoch minút po 15-20 sekundách. Spomedzi 6 pacientov s chronickou pankreatitídou boli v prvej fáze v hlave pankreasu v štyroch prípadoch vizualizované tepny s hlavným typom prietoku krvi a žily. V druhej fáze sa výrazne zlepšila registrácia priebehu predtým zaznamenaných ciev. V ostatných pozorovaniach sa objavil obraz ciev, najmä žíl, ktorý predtým nebol určený. Na základe nahromadených skúseností preto odporúčame použitie farebného Dopplerovho skenovania v režimoch CDC _: EDC v zložitých diagnostických situáciách pre diferenciálnu diagnostiku ochorení pankreasu.

Najjednoduchšou látkou, ktorá vylepšuje obraz v B-móde, je oxid uhličitý (mikrobublinky CO2 ₎. Zavedenie mikrobublín CO2 _do celiakie počas angiografického vyšetrenia pri štúdiu pankreasu pomocou ultrazvuku v B-móde je v podstate kombinovaná diagnostická metóda. Použitie oxidu uhličitého umožňuje jasnejšie potvrdiť a rozlíšiť povahu procesu v pankrease. Podľa údajov Kazumitsu Koito a kol. pri vyšetrení 30 pacientov s rakovinou pankreasu a 20 s chronickou pankreatitídou bola v závislosti od naplnenia postihnutej oblasti mikrobublinami CO2 _{diagnostikovaná} prítomnosť a stupeň vaskularizácie. Autori zistili, že rakovinový nádor je v 91 % prípadov hypovaskulárny, zóna CP je v 95 % prípadov izovaskulárna. Porovnanie výsledkov ultrazvuku v B-móde s použitím oxidu uhličitého, počítačovej tomografie a digitálnej subtrakčnej angiografie v diferenciálnej diagnostike rakoviny pankreasu a CP ukázalo, že citlivosť metód je 98 %, 73 % a 67 %.

Jedným z kľúčových momentov pri určovaní resektability rakoviny je posúdenie stavu hlavných ciev a stupňa ich zapojenia do nádorového procesu. Už v predoperačnom štádiu je možné získať potrebné informácie z údajov ultrazvukového vyšetrenia. Pri lokalizácii rakoviny v hlave pankreasu sa spravidla vykonáva cielené vyšetrenie hornej mezenterickej žily, portálnej žily a jej sútoku, hornej mezenterickej tepny, spoločnej pečeňovej tepny a celiakie, v tele - celiakie, spoločných pečeňových a slezinných tepien, v chvoste - celiakie a slezinných ciev. Stav dolnej dutej žily je tiež dôležitý pri určovaní resektability nádoru. Podľa nášho názoru je na posúdenie stavu ciev podľa údajov farebného Dopplerovho skenovania vhodné analyzovať:

1. Lokalizácia a anatomické umiestnenie hlavných tepien a žíl vzhľadom na nádor (cieva sa nedotýka nádoru, dotýka sa nádoru, nachádza sa v štruktúre nádoru).
2. Stav cievnej steny a lúmenu (echogenicita cievnej steny je nezmenená, zvýšená; veľkosť lúmenu je nezmenená, zmenená v mieste kontaktu s nádorom).
3. Hodnoty lineárnej rýchlosti prietoku krvi pozdĺž celej dĺžky cievy, prístupné ultrazvukovej vizualizácii.

Keď sa cieva dotkne nádoru, zaznamenanie lokálneho zvýšenia LSC indikuje prítomnosť hemodynamicky významnej extravazálnej kompresie cievy nádorom. V takejto situácii má informácia o invázii nádoru do steny cievy primárny význam pre určenie resektability nádoru. Zvýšená echogenicita steny cievy v mieste kontaktu s nádorom indikuje buď fixáciu nádoru, alebo inváziu steny cievy nádorom. Zvýšená echogenicita steny a prítomnosť substrátu v lúmene cievy indikujú inváziu cievy nádorom. Absencia ultrazvukového obrazu cievy, ktorej anatomický priebeh sa nachádza v štruktúre nádoru, tiež indikuje inváziu cievy. Okrem toho rakovina pankreasu často spôsobuje parietálny alebo okluzívny trombus v hornej mezenterickej žile a/alebo slezinnej žile. Trombóza z týchto žíl sa môže šíriť aj do portálnej žily.

Trojrozmerná rekonštrukcia nádoru pankreasu a priľahlých hlavných ciev pomocou kombinácie B-módu a angiografie nám dnes umožňuje posúdiť ich anatomický vzťah a stupeň kontaktu. Pre vyriešenie otázky stavu cievnej steny v mieste kontaktu s nádorom sú však údaje získané pomocou B-módu prvoradé. Porovnanie možností B-módu pri dvojrozmernom skenovaní a trojrozmernej rekonštrukcii naznačuje vyššie rozlíšenie metódy pri trojrozmernom ultrazvukovom zobrazovaní. Štrukturálne znaky a obrys steny, ako aj stav jej echogenicity, sú jasnejšie zaznamenané, čo má veľký klinický význam pri určovaní indikácií pre chirurgickú liečbu pacientov trpiacich rakovinou pankreasu.

Metóda trojrozmernej rekonštrukcie je účinná pri hodnotení stavu cievnej steny a má menší klinický význam pri hodnotení ultrazvukových charakteristík patologickej lézie. Zlepšenie obrazu nádoru v B-móde s trojrozmernou rekonštrukciou v porovnaní s dvojrozmerným skenovaním (hranice nádoru sú jasnejšie vizualizované, štrukturálne znaky sú jasnejšie určené) nie je nevyhnutnou informáciou pre rozhodnutie o resekabilite rakoviny pankreasu.

Takéto informácie v predoperačnom štádiu nám umožňujú určiť taktiku liečby pacienta a rozhodnúť o možnosti odstránenia nádoru s rekonštrukciou postihnutého segmentu cievy alebo bez nej.

Analýzou nášho materiálu, na základe výsledkov vyšetrenia viac ako 50 pacientov s fokálnymi léziami pankreasu, sme dospeli k záveru, že na posúdenie stavu steny, lúmenu cievy a na rozhodnutie o možnosti chirurgického zákroku a jeho objeme u pacientov s rakovinou pankreasu je indikáciou pre trojrozmernú rekonštrukciu prítomnosť pankreatického nádoru v kontakte s hlavnými cievami.