Röntgenové príznaky nezhubných nádorov

Röntgenová diagnostika benígnych odontogénnych nádorov

Rozlišuje sa medzi odontogénnymi a neodontogénnymi benígnymi nádormi čeľustí. Medzi odontogénnymi neoplazmami sú najčastejšie odontómy a ameloblastómy.

Odontóm je benígny nádor pozostávajúci z rôznych zubných tkanív (sklovina, dentín, cement, zubná dreň, fibrózne tkanivo), ktorý sa vyvíja prevažne u ľudí mladších ako 20 rokov. Pacienti zvyčajne prichádzajú na röntgenové vyšetrenie so sťažnosťami na oneskorené prerezávanie trvalých zubov. Niekedy sa odontómy objavia náhodne počas röntgenového vyšetrenia z iného dôvodu.

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišuje medzi kompozitným a komplexným odontómom. Kompozitný odontóm obsahuje všetky tkanivá zuba v rôznych štádiách ich vzniku, zatiaľ čo komplexný odontóm obsahuje nesformované tkanivá zuba a zložku mäkkých tkanív. Kompozitné odontómy sú vo väčšine prípadov lokalizované v hornej čeľusti vo frontálnej časti, zatiaľ čo komplexné odontómy sa nachádzajú prevažne v dolnej čeľusti v oblasti prvých a druhých molárov.

Na röntgenových snímkach sú odontómy veľmi intenzívne a pozostávajú z viacerých ložísk nepravidelnej kalcifikácie, fragmentov podobných zubom alebo zubov v rôznych štádiách formovania.

Obrysy odontómu sú jasné, niekedy zvlnené, vrúbkované a pozdĺž obvodu je viditeľný pás osvietenia v dôsledku prítomnosti kapsuly. Keď odontóm hnisa, obrysy okolitého tkaniva sa stávajú nejasnými a môžu sa objaviť fistulózne trakty.

Odontómy rastú expanzívne, spôsobujú posunutie, stenčenie kortikálnych platničiek čeľuste, opuch, asymetriu tváre a majú tendenciu prerastať do ústnej dutiny.

Ameloblastóm (adamantinóm) je benígny nádor, ktorý sa vyvíja z proliferujúceho odontogénneho epitelu nachádzajúceho sa v spojivovom tkanive. Zvyčajne sa diagnostikuje v 4. až 5. dekáde života. V 80 % prípadov sa ameloblastóm vyvíja na dolnej čeľusti, v 20 % na hornej čeľusti. Na dolnej čeľusti je v 70 % prípadov lokalizovaný v oblasti molárov a konárov, v 20 % na premolároch a v 10 % v oblasti rezákov.

Na röntgenových snímkach vyzerá ameloblastóm ako polycystická (viackomorová) formácia alebo jediná cystická dutina. Polycystický ameloblastóm pripomína obraz mydlových bublín: pozostáva z viacerých ložísk deštrukcie kostného tkaniva okrúhleho a oválneho tvaru, oddelených od seba kostnými priečkami.

Viackomorový vzhľad je niekedy spôsobený tým, že nádor vyčnieva do hubovitých a kortikálnych častí kosti do rôznej hĺbky.

Ameloblastóm spôsobuje deformáciu dolnej čeľuste v dôsledku jej opuchu, pričom v niektorých oblastiach čeľuste dochádza k posunutiu, stenčeniu a prerušeniu kortikálnych platničiek. Zuby nachádzajúce sa v zóne rastu nádoru sú posunuté, ich korene sú niekedy resorbované. Ak nie je prítomná sekundárna zápalová zložka, potom chýba periostálna reakcia. Dojem prerušenia kortikálnej platničky čeľuste môže byť spôsobený nielen deštrukciou, ale aj jej posunutím.

Nádor môže obsahovať jeden alebo viac nevyrezaných zubov. Mandibulárny kanál je posunutý smerom nadol.

Diferenciálna diagnostika s inými cystickými léziami čeľustí, najmä s osteoklastómom, je možná len na základe výsledkov histologického vyšetrenia.

Z neodontogénnych nádorov sú najčastejšie osteómy, osteoklastómy a hemangiómy.

Osteóm je zrelý benígny nádor, ktorý sa vyvíja z diferencovaného kostného tkaniva. V závislosti od štrukturálnych znakov existujú kompaktné, špongiózne a zmiešané osteómy.

Najčastejšie sú osteómy lokalizované v paranazálnych dutinách, zvyčajne v čelovej a etmoidálnej kosti a na jazykovej ploche mandibuly.

Na röntgenových snímkach vyzerajú periférne lokalizované osteómy ako okrúhly kostný útvar na širokej základni alebo úzkej stopke s jasnými, rovnomernými kontúrami vychádzajúcimi z kosti. Na stenách čelových a maxilárnych dutín sa určujú ako husté kostné masy a môžu rásť do susedných oblastí.

Viaceré osteómy hornej a dolnej čeľuste sú niekedy kombinované s nadpočetnými zubami a polypózou hrubého čreva.

Röntgenová diagnostika osteómov vo väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Pri ich lokalizácii v zadných častiach tvrdého podnebia a na jazykovej ploche predných častí dolnej čeľuste vznikajú ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike od podnebných a mandibulárnych tuberkul (torus palatinus a torus mandibularis).

Osteoklastóm (osteoblastoklastóm, obrovskobunkový nádor). Osteoklastómy sú lokalizované v dolnej čeľusti oveľa častejšie (v 10 % všetkých prípadov) ako v iných častiach kostry. Najčastejšie sú diagnostikované v 3. dekáde života; osteoklastómy sa vyznačujú relatívne pomalým rastom.

V závislosti od charakteristík rádiografického obrazu sa rozlišujú bunkové, cystické a lytické varianty osteoklastómu. V bunkovom variante sa na pozadí ložísk deštrukcie odhaľuje bunkovo-trabekulárna štruktúra - veľké množstvo dutín rôznych tvarov a veľkostí, oddelených od seba tenkými kostnými priečkami.

Cystická forma je reprezentovaná cystickou dutinou okrúhleho alebo oválneho tvaru s jasnými kontúrami. Ako nádor rastie, spôsobuje opuch a stenčenie kortikálnych platničiek čeľuste.

V lytickom variante, ktorého diagnóza je spojená s veľkými ťažkosťami, je osteoklastóm definovaný ako jediné okrajové zameranie deštrukcie, niekedy nerovnomernej intenzity, s pomerne jasnými kontúrami.

Kontúry osteoklastómov na hranici s nepostihnutou kosťou sú viditeľné, síce celkom dobre, ale nie tak jasne ako pri radikulárnych cystách. Reaktívna osteoskleróza na okrajoch nádoru chýba.

S rastom osteoklastómu sa pozoruje posunutie, stenčenie a diskontinuita kôry, opuch čeľuste. Diskontinuita kôry a rast do perimaxilárnych mäkkých tkanív a pod sliznicu nie sú dôkazom jej agresivity alebo malignity.

Novotvar spôsobuje deformáciu čeľuste, resorpciu koreňov, posunutie a pohyblivosť zubov. V hornej čeľusti môže nádor prerásť do maxilárneho sínusu, očnice, nosovej dutiny a spôsobiť deformáciu tváre.

V hornej čeľusti osteoklastóm postihuje prevažne alveolárny výbežok a je reprezentovaný ložiskami deštrukcie nepravidelného tvaru s polycyklickými kontúrami. Nádor prerastá do perimaxilárnych mäkkých tkanív, čo spôsobuje deformáciu tváre, čo vedie k vyčnievaniu, stenčeniu a prerušeniu kortikálnej platničky čeľuste.

Keďže opuch sa vyskytuje prevažne v bukálno-lingválnom smere, röntgenové snímky dolnej čeľuste v axiálnej projekcii sú informatívne pre posúdenie stavu kortikálnych platničiek.

Osteoklastómy zahŕňajú aj obrovskobunkové epuly lokalizované na alveolárnom výbežku, ktoré pri svojom raste spôsobujú vznik marginálnej deštrukcie kosti.

Osteoklastóm treba odlišovať od keratocyty, ameloblastómu, myxómu, fibróznej dysplázie a intraoseálnych hemangiómov. Rádiografický obraz lytickej formy sa môže podobať osteogénnemu sarkómu. Diferenciálna diagnostika, najmä pri nádoroch lokalizovaných v hornej čeľusti, je možná len na základe výsledkov histologického vyšetrenia.

Po rádioterapii dochádza k zvýšeniu reparačných procesov vo forme zhrubnutia kortikálnych platničiek čeľuste a kostných trámov. Zároveň sa bunkové a cystické formy môžu zmeniť na lytické a dokonca sa zrýchľuje tempo rastu.

Hemangióm. Cievne nádory – hemangiómy vznikajú v mäkkých tkanivách okolo čeľuste alebo vo vnútri kosti a pozostávajú z proliferujúcich krvných ciev. Najčastejšie je postihnutá dolná čeľusť a medzi pacientmi je viac žien. Hemangiómy sa najčastejšie zisťujú vo veku 10 až 20 rokov.

Niektorí autori klasifikujú hemangióm ako dysembryoblastický nádor, ktorý vzniká v dôsledku vrodenej cievnej malformácie. U detí v prvom roku života niekedy dochádza k regresii vrodených hemangiómov. Pri hemangiómoch perimaxilárnych mäkkých tkanív sú na snímkach niekedy viditeľné tiene flebolitov a angiolitov s priemerom 5-6 mm. Hemangiómy, ktoré sa vyskytujú v perimaxilárnych mäkkých tkanivách a vyvíjajú tlak na kosť, spôsobujú okrajový defekt v tvare tanierika. U detí hemangiómy narúšajú vývoj čeľustí a zubných zárodkov.

Rádiografický obraz hemangiómov čeľuste je extrémne polymorfný: vo forme jednej cystickej dutiny s jasnými alebo nejasnými kontúrami alebo viacerých ohnísk deštrukcie kostného tkaniva rôznych tvarov a veľkostí (obraz „mydlovej bubliny“).

Keď sa hemangiómy vyvinú z ciev mandibulárneho kanála, pozdĺž kanála sa zistí centrum zriedenia okrúhleho alebo oválneho tvaru.

Hemangióm môže spôsobiť zhrubnutie kostných trabekúl, akoby vo forme lúčov rozbiehajúcich sa z jedného stredu (obrázok „kolesa s lúčmi“).

Intraoseálne hemangiómy, ako rastú, spôsobujú posunutie a stenčenie kortikálnych platničiek a v niektorých prípadoch môžu viesť k ich deštrukcii. Periosteálne vrstvy zvyčajne chýbajú. Zuby nachádzajúce sa v zóne rastu nádoru sú pohyblivé, ich korene sa vstrebávajú. Pri tlaku na korunku sa zuby „zapadnú“ a po ukončení tlaku zaujmú svoju predchádzajúcu polohu.

Pri odstraňovaní zubov nachádzajúcich sa v oblasti arteriálneho hemangiómu môže dôjsť k silnému krvácaniu, ktoré môže byť život ohrozujúce.

Fibrózna dysplázia je nádorovité ochorenie. Patologický proces je založený na vrodenej chybe tvorby kostí, ktorá sa vyskytuje v embryonálnom aj postnatálnom období a je charakterizovaná porušením prechodu mezenchymálneho tkaniva a jeho derivátov - spojivového a chrupavkového tkaniva - do kosti. Ochorenie sa najčastejšie zisťuje počas obdobia aktívneho rastu čeľustných a tvárových kostí - vo veku 7 až 12 rokov.

V závislosti od postihnutia jednej alebo viacerých kostí kostry sa rozlišujú mono- a polyostotické formy. Postihnuté nie sú len kosti tvárovej a lebečnej časti lebky, ale aj iné časti kostry. Polyostotická forma ochorenia sa často kombinuje s rôznymi endokrinnými poruchami.

Rádiografický obraz fibróznej dysplázie je rôznorodý a odráža patologickú anatomickú povahu procesu. V ranom štádiu vývoja procesu sa určuje ložisko zriedenia kostného tkaniva s jasnými alebo nejasnými kontúrami.

Čeľustné lézie sú častejšie monooseálne. Na dolnej čeľusti má oblasť zriedenia, zvyčajne umiestnená v hrúbke, oválny alebo eliptický tvar. Horná čeľusť je postihnutá o niečo častejšie ako dolná čeľusť, do procesu je zapojená očná jamka, môže dôjsť k obliterácii maxilárneho sínusu. Zvyšuje sa asymetria tváre, môže byť narušená tvorba a prerezávanie zubov, ktoré sa môžu posunúť. Resorpcia koreňov je možná, ale zuby zostávajú nehybné. Niekedy chýbajú uzatváracie kortikálne platničky jamiek v postihnutej oblasti. Deformácia alveolárneho výbežku sa vyskytuje prevažne v bukálno-lingválnom smere. Zväčšenie čeľuste je niekedy sprevádzané bolesťou, ktorá umožňuje podozrenie na chronickú osteomyelitídu.

Ako osteoidné tkanivo dozrieva, objavujú sa ložiská sklerózy, spočiatku zvyčajne pozdĺž periférie oblasti zriedenia. Neskôr sa javy kalcifikácie zintenzívňujú, jej ložiská sa spájajú a na röntgenovom snímku sa určujú ako oblasti zhutnenia s vysokou alebo strednou intenzitou (vzor matného skla) bez jasných hraníc prechádzajúcich do okolitej kosti.

Niekedy sa nárast asymetrie tváre zastaví až po 20 rokoch (v čase puberty a zastavenia rastu kostí).

Albrightov syndróm zahŕňa triádu symptómov: jedno alebo viacero ložísk fibróznej dysplázie v kostiach, predčasnú pubertu u dievčat a pigmentáciu kože. Ložiská sa s rastom dieťaťa zväčšujú a potom sa stabilizujú. Rádiografický obraz je rovnaký ako pri fibróznej dysplázii.

Cherubizmus je špecifická forma dysplázie, ktorá postihuje iba tvárovú lebku a je dedičná. Ochorenie postupuje pomaly a bezbolestne medzi 2. a 20. rokom života. Postihnutá je dolná (hlavne oblasti uhlov a vetiev) a horná (spodná časť očnice, tuberkul) čeľusť, pričom očné buľvy sa posúvajú smerom nahor, čo dáva tvári dieťaťa špecifický výraz („cherubínsky tvar“). Koronoidné výbežky dolnej čeľuste zvyčajne nie sú zapojené do patologického procesu.

Ochorenie začína vo veku 1-2 rokov, diagnostikuje sa v 3-5 rokoch; potom progreduje a do 30. roku života sa stav pacienta stabilizuje. Tvár nadobudne normálne kontúry. Častejšie sú postihnutí chlapci. Lézia pozostáva z vaskularizovaného proliferujúceho fibrózneho tkaniva obsahujúceho veľké množstvo viacjadrových obrovských buniek. Priebeh ochorenia je zvyčajne bezbolestný. Kosť je opuchnutá v dôsledku tvorby viacerých cystických dutín rôznych tvarov a veľkostí, kôra je stenčená a v niektorých oblastiach prerušená. Vyskytuje sa aj monocystická forma lézie. Zaznamenávajú sa rôzne anomálie vo vývoji zubov (dystopia a retencia, narušenie tvorby zubných zárodkov, resorpcia koreňov).