Ultrazvukové príznaky oklúzie brušnej aorty

Medzi príčinami okluzívnych ochorení brušnej aorty zaujímajú aterosklerotické lézie jedno z popredných miest. Podľa výsledkov farebného Dopplerovho skenovania možno rozlíšiť nasledujúce stupne aortálnych lézií: skoré aterosklerotické zmeny; stenóza; oklúzia.

Včasné aterosklerotické zmeny v aorte sú obmedzené na lokalizáciu procesu iba v stene aorty. Pri vyšetrení v B-móde je možné pozorovať nerovnomerné zhrubnutie stien aorty, prítomnosť hyperechoických inklúzií zodpovedajúcich ukladaniu vápnika vo forme jednotlivých hrudiek, nerovný vnútorný obrys aorty s intaktným lúmenom cievy a hlavný typ prietoku krvi podľa Dopplerovho spektrogramu.

Diagnostika aortálnej stenózy je založená na vizualizácii echogénnych hmôt, ktoré zmenšujú lúmen aorty, v B-móde. Echogénne masy môžu byť spôsobené prítomnosťou lokálnych, menej často dlhotrvajúcich aterosklerotických plakov a/alebo prítomnosťou parietálnej trombózy. Aterosklerotické lézie sú najčastejšie lokalizované v infrarenálnej oblasti, v oblasti bifurkacie brušnej aorty a vo významnom počte pozorovaní - pozdĺž zadnej steny. Aterosklerotický proces tejto lokalizácie je charakterizovaný prítomnosťou vysoko intenzívnych echo signálov v homogénnych a heterogénnych plakoch, v niektorých prípadoch sprevádzaných prítomnosťou akustického tieňa morfologicky zodpovedajúceho kalcifikácii. Parietálne trombotické masy sú hypoechoické, prevažne homogénne štruktúrne útvary, ktoré sa zvyčajne nachádzajú pozdĺž steny aorty a majú echogenicitu mierne vyššiu ako echogenita lúmenu cievy. Rozsah a tvar plaku, ako aj trombotické masy steny, je možné jasne určiť pri práci v režime CDC a/alebo EDC. Stupeň poškodenia aorty sa diagnostikuje na základe výsledkov ultrazvukového snímkovania s výpočtom percenta stenózy pomocou počítačového programu a doplneným údajmi zo spektrálnej analýzy prietoku krvi. Podľa Th. Karascha a kol. lokálne zvýšenie systolickej lineárnej rýchlosti prietoku krvi (SLV) o viac ako 200 cm/s indikuje prítomnosť hemodynamicky významnej aortálnej stenózy. V niektorých prípadoch môže byť stenotické poškodenie aorty kombinované s jej odchýlkou, najmä u pacientov s arteriálnou hypertenziou.

Podľa lokalizácie existujú tri typy oklúzie brušnej aorty:

1. nízka oklúzia - oklúzia bifurkácie brušnej aorty distálne od začiatku dolnej mezenterickej artérie;
2. stredná oklúzia - proximálne od začiatku dolnej mezenterickej artérie;
3. vysoká oklúzia - na úrovni renálnych artérií alebo do 2 cm distálne.

Ultrazvuková diagnostika oklúzie brušnej aorty je založená na nasledujúcich kritériách:

1. Prítomnosť echogénnych hmôt obštrukčných lúmenov aorty a absencia prietoku krvi v lúmene podľa údajov farebného Dopplerovho zobrazovania a/alebo EDC a spektra Dopplerovho frekvenčného posunu.
2. Znížená systolická a diastolická rýchlosť prietoku krvi v aorte proximálne od oklúzie.
3. Registrácia kolaterálneho prietoku krvi v artériách distálne od oklúzie.

Kompenzácia prietoku krvi v prípade oklúzie brušnej aorty sa realizuje kolaterálnym obehom pozdĺž rôznych anatomických dráh, ktorých priebeh nie je vždy možné sledovať pomocou farebného Dopplerovho skenovania (CDS). V tejto situácii nám však CDS umožňuje získať informácie o jednotlivých zložkách kolaterálneho obehového systému, najmä o dolnej mezenterickej artérii, bedrových artériách a hornej mezenterickej artérii.

V závislosti od podmienok vyšetrenia je vizualizácia dolnej mezenterickej artérie (IMA) možná v 56 – 80 % prípadov. Vizualizácia IMA v počiatočnom segmente sa vykonáva počas vyšetrenia v sagitálnych alebo transverzálnych skenovacích rovinách 50 – 60 mm proximálne od aortálnej bifurkácie na úrovni III – IV bedrových stavcov. Normálne je priemer IMA 2 – 3 mm. Kvalitatívne charakteristiky spektra prietoku krvi naznačujú vysoký periférny odpor v artérii zapojenej do prekrvenia ľavej časti priečneho a zostupného hrubého čreva, sigmoidálneho hrubého čreva a proximálneho konečníka. Vysoký periférny odpor v IMA je jedným z ultrazvukových kritérií pre diferenciálnu diagnostiku IMA a renálnych artérií, ktoré sa vyznačujú nízkym periférnym odporom.

Lumbálne artérie sú párové cievy nachádzajúce sa v infrarenálnej aorte. Kvalitatívne spektrálne hodnotenie indikuje prítomnosť vysokého periférneho odporu. Pri plnení funkcie kolaterálnych ciev v lumbálnych artériách sa zvyšuje úroveň krvného obehu, čo zlepšuje možnosť ultrazvukového zobrazenia týchto artérií.

Pri okluzívnych léziách brušnej aorty nesú dolné, horné mezenterické artérie a bedrové artérie kompenzačnú záťaž, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti prietoku krvi s postupným zväčšovaním ich priemeru. Charakteristickým znakom kompenzačného prietoku krvi je registrácia zvýšenia lineárnej rýchlosti prietoku krvi po celej dĺžke cievy, prístupnej ultrazvukovej vizualizácii, zatiaľ čo pri hemodynamicky významnej stenóze dolných alebo horných mezenterických artérií sa v mieste zúženia artérie zisťujú lokálne zmeny hemodynamiky.

Ďalšou príčinou okluzívnych ochorení brušnej aorty je nešpecifická aortoarteritída. Podľa AV Pokrovského a kol. existujú v závislosti od lokalizácie aortálnej stenózy tri varianty poškodenia torakoabdominálneho segmentu aorty. Pri variante I lézie je do procesu zapojená iba zostupná hrudná aorta. Tento typ sa vyskytuje v 4,5 % pozorovaní. Pre variant II lézie je charakteristická lokalizácia procesu v supra-, inter- a infrarenálnych segmentoch aorty s takmer povinným súčasným postihnutím viscerálnych a renálnych artérií v rôznych kombináciách. Tento najtypickejší a najčastejšie sa vyskytujúci typ poškodenia aorty zaznamenali autori v 68,5 % pozorovaní. Pri type III - 27 % pozorovaní - je do procesu súčasne zapojená zostupná hrudná aorta, jej supra-, inter- a infrarenálne segmenty, ako aj viscerálne a renálne artérie.

Pri vykonávaní farebného Dopplerovho skenovania u tejto skupiny pacientov je vhodné dodržiavať nasledujúce metodologické body:

1. Pre optimalizáciu obrazu aorty a detailné štúdium oblasti záujmu, ktorou je v tomto prípade stena aorty, je potrebné použiť funkciu ultrazvukového zariadenia, ktorá umožňuje získať obraz oblasti záujmu vo zväčšenej veľkosti. Okrem toho, pre zlepšenie kvality ultrazvukového obrazu aorty v B-móde je vhodné použiť režim tkanivovej harmónie.
2. Percento aortálnej stenózy na základe ultrazvukového zobrazenia by sa malo merať na základe výpočtu plochy prierezu.

Zväčšenie hrúbky zadnej a/alebo prednej steny aorty naznačuje prítomnosť nešpecifickej aortoarteritídy. Kvantitatívne hodnotenie hrúbky steny však nie je konštantná hodnota a môže sa meniť v závislosti od aktivity zápalového procesu. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje diagnostikovať rozsah zmien v aorte, ktoré sa vyznačujú dlhotrvajúcim poškodením, postupne prechádzajúcim do nezmenených oblastí aorty. Echogenita aortálnej steny môže byť normálna alebo zvýšená.

Informácia o stupni aortálnej stenózy je dôležitá pre určenie taktiky manažmentu pacienta a rozhodnutie o indikáciách chirurgickej liečby. Rozlišujeme dve možnosti: hemodynamicky nevýznamná stenóza, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou zhrubnutia steny, percento stenózy podľa ultrazvukového zobrazenia nepresahuje 70 %, normálne hodnoty ukazovateľov LBFV v brušnej aorte sú zachované; hemodynamicky významná stenóza, ktorá sa vyznačuje zhrubnutím steny aorty v kombinácii so zvýšením rýchlosti prietoku krvi, percento stenózy podľa ultrazvukového zobrazenia presahuje 70 %.

Získané údaje je možné doplniť informáciami o úlohe dolných a horných mezenterických artérií, bedrových artérií pri vývoji kolaterálneho obehu.