Ultrazvukové príznaky akútnej žilovej trombózy

Ultrazvuková diagnostika akútnej venóznej trombózy

Akútne venózne trombózy systému dolnej dutej žily sa delia na embologénne (floating alebo neokluzívne) a okluzívne. Neokluzívna trombóza je zdrojom pľúcnej embólie. Systém hornej dutej žily predstavuje iba 0,4 % pľúcnych embólií, pravé srdce 10,4 %, zatiaľ čo dolná dutá žily je hlavným zdrojom tejto závažnej komplikácie (84,5 %).

Diagnózu akútnej venóznej trombózy počas života možno stanoviť iba u 19,2 % pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu. Údaje od iných autorov naznačujú, že frekvencia správnej diagnózy venóznej trombózy pred rozvojom fatálnej pľúcnej embólie je nízka a pohybuje sa od 12,2 do 25 %.

Pooperačná venózna trombóza je veľmi vážny problém. Podľa V. S. Savelyeva sa pooperačná venózna trombóza vyvíja po všeobecných chirurgických zákrokoch v priemere u 29 % pacientov, v 19 % prípadov po gynekologických zákrokoch a v 38 % po transvezikálnej adenomektómii. V traumatológii a ortopédii je toto percento ešte vyššie a dosahuje 53 – 59 %. Osobitná úloha sa prikladá včasnej pooperačnej diagnostike akútnej venóznej trombózy. Preto by všetci pacienti, ktorí predstavujú určité riziko z hľadiska pooperačnej venóznej trombózy, mali absolvovať kompletné vyšetrenie systému dolnej dutej žily aspoň dvakrát: pred a po operácii.

Za zásadne dôležité sa považuje identifikácia porúch priechodnosti hlavných žíl u pacientov s arteriálnou insuficienciou dolných končatín. Toto je obzvlášť potrebné u pacienta, ktorý má podstúpiť chirurgický zákrok na obnovenie arteriálneho prietoku krvi v končatine; účinnosť takéhoto chirurgického zákroku je znížená v prítomnosti rôznych foriem obštrukcie hlavných žíl. Preto by sa u všetkých pacientov s ischémiou končatín mali vyšetriť arteriálne aj venózne cievy.

Napriek významnému pokroku dosiahnutému v posledných rokoch v diagnostike a liečbe akútnej venóznej trombózy dolnej dutej žily a periférnych žíl dolných končatín záujem o tento problém v posledných rokoch neklesol, ale neustále rastie. Osobitná úloha sa stále prikladá otázkam včasnej diagnostiky akútnej venóznej trombózy.

Akútne venózne trombózy sa podľa lokalizácie delia na trombózy iliako-kaválneho segmentu, femoropopliteálneho segmentu a trombózy žíl dolných končatín. Okrem toho môžu byť tromboticky poškodené aj veľké a malé safény.

Proximálna hranica akútnej venóznej trombózy môže byť v infrarenálnej časti dolnej dutej žily, suprarenálnej, dosahovať pravú predsieň a nachádzať sa v jej dutine (indikovaná je echokardiografia). Preto sa odporúča začať vyšetrenie dolnej dutej žily od oblasti pravej predsiene a potom postupne prechádzať do jej infrarenálnej časti a miesta, kde se iliakálne žily vlievajú do dolnej dutej žily. Treba poznamenať, že najväčšiu pozornosť treba venovať nielen vyšetreniu kmeňa dolnej dutej žily, ale aj žíl, ktoré do nej vlievajú. V prvom rade sem patria obličkové žily. Trombotické poškodenie obličkových žíl je zvyčajne spôsobené objemovým útvarom obličky. Netreba zabúdať, že príčinou trombózy dolnej dutej žily môžu byť ovariálne žily alebo testikulárne žily. Teoreticky sa predpokladá, že tieto žily kvôli svojmu malému priemeru nemôžu viesť k pľúcnej embólii, najmä preto, že šírenie trombu do ľavej renálnej žily a dolnej dutej žily pozdĺž ľavej ovariálnej alebo testikulárnej žily v dôsledku jej kľukatosti vyzerá kazuisticky. Vždy je však potrebné snažiť sa tieto žily vyšetriť, aspoň ich ústia. V prítomnosti trombotickej oklúzie sa tieto žily mierne zväčšujú, lúmen sa stáva heterogénnym a sú dobre umiestnené vo svojich anatomických oblastiach.

Pri ultrazvukovom triplexnom skenovaní sa venózne trombózy delia vo vzťahu k lúmenu cievy na nástenné, okluzívne a plávajúce tromby.

Medzi ultrazvukové príznaky trombózy žily patrí vizualizácia trombu s prítomnosťou voľného prietoku krvi v tejto oblasti zmeneného lúmenu žily, absencia úplného kolapsu stien pri kompresii žily senzorom, prítomnosť defektu výplne počas farebného Dopplerovho zobrazenia a prítomnosť spontánneho prietoku krvi počas spektrálneho Dopplerovho zobrazenia.

Trombóza sa považuje za okluzívnu, ak jej príznakmi sú absencia kolapsu steny počas kompresie žily senzorom, ako aj vizualizácia inklúzií rôznej echogenicity v lúmene žily, absencia prietoku krvi a farbenie žíl v spektrálnom Dopplerovom a farebnom Dopplerovom režime. Ultrazvukové kritériá pre plávajúce tromby sú: vizualizácia trombu ako echogénnej štruktúry nachádzajúcej sa v lúmene žily s prítomnosťou voľného priestoru, oscilačné pohyby vrcholu trombu, absencia kontaktu medzi stenami žily počas kompresie senzorom, prítomnosť voľného priestoru počas respiračných testov, obalový typ prietoku krvi s farebným kódovaním prietoku, prítomnosť spontánneho prietoku krvi pri spektrálnom Dopplerovom vyšetrení.

Možnosti ultrazvukových technológií v diagnostike veku trombotických hmôt sú neustále predmetom záujmu. Identifikácia znakov flotujúcich trombov vo všetkých štádiách organizácie trombózy umožňuje zvýšiť účinnosť diagnostiky. Obzvlášť cenná je včasná diagnostika čerstvej trombózy, ktorá umožňuje prijať opatrenia na včasnú prevenciu pľúcnej embólie.

Po porovnaní ultrazvukových údajov o plávajúcich tromboch s výsledkami morfologických štúdií sme dospeli k nasledujúcim záverom.

Ultrazvukové znaky červeného trombu sú: hypoechoický rozmazaný obrys, anechoický trombus v oblasti vrcholu a hypoechoická distálna časť s oddelenými echogénnymi inklúziami. Znaky zmiešaného trombu sú heterogénna štruktúra trombu s hyperechoickým jasným obrysom. V štruktúre trombu v distálnych častiach prevládajú heteroechoické inklúzie, v proximálnych častiach - prevažne hypoechoické inklúzie. Znaky bieleho trombu sú: plávajúci trombus s jasnými kontúrami, zmiešaná štruktúra s prevahou hyperechoických inklúzií a pri farebnom Dopplerovom zobrazovaní sa zaznamenávajú fragmentárne prietoky trombotickými masami.