Ultrazvuk aorty

Vizualizácia prietoku krvi pomocou ultrazvukového Dopplera (US) rozšírila možnosti ultrazvukovej metódy pri vyšetrovaní orgánov brušnej dutiny. Ultrazvukový Doppler sa vykonáva podľa určitých klinických indikácií, ktoré vyžadujú špecifický vyšetrovací protokol a kvantitatívne hodnotenie prietoku krvi, napríklad počas monitorovania po intervenčných zákrokoch na zavedenie transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového shuntu. Farebný režim sa môže použiť aj počas ultrazvukového vyšetrenia na identifikáciu vaskulárnej povahy nedefinovaných hypoechoických alebo anechoických útvarov.

Pri ultrazvukovom vyšetrení brušnej dutiny čelí špecialista na ultrazvuk veľkému množstvu klinických problémov a potrebe vizualizovať všetky cievne zásobárne. Na optimalizáciu obrazu je potrebný presný výber nastavení. Tradičné obrazové roviny je možné upraviť tak, aby sa zmenené cievy skúmali pod vhodným Dopplerovým uhlom.

Táto kapitola predstavuje normálny ultrazvukový vzhľad brušných ciev a patologické zmeny zistené ultrazvukom. Parenchymové ochorenia sú obmedzené na neoplazmy kvôli ich vysokému klinickému významu. Cieľom nie je plne demonštrovať možnosti farebnej duplexnej sonografie brucha, ale poskytnúť predstavu o jej kľúčových aspektoch a tým pomôcť diagnostikom urobiť prvý krok v tejto komplexnej oblasti.

Ultrazvuková anatómia aorty a jej vetiev

Brušná aorta sa nachádza paravertebrálne naľavo od bránicového otvoru na úrovni stavca L4, kde sa delí na spoločné iliakálne tepny. Jej priemer sa pohybuje od 25 mm alebo menej na subbránicovej úrovni do 20 mm alebo menej na úrovni bifurkácie.

Prvá nepárová vetva brušnej aorty, celiakia, vychádza naľavo od stredovej čiary. Pred vychádzaním spoločnej pečeňovej tepny, cievy približne rovnakého kalibru ako ona, slezinová tepna a ľavá žalúdočná tepna malého kalibru sa mierne odchyľuje doprava. Spoločná pečeňová tepna vedie v hepatoduodenálnom väze do pečene a prechádza pred portálnou žilou. Slezinová tepna, sprevádzaná rovnomennou žilou, vedie pozdĺž zadného okraja pankreasu k hilu sleziny.

Horná mezenterická artéria zvyčajne vychádza z brušnej aorty 1 cm distálne od celiakiálneho kmeňa. Jej hlavný kmeň prebieha paralelne s aortou a ultrazvukom ho možno sledovať na dlhú vzdialenosť, keď už mezenterické cievne oblúky nie sú viditeľné.

Dolná mezenterická artéria vzniká asi 4 cm pred rozdvojením a nejaký čas prebieha naľavo od aorty, kým sa nerozdelí na vetvy. Buhlerova anastomóza spája celiakiu a hornú mezenterickú artériu cez pankreatoduodenálne artérie. Anastomóza medzi hornou a dolnou mezenterickou artériou (Riolanova anastomóza) je cez strednú a ľavú kolickovú artériu.

Metodika prieskumu

Pacient sa vyšetruje v polohe na chrbte pomocou konvexnej sondy so strednou frekvenciou (zvyčajne 3,5 MHz). Vankúšik pod kolennými kĺbmi umožňuje pacientovi cítiť sa pohodlne a zlepšuje podmienky skenovania, pretože brušná stena je uvoľnená. Brušná aorta sa najprv kompletne vyšetrí v pozdĺžnom a priečnom B-móde, po ktorom sa aplikuje farebný režim.

Normálny obrázok

Prietok krvi v aorte je variabilný. Nad úrovňou obličiek postrenálny vrchol ustupuje konštantnému prietoku vpred v diastole. Skenovanie pod úrovňou obličiek normálne odhalí skorý diastolický spätný tok, ako je to v periférnych artériách. Toto by sa nemalo považovať za abnormálny prietok alebo „rozmazanie“.

Rýchlosť prietoku krvi v brušnej aorte je približne o 50 cm/m nižšia ako v periférnych artériách, čo súvisí s veľkým kalibrom aorty. Rýchlosti a zložka spätného prietoku krvi sú variabilné.

Farebné skenovanie aorty pod úrovňou obličiek je pri vyšetrení hornej časti brucha často neúspešné, pretože uhol medzi zvukovou stopou a smerom prietoku krvi je pri použití konvexnej sondy neprijateľný (90°) a zmena uhla má na situáciu malý vplyv. Poloha sondy v kaudálnom smere poskytuje lepší Dopplerov uhol, ale plynom naplnený priečny tračník často spadá do skenovacej oblasti na úrovni strednej časti brucha a prekrýva ho s obrazom.

Najčastejším ochorením aorty je ateroskleróza. Ultrazvuk nám umožňuje určiť dynamiku kombinovaných zmien, ako je stenóza, oklúzia a aneuryzmy.

Kritériá dilatácie aorty

1. Prietok krvi je laminárny alebo turbulentný
2. Maximálny priemer aorty je menší ako 2,5 cm. Indikáciou chirurgického zákroku je priemer viac ako 5 cm, progresia viac ako 0,5 cm za rok.
3. Šírka a umiestnenie perfundovaného, trombózovaného alebo falošného lúmenu: excentrická poloha
4. Ochorenie brušných viscerálnych artérií, ochorenie pečeňových alebo iliakálnych artérií? (chirurgická stratégia a výber implantátu)
5. Periférna aneuryzmóza?
6. Spektrá v pravom a falošnom lúmene? (hrozba ischémie, indikácie pre chirurgický zákrok)

Aneuryzmy

Aneuryzmy brušnej aorty sú zvyčajne klinicky asymptomatické. Ich zväčšenie a tvorba periférnych embólií vedie k nešpecifickým symptómom, ako sú bolesti chrbta a brucha.

Klasifikácia

Izolované aneuryzmy sú relatívne bežné a zvyčajne sa nachádzajú pod úrovňou obličiek. Môžu byť postihnuté aj iliakálne artérie. Lokalizácia menej častej torakoabdominálnej aneuryzmy sa určuje podľa štvorstupňovej Crawfordovej klasifikácie. Typ I (nie je zobrazený) postihuje aortu nad úrovňou obličiek. Štádiá II – IV definujú úroveň postihnutia hrudníka aneuryzmou umiestnenou pod obličkami.

Aneuryzma brušnej aorty a marginálna trombóza sú jasne definované ultrazvukom. Rozsah lézií hrudnej aorty a priestorové vzťahy potrebné pre plánovanie chirurgického zákroku sa hodnotia pomocou Dopplerových spektier a CT.

Pri disekčnej aneuryzme vstupuje krv medzi intimu a médiu cez medzeru v stene cievy. Intimálna lalok oddeľuje pravý a nepravý lúmen a osciluje s pohybom krvi. Rozsah aneuryzmy je možné posúdiť pomocou CT alebo ultrazvuku s použitím Stanfordovej alebo DeBakeyho klasifikácie. Ultrazvuk môže poskytnúť ďalšie informácie o stave artérií vnútorných orgánov a panvy a používa sa aj na dynamické pozorovanie v krátkych intervaloch.

Lerichov syndróm

Lericheov syndróm je oklúzia brušnej aorty v mieste bifurkácie. Prietok na úrovni hornej mezenterickej artérie je stále viditeľný na longitudinálnych a transverzálnych snímkach. Distálne nie je na transverzálnych snímkach na úrovni mezenterickej klenby a kaudálne od bifurkácie žiadny signál prietoku. Upozorňujeme, že fokálne farebné prázdne miesta môžu byť spôsobené zlým uhlom skenovania alebo prednými zakrývajúcimi plakmi. Zlé nastavenia môžu viesť k falošne pozitívnym výsledkom.