Tympanoplastika

V prípadoch poškodenia bubienkovej membrány (membrana tympani) a dysfunkcie zvukovodného systému stredného ucha nachádzajúceho sa v bubienkovej dutine (cavitas tympani), ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, sa vykonáva chirurgická oprava - tympanoplastika, čo sú operácie na zlepšenie sluchu. [ 1 ], [ 2 ]

Indikácie postupu

Indikácie pre tento zložitý chirurgický zákrok sú: [ 3 ]

• Chronický hnisavý zápal stredného ucha a jeho formy (zápal sliznice strednej a dolnej časti bubienkovej dutiny - mezotympanitída, ako aj zápal horného poschodia bubienkovej dutiny s rozšírením do kostených štruktúr stredného ucha - epitympanitída) s porušením integrity bubienkovej membrány; [ 4 ]
• Cholesteatóm stredného ucha významnej veľkosti, ktorý má často deštruktívny účinok na membránu a reťazec sluchových kostičiek; [ 5 ], [ 6 ]
• Posunutie a zhoršená pohyblivosť reťazca stredoušných kostičiek v dôsledku traumy alebo vodivej formy otosklerózy. Pri otoskleróze sa vykonáva tympanoplastika s osikuloplastikou (obnovenie polohy stredoušných kostičiek) alebo ich protézou (stapedoplastika). [ 7 ]

Tympanoplastika a myringoplastika. Ak nedôjde k spontánnemu zahojeniu perforácie bubienka, obnovenie jej integrity - pri absencii porúch zvukovodného systému stredného ucha - sa vykonáva myringoplastikou (z novolatinčiny myringa - bubienok; termín zaviedol do lekárskeho lexikónu koncom 16. storočia slávny taliansky anatóm a chirurg Hieronymus Fabricius). A to je tympanoplastika bubienka typu 1 (o typoch tejto operácie pozri nižšie). [ 8 ]

Príprava

V rámci prípravy na operáciu pacienti podstupujú krvné testy (všeobecné, biochemické, koagulačné a RW); audiometriu sluchu a tympanometriu; [ 9 ] CT vyšetrenie ucha a spánkovej kosti; a EKG.

Najmenej týždeň pred plánovanou operáciou prestaňte užívať antikoagulanciá (lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi) a NSAID.

Voľba anestézie pri tomto type operácie – celková anestézia alebo lokálna anestézia so štandardnou sedáciou – závisí od rozsahu zákroku a jeho zložitosti. Vo väčšine prípadov sa používa celková endotracheálna anestézia, teda anestézia.

Technika tympanoplastika

Prístup a špecifická technika operácií na obnovu bubienkovej membrány a zvukovodného systému závisia od veľkosti a miesta perforácie, príčiny patológie, prítomnosti a stupňa poškodenia štruktúr stredného ucha, anatomických znakov vonkajšieho zvukovodu atď. [ 10 ]

Niektoré operácie sa môžu vykonať cez zvukovod – transmeatálny prístup (čo umožňuje menej invazívny endoskopický zákrok), ale častejšie je na umožnenie väčšieho prístupu k strednému uchu a mastoidu potrebný rez pred uchom, nazývaný endaurálny prístup, alebo za uchom, nazývaný retroaurikulárny prístup. [ 11 ]

Na takéto operácie sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a operačné binokulárne mikroskopy, na vŕtanie kostí sa používajú diamantové vrtáky.

Ako transplantačný materiál na uzavretie perforácií bubienka sa používa autológne tkanivo: fascia temporálneho svalu (získaná malým rezom približne 2 – 3 mm za hornou časťou aurikulárneho sulku), epikondyl ušnice alebo tympanomeatálny lalok – chirurgicky vytvorený lalok tkaniva pozostávajúci zo segmentu kože zvukovodu a pripojenej bubienkovej membrány, ktoré sa zdvihnú do dutiny stredného ucha. Môžu sa použiť aj alogénne štepy. [ 12 ], [ 13 ]

Autológne štepy na uzavretie defektu bubienkovej membrány sa zvyčajne umiestňujú technikou obloženia s dodatočnou fixáciou na kostený zvukovod alebo technikou prekrytia, pričom sa štep umiestni medzi vláknitú vrstvu membrány a vyvýšenú epidermu jej vonkajšej vrstvy. [ 14 ]

Wulsteinova tympanoplastika znamená výber typu chirurgického zákroku, ktorý maximálne využíva funkčné štruktúry zvukovodného aparátu stredného ucha, a v prípade ich čiastočnej alebo úplnej straty - rekonštrukciu sluchových kostičiek (kladívko, kovadlinka a strmienko) a bubienka s použitím rôznych materiálov. Na nahradenie sluchových kostičiek sa v súčasnosti používajú rôzne typy otologických protéz. [ 15 ]

V polovici 50. rokov 20. storočia nemecký otochirurg Horst Ludwig Wulstein (1906 – 1987), ktorý je považovaný za zakladateľa modernej mikrochirurgie ucha, navrhol hlavné typy tympanoplastiky, ktoré neustále zdokonaľujú špecialisti v chirurgickej otiatrii. [ 16 ]

Tympanoplastika typu 1 – myringoplastika s transmeatálnym prístupom – je indikovaná v prípade, že nie je poškodený reťazec sluchových kostičiek. Operácia obnovuje takmer prirodzenú veľkosť a tvar stredoušnej dutiny.

Tympanoplastika typu 2 sa vykonáva v prípadoch perforácie bubienkovej membrány s eróziou kosteného kotníka; membránový štep sa zrastie s nákovkou alebo so zvyškami kotníka.

Tympanoplastika typu 3 sa používa, keď je narušená integrita bubienkovej membrány a obe sluchové kostičky sú zničené - s neporušeným a pohyblivým strmienkom, ku ktorému je štep fixovaný. Mierne skracuje reťazec sluchových kostičiek, ale eliminuje jeho prerušenie.

Tympanoplastika typu 4 sa môže vykonať, ak je celý strmienok alebo jeho časť postihnutá deštrukciou sluchových kostičiek; defekt bubienka sa uzavrie zachovanou napätou časťou (pars tensa) alebo voľným lalokom, ktorý je spojený s pätou strmienka na okraji otvoreného oválneho okienka kochley.

Tympanoplastika typu 5 zahŕňa nielen umiestnenie membránového štepu a pripojenie sluchových kostičiek k prednému labyrintovému rebríčku, ale aj vytvorenie nového oválneho okna oddeľujúceho labyrint od stredného ucha. Tento typ operácie je však vhodný iba v prípadoch ankylózy (nehybnosti) strmienka.

Pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha, ako aj pri mastoiditíde, ktorá sa vyvíja na pozadí jej exacerbácie, sa môže vykonať sanitárna operácia s tympanoplastikou na odstránenie hnisavého exsudátu zo stredného ucha (alebo buniek mastoidného výbežku). Ide o tzv. samostatnú atikoantrotómiu s tympanoplastikou typu 1 - myringoplastiku, počas ktorej sa otvorí suprabazálny priestor (epitympanum alebo atika) s odstránením jeho vonkajšej steny, ako aj otvorenie mastoidnej dutiny (mastoidného antrum).

Na konci všetkých typov tympanoplastiky sa všetky rezy zošívajú vrstvu po vrstve a koža sa intradermálne zošíva vstrebateľným chrómovým katgutom. Na miesto rezu sa môže aplikovať aj steri-strip náplasť. Do zvukovodu sa vložia hubovité pooperačné tampóny Merozel napustené suspenziou (antibiotikum ciprofloxacín + kortikosteroid dexametazón). Potom sa na 24 hodín aplikuje pevný kompresívny obväz.

Kontraindikácie postupu

Odborníci uvádzajú kontraindikácie tympanoplastiky: [ 17 ]

• Otorea (prítomnosť aktívneho výtoku zo stredného ucha);
• Akútny zápal vonkajšieho alebo stredného ucha;
• Nedostatok sluchu v druhom uchu;
• Obštrukcia eustachových (sluchových) rúrok akejkoľvek etiológie;
• Dysfunkcia kochley;
• Poškodenie sluchového nervu;
• Prítomnosť zápalového procesu akejkoľvek lokalizácie;
• Nekontrolovaná alergická rinitída;
• Exacerbácie chronických ochorení;
• Krvácanie.

Tieto operácie sa nevykonávajú u detí mladších ako tri roky.

Dôsledky po postupe

Takmer po každom chirurgickom zákroku pacienti pociťujú bolesť rôznej intenzity a lekári odporúčajú zvládať bolesť po tympanoplastike jednoduchými liekmi proti bolesti, ako je paracetamol alebo ibuprofén.

Tieto isté prostriedky pomôžu, ak vás po tympanoplastike bolí ucho a môže bolieť jeden až dva týždne; môže sa vyskytnúť aj mierna bolesť v spánku alebo pri žuvaní.

V prvých dvoch týždňoch po operácii sa môže vyskytnúť malý krvavý alebo vodnatý výtok z ucha a opuch v oblasti ucha.

Tinnitus po tympanoplastike (v dôsledku upchatia stredného alebo vonkajšieho ucha) môžu pociťovať aj pacienti, ktorí sa naň pred operáciou nesťažovali. To platí aj pre tých, ktorí majú po tympanoplastike upchaté ucho. Ako sa ucho hojí, samo od seba ustúpi.

Okrem toho môžu pacienti pociťovať znecitlivenie v hornej časti ucha, ale to ustúpi približne tri mesiace po operácii. [ 18 ]

Komplikácie po postupe

Medzi možné komplikácie tohto chirurgického zákroku patria: [ 19 ]

• Odmietnutie membránového štepu a/alebo otologickej protézy;
• Tvorba adhézií medzi štepom a plášťom kochley;
• Zúženie predného tympanomeatálneho uhla v dôsledku tvorby nadmerného vláknitého tkaniva, ktoré znižuje prenosovú funkciu stredného ucha;
• Zhoršenie sluchu, postupujúce až do straty sluchu;
• Poškodenie tvárového nervu alebo jeho parasympatickej vetvy (tympanickej struny) vedúce k paralýze mimických svalov - s poruchou chuti;
• Poškodenie štruktúr labyrintu (vnútorného ucha) spôsobujúce závraty po tympanoplastike;

Zimnica a horúčka po tympanoplastike, ako aj hnisavý výtok z ucha sú príznakmi infekčného zápalu.

Silná bolesť hlavy po tympanoplastike, horúčka nad +38 ℃, nevoľnosť a vracanie, ako aj stuhnutosť krku a bolesť očí pri pohľade na svetlo znamenajú zápal mozgovej membrány - bakteriálnu meningitídu (ktorá sa môže vyvinúť v prvých 10-14 dňoch po operácii).

Starajte sa o postup

Počas hojenia musí byť ucho chránené obväzmi, ktoré vypĺňajú zvukovod, a iba lekár môže povoliť ich odstránenie. Obväzy na vonkajších stehoch by mali zostať na mieste sedem až desať dní.

Správna starostlivosť o uši po tympanoplastike je veľmi dôležitá. V prvom rade je potrebné ucho udržiavať suché: tampón zakrývajúci vonkajší zvukovod sa môže meniť podľa potreby a spočiatku to môže byť tri až štyrikrát denne. Dva až tri týždne po operácii sa na tampón vo zvukovode dvakrát denne vstrekujú kvapky (Ciloxan, Ciprodex alebo iné antibakteriálne kvapky predpísané lekárom) (každá po 5 kvapiek).

Tampón sa z kanálika odstráni dva týždne po operácii a kvapky sa naďalej aplikujú dvakrát denne počas ďalších dvoch týždňov.

Predpisujú sa aj perorálne antibiotiká: Amoxicilín (Augmentin) alebo Cefalexín (Cefazolin) - jedna tableta dvakrát denne počas 10 dní.

Na zníženie tlaku na operované ucho a opuchu sa odporúča odpočinok v sede alebo poloľahu v uhle 45°.

Čo sa nemá robiť po tympanoplastike? Nemali by ste: silno si smrkať, kýchať so zatvorenými ústami a kašľať; kúpať sa, plávať ani sa potápať v bazénoch a prírodných vodných plochách.

Po tympanoplastike je najmenej šesť mesiacov vylúčená zvýšená fyzická aktivita a šport. Alkohol je po tympanoplastike absolútne zakázaný.

Cestovanie lietadlom po tympanoplastike by sa malo odložiť najmenej o tri až štyri mesiace (a po konzultácii s lekárom).

Pacienti sa zaujímajú o to, ako si umyť vlasy po tympanoplastike. Keďže vniknutie vody do ucha je absolútne neprípustné, pri sprchovaní alebo umývaní vlasov by sa mal vonkajší zvukovod uzavrieť vatovým tampónom natretým vazelínou.

Pacientov však najviac zaujíma, ako dlho po tympanoplastike sa im sluch zlepší. Podľa otochirurgov závisí načasovanie a stupeň zlepšenia sluchu od mnohých faktorov vrátane dôvodov, ktoré viedli k potrebe operácie, typu operácie, prítomnosti komplikácií a ďalších. Najrýchlejšie zlepšenie sluchu sa blíži k normálu po myringoplastike, čo je tympanoplastika typu 1.