Trombotická mikroangiopatia - liečba

Liečba trombotickej mikroangiopatie zahŕňa použitie čerstvej zmrazenej plazmy, ktorej účelom je zabrániť alebo obmedziť tvorbu intravaskulárnych trombov a poškodenie tkaniva, a podpornú terapiu zameranú na elimináciu alebo obmedzenie závažnosti hlavných klinických prejavov. Pomer týchto typov liečby pri hemolyticko-uremickom syndróme a trombotickej trombocytopenickej purpure je však odlišný.

Liečba typického hemolyticko-uremického syndrómu

Základom liečby post-hnačkového hemolyticko-uremického syndrómu je podporná terapia: korekcia porúch vody a elektrolytov, anémie, zlyhania obličiek. V prípade závažných prejavov hemoragickej kolitídy u detí je nevyhnutná parenterálna výživa.

Kontrola vodnej bilancie

V prípade hypovolémie je potrebné doplniť BCC intravenóznym podaním koloidných a kryštaloidných roztokov. V podmienkach anúrie si podávanie veľkých objemov tekutín vyžaduje opatrnosť kvôli vysokému riziku vzniku hyperhydratácie, a preto je potrebná včasná liečba glomerulonefritídy. V prítomnosti oligúrie intravenózne podanie kryštaloidov s veľkými dávkami furosemidu v niektorých prípadoch pomáha predchádzať glomerulonefritíde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korekcia anémie

Na liečbu anémie sú indikované transfúzie červených krviniek. Je potrebné udržiavať hematokrit na úrovni 33 – 35 %, najmä v prípadoch poškodenia CNS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Na liečbu akútneho zlyhania obličiek sa používa hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

Dialýza v kombinácii s korekciou anémie a porúch vodno-elektrolytovej rovnováhy zohráva zásadnú úlohu pri znižovaní úmrtnosti v akútnom období ochorenia.

Na prevenciu alebo obmedzenie mikroangiopatického procesu pri hnačke s hemolyticko-uremickým syndrómom nie je indikovaná špecifická terapia čerstvo zmrazenou plazmou kvôli vysokej miere spontánneho zotavenia a nepreukázanej účinnosti.

Pri liečbe typického hemolyticko-uremického syndrómu sú antibiotiká kontraindikované, pretože môžu spôsobiť masívny prílev toxínov do krvného obehu v dôsledku smrti mikroorganizmov, čo zhoršuje mikroangiopatické poškodenie, a lieky proti hnačke, ktoré inhibujú črevnú motilitu. Pri podávaní koncentrátu krvných doštičiek je potrebná opatrnosť kvôli možnosti zvýšenej intravaskulárnej tvorby trombov v dôsledku výskytu čerstvých krvných doštičiek v krvnom obehu.

Na väzbu verotoxínu v čreve sa navrhlo perorálne použitie sorbentov na báze syntetických živíc, ale tieto metódy sa stále skúmajú.

Liečba atypického hemolyticko-uremického syndrómu/trombotickej trombocytopenickej purpury

Základom liečby trombotickej trombocytopenickej purpury a atypického hemolyticko-uremického syndrómu vrátane sekundárnych foriem trombotickej mikroangiopatie je čerstvo zmrazená plazma. Existujú dva spôsoby terapie s čerstvo zmrazenou plazmou - infúzie a plazmaferéza. Cieľom terapie je zastaviť intravaskulárnu tvorbu trombov zavedením prírodných zložiek do plazmy, ktoré majú proteolytickú aktivitu voči superveľkým multimérom von Willebrandovho faktora, antikoagulanciám a zložkám fibrinolytického systému. Počas plazmaferézy sa okrem doplnenia nedostatku týchto faktorov dosahuje aj mechanické odstránenie mediátorov podporujúcich mikroangiopatický proces a multimérov von Willebrandovho faktora. Vysoká účinnosť plazmaferézy v porovnaní s infúziami čerstvo zmrazenej plazmy sa pravdepodobne spája s možnosťou zavedenia veľkých objemov plazmy počas procedúry bez rizika hyperhydratácie. V tomto ohľade sú anúria, závažné poškodenie centrálneho nervového systému a srdca s rozvojom obehového zlyhania absolútnymi indikáciami pre plazmaferézu.

Pri liečbe infúziami FFP sa plazma podáva v dávke 30 – 40 mg/kg telesnej hmotnosti v prvý deň a v dávke 10 – 20 mg/kg v nasledujúcich dňoch. Infúzny režim teda umožňuje podanie približne 1 litra plazmy denne. Pri plazmaferéze u pacientov s TMA sa má na jedno sedenie odobrať 1 objem plazmy (40 ml/kg telesnej hmotnosti) a nahradiť ju primeraným objemom čerstvej zmrazenej plazmy. Nahradenie odstránenej plazmy albumínom a kryštaloidmi je neúčinné. Frekvencia plazmaferéznych procedúr a celková dĺžka liečby nie sú presne definované, ale odporúča sa denná výmena plazmy počas prvého týždňa a následne sedenia každý druhý deň. Liečbu čerstvou zmrazenou plazmou možno zintenzívniť zvýšením objemu výmeny plazmy. U pacientov s trombotickou mikroangiopatiou refraktérnou na liečbu čerstvou zmrazenou plazmou je metódou voľby plazmaferéza s náhradou 1 objemu plazmy dvakrát denne, aby sa skrátil čas recirkulácie podávanej plazmy. Liečba čerstvou zmrazenou plazmou by mala pokračovať až do dosiahnutia remisie, o čom svedčí vymiznutie trombocytopénie a zastavenie hemolýzy. Preto by sa liečba čerstvou zmrazenou plazmou mala monitorovať denným stanovením počtu krvných doštičiek a hladiny LDH v krvi. Ich stabilná normalizácia, ktorá trvá niekoľko dní, umožňuje ukončenie liečby plazmou. Liečba čerstvou zmrazenou plazmou je účinná u 70 – 90 % pacientov s trombotickou mikroangiopatiou v závislosti od jej formy.

Použitie antikoagulancií (heparín) pri trombotickej mikroangiopatii nebolo preukázané. Okrem toho existuje vysoké riziko hemoragických komplikácií, ak sa používajú u pacientov s HUS/TTP.

Monoterapia antiagregačnými látkami je v akútnej fáze ochorenia neúčinná a je spojená aj s rizikom krvácania. Antiagregačné látky sa môžu odporučiť počas fázy zotavenia, keď existuje tendencia k trombocytóze, ktorá môže byť sprevádzaná zvýšenou agregáciou krvných doštičiek, a teda rizikom exacerbácie. Účinnosť liečby prostacyklínovými liekmi, ktorých účelom je znížiť endotelovú dysfunkciu, zatiaľ nebola preukázaná.

Pri sekundárnych formách trombotickej mikroangiopatie spôsobenej liekmi je potrebné vysadiť zodpovedajúce lieky. Vývoj trombotickej mikroangiopatie pri autoimunitných ochoreniach si vyžaduje aktívnu liečbu základného procesu, predovšetkým predpísanie alebo zintenzívnenie imunosupresívnej liečby, na pozadí ktorej sa vykonáva liečba čerstvo zmrazenou plazmou. Liečba glukokortikoidmi klasických foriem hemolyticko-uremického syndrómu a trombotickej trombocytopenickej purpury je neúčinná, ak sa tieto lieky používajú ako monoterapia, a ich použitie v kombinácii s čerstvo zmrazenou plazmou sťažuje posúdenie ich účinnosti, a preto je pri týchto formách trombotickej mikroangiopatie prednizolón nevhodný. Liečba cytostatickými liekmi sa pri klasických formách trombotickej mikroangiopatie nepoužíva. Existujú len ojedinelé opisy účinnosti vinkristínu pri trombotickej trombocytopenickej purpure. V posledných rokoch sa uskutočnili pokusy o liečbu trombotickej trombocytopenickej purpury intravenóznym IgG, ale účinnosť takejto terapie nebola doteraz preukázaná.

Pri chronických rekurentných formách trombotickej mikroangiopatie sa odporúča splenektómia, o ktorej sa predpokladá, že zabraňuje budúcim relapsom ochorenia.

Na liečbu arteriálnej hypertenzie u pacientov s HUS/TTP sú liekom voľby ACE inhibítory. Avšak pri malígnej, na liečbu rezistentnej arteriálnej hypertenzii alebo pri hypertenznej encefalopatii je indikovaná bilaterálna nefrektómia.

Transplantácia obličky

Úspešná transplantácia obličiek je možná u pacientov s HUS/TTP. Títo pacienti však majú vysoké riziko recidivujúcej trombotickej mikroangiopatie v štepe, ktoré sa ďalej zvyšuje pri užívaní cyklosporínu A. V tomto ohľade sa odporúča vyhnúť sa predpisovaniu lieku Sandimmune pacientom s HUS/TTP.