Trombocytopénia pri rakovine a transfúzia trombocytov

Trombocytopénia je u pacientov s rakovinou pomerne častá; hlavné dôvody jej vzniku sú uvedené v tabuľke.

Príčiny trombocytopénie

Mechanizmus vývoja	Konkrétne dôvody	Kontingent pacientov
Nedostatočná tvorba krvných doštičiek	Cytostatické/cytotoxické účinky	Pacienti podstupujúci ožarovanie alebo chemoterapiu
	Nahradenie normálnej hematopoézy	Pacienti s leukémiou (mimo remisie a liečby) alebo metastatickými léziami kostnej drene
Zvýšené ničenie	Autoprotilátky	Pacienti s chronickou lymfocytovou leukémiou
	Splenomegália	-
Zvýšená spotreba	DIC syndróm, masívna strata krvi, syndróm masívnej transfúzie, použitie umelej krvnej cievy alebo ochrannej látky pre bunky	Závažný infekčný šok rôznych etiológií, chirurgické zákroky
Dysfunkcia krvných doštičiek	Súvisí s patologickým proteínom, vnútorným defektom	Akútna myeloidná leukémia, myelóm, Waldenstromova makroglobulinémia

Hlavným nebezpečenstvom trombocytopénie je riziko vzniku krvácania do životne dôležitých orgánov (mozog atď.) a závažného nekontrolovaného krvácania. Transfúzie darcovských krvných doštičiek umožňujú prevenciu (profylaktické transfúzie) alebo kontrolu (terapeutické transfúzie) hemoragického syndrómu u pacientov s trombocytopéniou spôsobenou nedostatočnou tvorbou alebo zvýšenou spotrebou krvných doštičiek. Pri zvýšenej deštrukcii krvných doštičiek sú náhradné transfúzie zvyčajne neúčinné, hoci hemostatický účinok možno dosiahnuť významným zvýšením dávky transfúzovaných krvných doštičiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapeutické transfúzie

Konkrétne indikácie pre transfúziu darcovských krvných doštičiek určuje ošetrujúci lekár v závislosti od klinického obrazu, príčin trombocytopénie, stupňa jej závažnosti a lokalizácie krvácania, existuje však niekoľko odporúčaní, ktoré je potrebné mať na pamäti.

• Hladina krvných doštičiek v krvi >50x109 ^/ l je zvyčajne dostatočná na hemostázu aj počas chirurgických zákrokov v brušnej dutine (čas krvácania v normálnom rozmedzí je 2-8 min) a nevyžaduje transfúzie. Prítomnosť hemoragického syndrómu u takýchto pacientov je spojená s inými príčinami (zhoršená funkcia krvných doštičiek, poškodenie ciev, DIC syndróm, predávkovanie antikoagulanciami atď.).
• Pri poklese hladiny krvných doštičiek (na 20x109 ^/ l alebo menej) sú prejavy hemoragického syndrómu (krvácanie a petechie na koži a slizniciach, objavujúce sa spontánne alebo pri menšom kontakte, spontánne krvácanie ústnej sliznice, krvácanie z nosa) s najväčšou pravdepodobnosťou spojené s trombocytopéniou. Pri spontánnom hemoragickom syndróme na pozadí trombocytopénie <20x109 ^/ l je potrebná transfúzia darcovských krvných doštičiek. Pri hladine krvných doštičiek 20-50x109 ^/ l sa rozhodnutie prijíma v závislosti od klinickej situácie (riziko silného krvácania, ďalšie rizikové faktory krvácania alebo hemorágie atď.).
• Drobné bodové krvácania na hornej polovici tela, krvácania v spojivke, na funduse (prekurzory krvácania v mozgu) alebo klinicky významné lokálne krvácanie (maternicové, gastrointestinálne, obličkové) zaväzujú lekára k vykonaniu núdzovej transfúzie krvných doštičiek.
• Transfúzia koncentrátu krvných doštičiek v prípade zvýšeného rozkladu krvných doštičiek imunitného pôvodu (protidoštičkové protilátky) nie je indikovaná, pretože protilátky cirkulujúce v príjemcovi rýchlo lýzujú krvné doštičky darcu. Avšak v prípade závažných hemoragických komplikácií u mnohých pacientov s aloimunizáciou je možné dosiahnuť hemostatický účinok transfúziou veľkých objemov krvných doštičiek od darcov so zhodou HLA.

Profylaktické transfúzie

Profylaktická transfúzia darcovských krvných doštičiek pacientom, ktorí nemajú príznaky hemoragického syndrómu, je indikovaná na:

• pokles hladiny krvných doštičiek <10x109 ^/ l (v každom prípade),
• zníženie hladiny krvných doštičiek <20-30x109 ^/ l a prítomnosť infekcie alebo horúčky,
• DIC syndróm,
• plánované invazívne manipulácie (vaskulárna katetrizácia, intubácia, lumbálna punkcia atď.),
• pokles hladiny krvných doštičiek <50x109 ^/ l počas alebo bezprostredne pred operáciou brucha.

Vo všeobecnosti si profylaktické použitie transfúzií koncentrátu krvných doštičiek vyžaduje ešte prísnejšie zváženie ako terapeutické použitie substitučných transfúzií darcovských krvných doštičiek s minimálnym krvácaním.

Technika transfúzie a hodnotenie účinnosti

Terapeutická dávka je dávka, ktorá s vysokou pravdepodobnosťou zastaví hemoragický syndróm alebo zabráni jeho rozvoju, 0,5-0,7x10 ¹¹ darcovských krvných doštičiek na 10 kg telesnej hmotnosti alebo 2-2,5x10 ¹¹ /m ² telesného povrchu (3-5x10 ¹¹ krvných doštičiek na dospelého pacienta). Toto množstvo krvných doštičiek je obsiahnuté v 6-10 dávkach koncentrátu krvných doštičiek (multi-darcovský koncentrát krvných doštičiek, tromboplazma, suspenzia krvných doštičiek) získaného centrifugáciou jednej dávky darcovskej krvi. Alternatívou je TC získaný v separátore krvných buniek od jedného darcu. Jedna dávka takéhoto koncentrátu zvyčajne obsahuje najmenej 3x10 ¹¹ krvných doštičiek. Klinická účinnosť závisí od počtu podaných krvných doštičiek, a nie od spôsobu ich extrakcie, ale použitie multi-darcovského koncentrátu krvných doštičiek zvyšuje počet darcov, s ktorými pacient „príde do kontaktu“. Na prevenciu transfúznych reakcií a aloimunizácie sa odporúča použitie leukocytových filtrov.

Klinické kritériá účinnosti terapeutickej transfúzie darcovských krvných doštičiek sú zastavenie spontánneho krvácania a absencia čerstvých krvácaní na koži a viditeľných slizniciach, a to aj v prípade, že nedôjde k vypočítanému a očakávanému zvýšeniu počtu krvných doštičiek v obehu.

Medzi laboratórne znaky účinnosti substitučnej terapie patrí zvýšenie počtu cirkulujúcich krvných doštičiek; po 24 hodinách by pri pozitívnom výsledku mal ich počet prekročiť kritickú úroveň 20x109 ^/ l alebo byť vyšší ako počiatočný počet pred transfúziou. V niektorých klinických situáciách (splenomegália, DIC syndróm, aloimunizácia atď.) sa potreba počtu krvných doštičiek zvyšuje.

Pri transfúzii koncentrátu krvných doštičiek musí byť dvojica darca-príjemca kompatibilná z hľadiska antigénov ABO a Rh faktora, avšak v každodennej klinickej praxi je povolené transfúzovať krvné doštičky skupiny 0(1) príjemcom iných krvných skupín. Je dôležité dodržiavať pravidlá skladovania krvných doštičiek (skladovať pri izbovej teplote), pretože pri nižších teplotách sa agregujú, čo znižuje účinnosť transfúzií.