Trichomoniáza

Trichomoniáza je jedným z najčastejších ochorení urogenitálneho traktu a radí sa medzi najčastejšie pohlavne prenosné choroby.

Príčiny trichomoniázy

Trichomoniázu spôsobuje prvok Trichomonas vaginalis. Väčšina mužov infikovaných T. vaginalis je asymptomatická, hoci u malého počtu sa vyvinie negonokoková uretritída. U žien, z ktorých väčšina má príznaky, T. vaginalis spôsobuje charakteristický difúzny, zapáchajúci, žltozelený výtok a podráždenie vulvy, hoci mnohé ženy majú len málo príznakov. Nedávne dôkazy naznačujú možnú súvislosť medzi vaginálnou trichomoniázou a nepriaznivými výsledkami tehotenstva, najmä skorým pretrhnutím membrán a predčasným pôrodom.

Trichomonas vaginalis je bičíkatý prvok, ktorý spôsobuje infekciu prenášanú výlučne sexuálne u dospelých. Trichomonas je jednobunkový parazit, ktorý prejavuje nasledujúce príznaky:

• schopnosť opakovať reliéf epitelovej bunky, prenikať do medzibunkových priestorov a invaginovať do hostiteľskej bunky;
• fixuje na svojom povrchu veľké množstvo antitrypsínu, čo poskytuje ochranu;
• závislosť virulencie od ich hemolytickej aktivity;
• infekcia sa vyvíja až po intravaginálnej alebo intraurstrálnej inokulácii mikroorganizmu;
• prítomnosť proteolytických enzýmov na povrchu trichomonád, ktoré prispievajú k výraznému uvoľneniu tkaniva a voľnejšiemu prenikaniu toxických metabolických produktov sprievodnej flóry do medzibunkových priestorov;
• výrazná chemotaxia polymorfonukleárnych leukocytov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky trichomoniázy

Klinické prejavy u žien sú charakterizované tekutým, zelenožltým vaginálnym výtokom - až v 70 % prípadov, penivým v 10 – 30 % prípadov. Pacientky zaznamenávajú svrbenie a pálenie v oblasti vulvy, dysurické javy, ktoré sa zintenzívňujú počas menopauzy. U 30 – 50 % pacientok nie sú žiadne sťažnosti. Hlavnou léziou je vagína, močová trubica, vaginálna časť krčka maternice. Koža a sliznice veľkých pyskov ohanbia, predsiene a vagíny sú opuchnuté, hyperemické, pokryté výtokom. Charakteristický je tekutý, hnisavý, penový výtok zelenožltej farby. Pri vyšetrení v zrkadlách: krčok maternice je opuchnutý, na ňom sú bodkovité hemoragické oblasti so známkami erózie. Tento príznak je typický pre trichomoniázu a zisťuje sa u 40 % žien počas kolposkopie.

Medzi komplikácie trichomoniázy u žien patrí vulvitída, bartolinitída, endocervicitída, ruptúra amniotického vaku, predčasný pôrod a neplodnosť.

Indikácie pre laboratórne vyšetrenie trichomoniázy u žien

Zmena charakteru vaginálneho výtoku v porovnaní s normou, detekcia trichomoniázy u sexuálneho partnera, nedostatok pozitívnych zmien v charaktere vaginálneho výtoku po empirickej liečbe, pretrvávajúce svrbenie vulvy po empirickej liečbe antimykotickými liekmi.

Klinické prejavy trichomoniázy u mužov sa vyskytujú ako prechodné a asymptomatické nosičstvo, ktoré sa pozoruje u 10 – 36 %. Medzi symptomatické ťažkosti patrí pocit pálenia v močovej rúre, slabý sivý alebo belavý vodnatý výtok. Pozorujú sa aj dysurické javy.

Komplikácie trichomoniázy u mužov sa diagnostikujú vo forme epididymitídy, prostatitídy, vezikulitídy, striktúry močovej trubice, erektilnej dysfunkcie a neplodnosti.

Indikácie pre laboratórne testovanie trichomoniázy u mužov

Výtok z močovej rúry, dyzúria, pálenie a svrbenie v močovej rúre, podráždenie penisu, reprodukčné poruchy, erektilná dysfunkcia, orchiepididymitída, prostatitída.

Klasifikácia trichomoniázy

V závislosti od trvania ochorenia a intenzity reakcie tela na zavedenie patogénu sa rozlišujú nasledujúce formy trichomoniázy:

1. čerstvý, akútny, subakútny, torpidný (s nízkou mierou príznakov);
2. chronický (pomalý priebeh a trvanie ochorenia viac ako 2 mesiace);
3. nosičstvo trichomonád (ak sú prítomné trichomonády, neexistujú žiadne objektívne ani subjektívne príznaky ochorenia).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratórna diagnostika trichomoniázy

Vykonáva sa mikroskopia natívnych a zafarbených preparátov. V natívnych preparátoch sú vaginálne trichomonády definované hruškovitým alebo oválnym telom o niečo väčším ako leukocyt, charakteristickým trhavým pohybom a bičíkom. Výhodou štúdia trichomonád v zafarbených preparátoch je možnosť ich štúdia dlho po odbere materiálu. V zafarbených preparátoch (metylénová modrá, Gramova metóda) majú oválny, okrúhly alebo hruškovitý tvar s dobre definovanými kontúrami a jemnou bunkovou štruktúrou cytoplazmy.

Na identifikáciu jemnejšej štruktúry trichomonád sa používajú zložitejšie metódy farbenia (podľa Romanovského-Giemsu, Heidenhaina, Leishmana). Tieto metódy umožňujú identifikovať patogén v 40 až 80 % prípadov.

Kultúrne štúdie s použitím špeciálnych médií dokážu odhaliť až 95 % prípadov.

Liečba trichomoniázy

Metronidazol (Trichopolum, Flagyl) je účinný. Metronidazol sa užíva v dávke 0,25 g 2-krát denne počas 10 dní; počas jednej kúry - 0,5 g alebo prvé 4 dni v dávke 0,25 g 3-krát denne, zvyšné 4 dni - 0,25 g 2-krát denne; počas jednej kúry - 5,5 g. Tipidazol (Fazizhin) sa predpisuje jednorazovo v dávke 2,0 g (štyri tablety). Ak je trichomoniáza rezistentná na metronidazol, účinný je orpizol (orpidazol). Pri nekomplikovanej trichomoniáze sa užíva v dávke 1,5-2,0 g jednorazovo, pri komplikovanej - 500 mg 2-krát denne počas 5-10 dní.

Odporúčaný liečebný režim pre trichomoniázu

Metronidazol 2 g perorálne jedenkrát.

Alternatívna schéma

Metronidazol 500 mg dvakrát denne počas 7 dní.

V Spojených štátoch sa na liečbu trichomoniázy používa iba perorálny metronidazol. Randomizované štúdie preukázali mieru vyliečenia približne 90 % až 95 % pri odporúčaných režimoch s metronidazolom a liečba sexuálnych partnerov môže túto mieru zlepšiť. Liečba pacientov a sexuálnych partnerov vedie k ústupu symptómov, mikrobiologickému vyliečeniu a zníženiu prenosu. Metronidazolový gél bol schválený na liečbu bakteriálnej vaginózy, ale podobne ako iné lokálne antibakteriálne látky, ktoré nedosahujú terapeutické hladiny v močovej rúre alebo Bartholinových žľazách, je pri liečbe trichomoniázy výrazne menej účinný ako perorálny metronidazol, a preto sa jeho použitie neodporúča. Na liečbu trichomoniázy sa používa niekoľko ďalších lokálnych antibakteriálnych látok, ale pravdepodobne nie sú účinnejšie ako metronidazolový gél.

Následné pozorovanie

Následné sledovanie nie je potrebné u mužov a žien, ktorých príznaky po liečbe ustúpia alebo ktorí boli spočiatku asymptomatickí.

Môžu sa vyskytnúť infekcie spôsobené kmeňmi T. vaginalis so zníženou citlivosťou na metronidazol. Väčšina týchto organizmov však bola po použití vyšších dávok lieku eliminovaná. Ak sa liečebný režim poruší, pacient by mal byť opäť liečený podľa schémy: metronidazol 500 mg 2-krát denne počas 7 dní. Ak je liečba stále neúčinná, pacientovi by sa mal podávať metronidazol 2 g jedenkrát denne počas 3-5 dní.

Pacienti, u ktorých je infekcia potvrdená kultiváciou a liečba režimami odporúčanými v tomto usmernení zlyhala a u ktorých bola vylúčená reinfekcia, by mali byť odoslaní k odborníkovi; konzultácia je dostupná v CDC. Pri hodnotení takýchto prípadov je nevyhnutné testovanie citlivosti T. vaginalis na metronidazol.

Poznámka! FDA schválil Flagyl 375™ – dvakrát denne počas 7 dní – na liečbu trichomoniázy na základe farmakokinetickej podobnosti s metronidazolom 250 mg trikrát denne počas 7 dní. Neexistujú však žiadne klinické údaje, ktoré by podporovali klinickú podobnosť týchto dvoch režimov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Sexuálni partneri by mali byť liečení. Pacientom by sa malo odporučiť, aby sa vyhýbali pohlavnému styku až do vyliečenia. Ak sa mikrobiologické potvrdenie vyliečenia nepotvrdí, znamená to, že liečba trvá až do ukončenia a pacient a jeho partneri sú bez príznakov.

Špeciálne poznámky

Alergie, intolerancie a vedľajšie účinky

Neexistujú žiadne účinné alternatívne liečebné režimy k metronidazolu. Pacientom s alergiou na metronidazol môže byť predpísaná desenzibilizácia.

Tehotenstvo

Pacienti môžu byť liečení metronidazolom v jednorazovej dávke 2 g.

HIV infekcia

Ľudia s HIV infekciou a trichomoniázou by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.