
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek: postup, prognóza
Lekársky expert článku
Posledná kontrola: 04.07.2025
Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek (HSCT) je rýchlo sa rozvíjajúca technológia, ktorá má potenciál liečiť zhubné ochorenia krvi (leukémia, lymfóm, myelóm) a iné hematologické ochorenia (napr. primárna imunodeficiencia, aplastická anémia, myelodysplázia). Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek môže byť autológna alebo alogénna; môžu sa použiť kmeňové bunky izolované z periférnej alebo pupočníkovej krvi. Periférna krv sa ako zdroj HSC používa častejšie ako kostná dreň, najmä pri autológnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Keďže kmeňové bunky sa ľahšie izolujú z periférnej krvi, počet neutrofilov a krvných doštičiek sa obnoví rýchlejšie. HSCT z pupočníkovej krvi je schválená iba pre deti, pretože počet HSC je malý.
Neexistujú žiadne kontraindikácie pre autológnu transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek. Kontraindikácie pre alogénnu transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek u príjemcu zahŕňajú závažné ochorenia alebo stav, ktorý neumožňuje predoperačnú kondicionáciu (chemické lieky a rádioterapia zameraná na úplné potlačenie vlastnej hematopoézy a funkcie imunitného systému). Ideálnym darcom je HLA-identický súrodenec, ktorého pravdepodobnosť je 25 % u bratov a sestier príjemcu. Transplantácia HSC od úplne HLA-identických nepríbuzných darcov dáva podobné výsledky z hľadiska účinnosti. Pravdepodobnosť HLA identity dvoch náhodne vybraných jedincov sa pohybuje v rozmedzí 1:1 000 000 – 3 000 000 (v závislosti od etnickej príslušnosti príjemcu). Riešením tohto problému je vytvorenie multimiliónových medzinárodných registrov nepríbuzných dobrovoľných darcov. V roku 2009 bolo na celom svete registrovaných približne 15 000 000 nepríbuzných dobrovoľných darcov, ktorí boli pripravení darovať HSCT. Použitie príbuzných HLA-nekompatibilných HSCT nemá žiadne významné výhody oproti nepríbuzným s podobnou úrovňou nekompatibility. Technológia využívajúca transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek izolovaných z pupočníkovej krvi sa efektívne využíva v detskej onkohematológii.
Postup transplantácie hematopoetických kmeňových buniek
Na izoláciu kmeňových buniek kostnej drene sa z zadného bedrového hrebeňa darcu v lokálnej alebo celkovej anestézii odoberie 700 – 1500 ml (maximálne 15 ml/kg) kostnej drene. Na izoláciu kmeňových buniek z periférnej krvi sa darcovi injekčne podajú rekombinantné rastové faktory (faktor stimulujúci kolónie granulocytov alebo faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov) na stimuláciu proliferácie a mobilizácie kmeňových buniek, po čom nasleduje štandardná flebotómia po 4 – 6 dňoch. Na identifikáciu a izoláciu kmeňových buniek sa potom vykoná triedenie buniek na základe fluorescencie.
Kmeňové bunky sa infundujú počas 1 až 2 hodín cez centrálny venózny katéter s veľkým priemerom. Pri transplantácii hematopoetických kmeňových buniek pri hematopoetických malignitách sa príjemcovi podávajú imunosupresívne lieky [napr. cyklofosfamid 60 mg/(kg x deň) intravenózne počas 2 dní s celotelovým ožiarením, busulfán 1 mg/kg perorálne 4-krát denne počas 4 dní a cyklofosfamid bez celotelového ožiarenia] na vyvolanie remisie a potlačenie imunitného systému, aby sa zabránilo odmietnutiu štepu. Podobné režimy sa používajú pri alogénnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek, aj keď nie sú indikované pre danú malignitu, na zníženie výskytu odmietnutia a relapsu; takýto režim nie je indikovaný pri autológnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Nemyeloablatívne imunosupresívne režimy môžu znížiť riziko morbidity a mortality a sú užitočné u starších pacientov, pacientov s komorbiditami a pacientov náchylných na účinky štepu proti nádoru (napr. mnohopočetný myelóm).
Po transplantácii príjemca dostáva faktory stimulujúce kolónie na skrátenie trvania posttransplantačnej leukopénie, profylaktickú liečbu liekmi na ochranu pred infekciami a v prípade alogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek profylaktickú liečbu imunosupresívami až 6 mesiacov (zvyčajne metotrexát a cyklosporín), aby sa zabránilo reakcii darcovských T lymfocytov na molekuly MHC príjemcu (reakcia štepu proti hostiteľovi - GVHD). Širokospektrálne antibiotiká sa zvyčajne nepodávajú, pokiaľ pacient nemá horúčku. K uchyteniu štepu zvyčajne dochádza 10 – 20 dní po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek (skôr v prípade transplantácie kmeňových buniek z periférnej krvi) a určuje sa absolútnym počtom neutrofilov vyšším ako 500 x 106 / l.
Medzi závažné skoré komplikácie (< 100 dní) patrí zlyhanie uhryznutia, odmietnutie a akútna GVHD. Zlyhanie uhryznutia a odmietnutie sa vyskytuje u < 5 % pacientov a je charakterizované pretrvávajúcou pancytopéniou alebo ireverzibilným poklesom počtu krviniek. Liečba sa vykonáva glukokortikoidmi počas niekoľkých týždňov.
Akútna GVHD sa vyskytuje u príjemcov alogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek, u 40 % pacientov, ktorí dostávajú bunky od nekompatibilných súrodencov, a u 80 % pacientov, ktorí dostávajú bunky od nepríbuzných darcov. Je charakterizovaná horúčkou, vyrážkou, hepatitídou s hyperbilirubinémiou, vracaním, hnačkou, bolesťami brucha (s možným rozvojom črevnej obštrukcie) a úbytkom hmotnosti. Medzi rizikové faktory patrí nekompatibilita HLA a pohlavia; nepríbuzný darca; pokročilý vek príjemcu, darcu alebo oboch; predchádzajúca senzibilizácia darcu; a nedostatočná profylaxia GVHD. Diagnóza je zrejmá z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia; liečba sa vykonáva metylprednizolónom 2 mg/kg intravenózne jedenkrát denne, dávka sa zvyšuje na 10 mg/kg, ak nedôjde k zlepšeniu do 5 dní.
Medzi závažné neskoré komplikácie patrí chronická GVHD a relaps ochorenia. Chronická GVHD sa môže vyskytnúť nezávisle, vyvinúť sa z akútnej GVHD alebo sa objaviť po vyriešení akútnej GVHD. Chronická GVHD zvyčajne začína 4 – 7 mesiacov po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek (obeh sa môže pohybovať od 2 mesiacov do 2 rokov). Chronická GVHD sa pozoruje u príjemcov alogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek, u 35 – 50 % príjemcov, ktorí dostali bunky od HLA-kompatibilných súrodencov, a u 60 – 70 % od nepríbuzných darcov. Ochorenie postihuje primárne kožu (napr. lichenoidná vyrážka, sklerodermia) a sliznice (napr. keratokonjunktivitída sicca, periodontitída, orogenitálne lichenoidné reakcie), ako aj gastrointestinálny trakt a pečeň. Hlavnou charakteristikou je imunodeficiencia; môže sa vyvinúť aj obliterujúca bronchiolitída podobná tej, ktorá sa pozoruje pri transplantácii pľúc. Nakoniec 20 až 40 % pacientov zomiera na GVHD; úmrtnosť je vyššia pri závažnejších reakciách. Liečba je pri mukokutánnych ochoreniach voliteľná; V závažnejších stavoch je liečba podobná ako pri akútnej GVHD. Použitím monoklonálnych protilátok alebo mechanickej separácie znižuje deplécia T-buniek v alogénnom darcovskom štepe výskyt a závažnosť GVHD, ale tiež znižuje efekt štepu verzus nádor, čo môže zvýšiť proliferáciu buniek, zlepšiť uchytenie štepu a znížiť mieru relapsov. Miera relapsov je z tohto dôvodu a preto, že je možné transplantovať cirkulujúce nádorové bunky, vyššia pri alogénnych HSC. Nádorové bunky izolované pred autológnou transplantáciou sa študujú ex vivo.
U pacientov bez chronickej GVHD možno všetky imunosupresíva vysadiť 6 mesiacov po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek; neskoré komplikácie sú preto v tejto skupine pacientov zriedkavé.
Prognóza transplantácie hematopoetických kmeňových buniek
Prognóza sa líši v závislosti od indikácie a vykonaného postupu. Celkovo k recidíve ochorenia dochádza u 40 % až 75 % príjemcov autológnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek a u 10 % až 40 % príjemcov alogénnej transplantácie. Miera úspešnosti (kostná dreň bez malígnych buniek) je 30 % až 40 % u pacientov s relabujúcim lymfómom citlivým na chemoterapiu a 20 % až 50 % u pacientov s akútnou leukémiou v remisii; v porovnaní so samotnou chemoterapiou transplantácia hematopoetických kmeňových buniek zlepšuje prežitie u pacientov s mnohopočetným myelómom. Miera úspešnosti je nižšia u pacientov s pokročilejším ochorením alebo s reaktívnymi solídnymi nádormi (napr. rakovina prsníka, nádory germinálnych buniek). Miera recidívy je u pacientov s GVHD znížená, ale celková úmrtnosť je zvýšená, ak je GVHD závažná. Intenzívna farmakoterapia, účinná profylaxia GVHD, liečba založená na cyklosporíne a dobrá podporná starostlivosť (napr. antibiotiká, profylaxia vírusu herpes simplex a cytomegalovírusu) zvyšujú dlhodobé prežitie po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek bez relapsu.