Tetanus

Tetanus je infekcia rany spôsobená toxínom anaeróbneho spór tvoriaceho bacilu Clostridium tetani, ktorá sa vyznačuje poškodením nervového systému s atakmi tonických a tetanických kŕčov. Medzi príznaky tetanu patria intermitentné tonické kŕče vôľových svalov. Diagnóza je založená na klinickom obraze ochorenia. Liečba tetanu spočíva v podávaní imunoglobulínu a intenzívnej podpore.

Kódy ICD-10

• AZZ. Novorodenecký tetanus.
• A34. Pôrodnícky tetanus.
• A35. Iné formy tetanu.

Neexistuje jednotná klasifikácia tetanu. Všeobecne sa akceptuje pracovná klasifikácia, ktorá zahŕňa niekoľko pozícií.

1. Podľa vstupného portálu existujú ranové, endometriálne (po potratoch), infekčné (v kombinácii s hnisavými procesmi), injekčné (s prechodom na jednorazové injekčné striekačky, v posledných rokoch sa s tým nestretli), pupočné (tetanus novorodencov), popáleninové, traumatické a iné zriedkavé formy, napríklad uretrálne, rektálne, vaginálne (s poškodením sliznice cudzími telesami).
2. Podľa cesty šírenia sa tetanus delí na: lokálny, vzostupný, zostupný (generalizovaný) tetanus.
3. Podľa závažnosti ochorenia sa zaznamenávajú mierne, stredne ťažké, ťažké a veľmi ťažké formy.

Čo spôsobuje tetanus?

Tetanus spôsobuje bacil tetanu, ktorý tvorí dlho žijúce spóry a možno ho nájsť v nečistotách a zvieracích výkaloch, kde zostáva životaschopný mnoho rokov. Na celom svete tetanus každoročne zabije približne 500 000 ľudí, pričom najvyššia úmrtnosť je u novorodencov a malých detí, ale nie všetky prípady tetanu sú zistené, takže tieto odhady možno považovať za približné. V Spojených štátoch bolo v roku 2001 registrovaných iba 37 prípadov tohto ochorenia. Výskyt ochorenia priamo súvisí s úrovňou imunizácie populácie, čo naznačuje účinnosť preventívnych opatrení. V Spojených štátoch má viac ako polovica starších pacientov nedostatočnú hladinu protilátok. V tejto vekovej skupine je registrovaných 33 – 50 % prípadov ochorenia. Zvyšné prípady ochorenia sú registrované prevažne u ľudí vo veku 20 – 59 rokov, ktorých imunizácia bola nedostatočná. Výskyt ochorenia u ľudí mladších ako 20 rokov je nižší ako 10 %. Pacienti s popáleninami, chirurgickými ranami a tí, ktorí majú v anamnéze infekciu miest vpichu (drogovo závislí), majú najväčšiu pravdepodobnosť vzniku tetanu. Tetanus môže byť dôsledkom triviálnych alebo dokonca nepovšimnutých poranení. Infekcia sa môže vyvinúť aj po pôrode. Môže sa vyskytnúť v maternici (materský tetanus) alebo v pupku novorodenca (neonatálny tetanus).

Keď sa vytvoria anaeróbne podmienky, spóry klíčia a vytvárajú vegetatívne formy, ktoré vylučujú špecifický tetanospazmín pôsobiaci na neuróny. V závislosti od množstva toxínu sa môže šíriť lokálnymi tkanivami, nervovými kmeňmi, lymfatickými cievami alebo krvou. Povaha klinických prejavov ochorenia závisí od cesty šírenia.

Pri veľmi malom množstve toxínu sa šíri svalmi s poškodením ich nervových zakončení a regionálnych nervových kmeňov. Proces sa vyvíja lokálne, najčastejšie spôsobuje nekonvulzívnu kontrakciu, fibriláciu. Pri malom množstve toxínu sa šíri svalmi aj perineurálne, vrátane nervových zakončení, nervov až po synapsie a koreňe miechy. Proces má charakter miernej ascendentnej formy s rozvojom tonických a tetanických (klonických) záchvatov v segmente končatiny.

Stredne ťažké a ťažké ascendentné formy tetanu sa vyvíjajú menej často so stredným a významným množstvom toxínu. Jeho šírenie prebieha peri- a endoneurálne, ako aj intraxonálne, pričom postihuje predné a zadné rohy miechy, synapsie a neuróny, ako aj motorické jadrá miechy a hlavových nervov. Toto je sprevádzané rozvojom celkových tonických záchvatov, na pozadí ktorých sa objavujú tetanické záchvaty.

Keď sa toxín dostane do krvi a lymfy, šíri sa po celom tele, pričom postihuje všetky svalové skupiny a nervové kmene a intraaxiálne od neurónu k neurónu, pričom dosahuje rôzne motorické centrá. Rýchlosť šírenia závisí od dĺžky každej nervovej dráhy. Najkratšia nervová dráha je v tvárových nervoch, takže kŕčový proces sa v nich vyvíja najprv, pričom postihuje tvárové svaly a žuvacie svaly. Potom sú postihnuté centrá svalov krku a chrbta a neskôr končatín. Ako posledné sa do procesu zapájajú dýchacie svaly hrudníka a bránice.

To spolu určuje vývoj zostupnej (generalizovanej) formy tetanu.

Mozog nie je ovplyvnený tetanovým toxínom, takže pacienti zostávajú pri vedomí aj v najťažších prípadoch. Existuje koncept tzv. cefalického tetanu, keď je mozog priamo postihnutý Clostridium tetani s penetrujúcimi poraneniami hlavy s rozvojom celkových kŕčov, ale nemajú nič spoločné s kŕčmi charakteristickými pre tetanus.

Aké sú príznaky tetanusu?

Inkubačná doba tetanu je v priemere 6-14 dní s výkyvmi od 1 hodiny do mesiaca, zriedkavo viac. Čím je inkubačná doba kratšia, tým je priebeh závažnejší. Závažnosť ochorenia je určená závažnosťou kŕčového syndrómu, frekvenciou a rýchlosťou nástupu kŕčov od začiatku ochorenia, ich trvaním, teplotnou reakciou tela, stavom kardiovaskulárneho systému, dýchaním, prítomnosťou a závažnosťou komplikácií.

Tetanus zvyčajne začína akútne, menej často krátkym (až denným) prodrómom, ktorý je sprevádzaný celkovou malátnosťou, nutkavou bolesťou v rane alebo už vytvorenej jazve, fibrilárnymi zášklbmi okolitých svalov, zvýšenou reakciou pacienta na vonkajšie podnety, najmä zvuk a svetlo, dokonca aj ľahké dotyky rany alebo okolitých svalov vedú k prudkému zvýšeniu ich tonusu a zvýšeniu bolesti. Následne sa tento proces rozšíri na všetky svaly inervované postihnutým nervom. Bolesť svalov je veľmi silná v dôsledku ich neustáleho tonického napätia a pri tetanických kontrakciách sa stáva doslova neznesiteľnou - a to je najcharakteristickejší znak poškodenia tetanom.

Klinické prejavy sú dosť charakteristické, ale tetanus je zriedkavý a lekári, hoci si naň pamätajú, často nepredpokladajú, že sa s ním stretli, a vo väčšine prípadov sa domnievajú, že ide o atypickú formu nejakého bežného ochorenia.

V praxi sa najčastejšie vyskytuje zostupný (generalizovaný) tetanus strednej závažnosti (68 %). Prodromálne obdobie je krátke (6-8 dní). Sprevádza ho zvýšenie telesnej teploty na 38-39 stupňov, silné, často silné potenie. Bolesť v krku, krku, tvári. Prvá myšlienka lekára je - je to angína? Pre diferenciálnu diagnostiku stačí vyšetriť hltan. Ak sa však pozriete pozorne na tvár pacienta, potom sa jasne odhalia patognomonické príznaky. Trismus, spôsobený tonickou kontrakciou žuvacích svalov, v dôsledku čoho pacient nemôže otvoriť ústa.

Sardonický (posmiešnený, zlomyseľný) úsmev spôsobený kŕčmi tvárových svalov (čelo je zvráskavené, očné štrbiny sú zúžené, pery sú napnuté a kútiky úst sú znížené). Dysfágia spôsobená kŕčmi svalov zapojených do prehĺtania. Do druhého dňa sa pridávajú kŕče okcipitálnych a dlhých chrbtových svalov, v dôsledku čoho je hlava zaklonená, chrbát je ohnutý v bedrovej oblasti tak, aby sa pod spodnú časť chrbta dala umiestniť ruka. Do konca druhého dňa sa do procesu zapájajú svaly končatín. Súčasne sa k tonickým kŕčom pridávajú tetanické kŕče. Môžu sa vyvíjať samostatne od niekoľkých počas dňa až po hodinové a sú sprevádzané ostrými kŕčmi svalov. V tomto prípade sa vyvíja typický obraz opistotonusu. V dôsledku prudkého stiahnutia svalov sa pacient ohne v oblúku, opiera sa o zátylok, päty a lakte. Na rozdiel od hystérie a katalepsie sa svalový kŕč zintenzívňuje zvukovou (stačí tlieskať rukami) alebo svetelnou (zapnúť svetlo) stimuláciou. Okrem toho sa pri tetanu do procesu zapájajú iba veľké svaly, ruky a nohy zostávajú pohyblivé, čo sa pri hystérii a katalepsii nikdy nestáva, naopak, ruky sú zaťaté do päste, nohy sú natiahnuté. Pri tetanickej kontrakcii tváre a krku sa jazyk posúva dopredu a pacient si ho zvyčajne zahryzne, čo sa nestáva pri epilepsii, meningitíde a kraniocerebrálnej traume, ktoré sa vyznačujú poklesom jazyka. Od 3. – 4. dňa sa do procesu pripája kŕčový syndróm, ktorý zahŕňa svaly brucha a hrudníka, ktoré nadobúdajú „kamenistú“ konzistenciu. Ako posledné sa do procesu zapájajú svaly bránice. Pacient je neustále pri vedomí, kričí od bolesti. V dôsledku kŕča svalov panvového dna je narušené močenie a defekácia.

Charakteristické sú zmeny vo vnútorných orgánoch. V prvom týždni je charakteristická tachykardia, hypertenzia a hlasné srdcové tóny. Dýchanie je plytké a rýchle, v dôsledku potlačeného kašľa sa stupňujú kongestívne zmeny v pľúcach. Od 7. – 8. dňa sa tvoria príznaky dekompenzácie: tlmené srdcové tóny, hypotenzia, arytmia; v pľúcach sa tvoria zápalové a závažné kongestívne zmeny. Zvyšuje sa respiračná a srdcová insuficiencia, acidóza a hypoxia, čo môže viesť k paralýze srdca alebo dýchacích ciest. Samozrejme, vznikajú komplikácie, ale v stredne závažných prípadoch nie sú smrteľné.

V ťažkej forme je prodromálne obdobie 24-48 hodín, po ktorom sa rýchlo rozvíja celý vyššie opísaný komplex symptómov. Tetanické kŕče sú výrazné, ich trvanie sa zvyšuje na 1-5 minút, vyskytujú sa každú hodinu a dokonca 3-5-krát za hodinu. Komplikácie z pľúc a srdca sa vyvíjajú rýchlo a sú závažnejšie ako v stredne ťažkej forme. Úmrtnosť sa zvyšuje v dôsledku asfyxie, rozvoja atelektázy, paralýzy srdca a dýchania.

Vo veľmi ťažkej forme trvá prodromálne obdobie niekoľko hodín až jeden deň, niekedy sa tetanus vyvíja bleskovo rýchlo, bez prodromu. Srdcové a pľúcne zlyhanie sa vyvinie do 24 hodín. Tetanické kŕče sú takmer neustále, veľmi silné, čo často vedie k vzniku zlomenín kostí a ruptúr svalov. Úmrtnosť je takmer 100 %.

Klinický obraz ascendentného tetanu sa vyznačuje počiatočnou léziou periférnych svalov končatín s postupným rozširovaním zóny dráždivosti a kŕčov, až kým nedosiahne korene miechy a motorické centrá. Potom sa vytvorí klinický obraz typickej descendentnej formy. Treba poznamenať, že prodromálne obdobie je dlhšie, až 2-4 týždne, prebieha priaznivejšie, kŕčový syndróm nie je tak výrazný, sú zriedkavé, krátkodobé, takmer sa nevyskytuje opistotonus a poškodenie dýchacích svalov.

Mierny (lokálny) tetanus je zriedkavý, prodromálne obdobie je dlhé, rana sa stihne zahojiť. Zrazu sa však v oblasti bývalej rany objavia kŕčové zášklby (fibrilácia) a potom tonické kŕče s praskajúcimi bolesťami, tetanické kŕče sa nepozorujú. Proces zvyčajne postihuje jeden segment končatiny. Príznaky pripomínajú myozitídu, ale na rozdiel od nej sa pri tetane kŕče a bolesť zvyšujú pri vystavení vonkajším podnetom (svetlo, zvuk) bez dotyku postihnutej oblasti, čo sa pri myozitíde nestáva. V neurologickej praxi sa môže vyskytnúť Roseov paralytický tetanus tváre. Spolu s trizmom sa na postihnutej strane vyvíja paralýza tvárových svalov, niekedy aj očnej buľvy, a na opačnej strane napätie tvárových svalov a zúženie očnej štrbiny. V skutočnosti sa vytvára jednostranný sardonický úsmev. Trochu pripomína prejavy neuritídy tvárového nervu, ale trizmus a svalové napätie na opačnej strane nie sú preň charakteristické.

Zotavenie a spätný vývoj procesu prebieha pomaly, zvyčajne do 2-4 týždňov. Od 10. do 14. dňa tetanické kŕče slabnú vo frekvencii a intenzite a do 17. až 18. dňa úplne ustanú. Od tohto okamihu začína obdobie rekonvalescencie a prejavujú sa prejavy komplikácií tetanu. Tonické kŕče trvajú do 22. až 27. dňa, pretrvávajú najmä v brušných svaloch, lýtkových svaloch a chrbte. Trizmus zvyčajne trvá do 30. dňa a môže byť aj dlhšie. Obnovenie srdcovej činnosti nastáva až do konca druhého mesiaca od začiatku ochorenia, tachykardia a hypotenzia pretrvávajú počas celého obdobia rekonvalescencie. Komplikácie tetanu

Neexistujú žiadne špecifické komplikácie charakteristické len pre tetanus. Všetky sú určené intenzitou a trvaním konvulzívneho syndrómu a poškodením dýchacích svalov. Zhoršená respiračná funkcia a kašľový reflex vedie v prvom rade k rozvoju množstva pľúcnych komplikácií u pacienta: bronchopneumónie, kongestívnej pneumonitídy, pľúcneho edému a atelektázy s obštrukciou dýchacích ciest. Na tomto pozadí sa môžu vyvinúť aj hnisavé komplikácie, až po generalizáciu infekcie vo forme sepsy, ktorá je jednou z príčin smrti. Poruchy ventilácie a výmeny plynov vedú k rozvoju hypoxie, najprv respiračnej, a potom metabolickej acidózy s narušením metabolických procesov vo všetkých orgánoch a tkanivách, predovšetkým v mozgu, srdci, pečeni a obličkách. Hypoxická encefalopatia vzniká s narušením centrálnej regulácie funkcie vnútorných orgánov. Vývoj hepatorenálneho syndrómu je spôsobený nielen metabolickými poruchami, ale aj ťažkým močením v dôsledku kŕčov panvového dna. To všetko vedie k narušeniu srdcovej činnosti. Samotný systém srdcového vedenia netrpí, ale vzniká hypoxická karditída a kongestívne zlyhanie srdca.

Silné tetanické kŕče môžu mať za následok ruptúry svalov, najčastejšie iliopsoas a brušných svalov, vykĺbenia a zriedkavo zlomeniny kostí. Opistotonus môže viesť k kompresnej deformácii hrudnej chrbtice (tetanokyfóza), najmä u detí. Štruktúra stavcov sa obnoví v priebehu 1-2 rokov alebo sa vytvoria rôzne formy osteochondropatie (u detí sú častejšie Scheuermann-Mauova a Kohlerova choroba). Po zotavení sa často vytvára svalová hypotrofia, svalové a kĺbové kontraktúry, paralýza III., VI. a VII. páru hlavových nervov, čo výrazne komplikuje rehabilitáciu pacienta.

Novorodenecký tetanus

Tetanová infekcia novorodencov sa vyskytuje najmä pri pôrodoch mimo zdravotníckeho zariadenia, keď ich rodia osoby bez lekárskeho vzdelania, v nehygienických podmienkach a pupočná šnúra je zviazaná nesterilnými predmetmi (odstrihnutá špinavými nožnicami, nožom a zviazaná bežnými neošetrenými niťami).

Inkubačná doba je krátka, 3-8 dní, vo všetkých prípadoch sa vyvíja generalizovaná ťažká alebo veľmi ťažká forma. Prodromálne obdobie je veľmi krátke, až 24 hodín. Dieťa odmieta sať kvôli trizmu a dysfágii, plače. Čoskoro sa pridávajú silné tonické a tetanické kŕče, ktoré sú sprevádzané prenikavým plačom, mimovoľným močením a stolicou, trasením dolnej pery, brady, jazyka. Trizmus nemusí byť prejavený kvôli svalovej slabosti, ale povinným príznakom je blefarospazmus (pevne zatvorené oči). Počas kŕčov sa často pozoruje laryngospazmus s asfyxiou, ktorý najčastejšie spôsobuje smrť.

Vzhľad dieťaťa je charakteristický: je cyanotický, všetky svaly tela sú napäté, hlava je zaklonená, tvár je stuhnutá, so zvráskaveným čelom a prižmúrenými očami, ústa sú zatvorené, pery napnuté, ich kútiky sú znížené, nasolabiálne ryhy sú ostro načrtnuté. Ruky sú ohnuté v lakťoch a pritlačené k telu, dlane sú zaťaté v päsť, nohy sú ohnuté v kolenných kĺboch, prekrížené. Telesná teplota je často zvýšená, ale môže sa vyskytnúť aj podchladenie.

Úmrtnosť je veľmi vysoká - od 80 do 100 %, iba včasná a kvalitná liečba dokáže znížiť úmrtnosť u detí na 50 %. Rigidita trvá 2 – 4 týždne a následná rekonvalescencia trvá 1 – 2 mesiace. Rýchly pokles svalovej rigidity je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom a naznačuje narastajúcu hypoxiu.

Tetanus mozgu, tetanická infekcia mozgu a hlavových nervov, je formou lokalizovaného tetanu. Ten sa najčastejšie vyskytuje u detí a môže sa prejaviť ako chronický zápal stredného ucha. Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v Afrike a Indii. Do patologického procesu môžu byť zapojené všetky hlavové nervy, najmä 7. pár. Tetanus mozgu sa môže zovšeobecniť.

Akútne respiračné zlyhanie je najčastejšou príčinou smrti. Spazmus hlasiviek, ako aj rigidita a spazmus svalov prednej brušnej steny, hrudníka a bránice vedú k asfyxii. Hypoxémia môže tiež spôsobiť zástavu srdca a faryngeálny spazmus vedie k aspirácii ústneho obsahu, čo následne spôsobuje zápal pľúc, ktorý prispieva k rozvoju hypoxemickej smrti.

Ako sa diagnostikuje tetanus?

Tetanus sa diagnostikuje klinicky na základe charakteristického klinického obrazu. Začatie liečby nie je otáľané, pretože výsledky laboratórnych testov budú k dispozícii najmenej do 2 týždňov. Diagnóza však musí byť potvrdená legálne. Materiál sa odoberá z rán, zápalových miest a krvi, pričom sa dodržiavajú všetky anaeróbne pravidlá. Materiál sa umiestni do živného média (Martinov bujón alebo Legru-Ramon bujón) pod vrstvu rastlinného oleja. Vykoná sa kultivácia a 2., 4., 6. a 10. deň sa vykoná mikroskopia kultúr. Detekcia grampozitívnych tyčiniek s okrúhlymi terminálnymi spórami ešte nepotvrdzuje ich príslušnosť k tetanu; je potrebné identifikovať toxín. Na to sa z kultúry za sterilných podmienok odoberie 1 diel kultúry a zriedi sa 3 dielmi fyziologického roztoku, nechá sa 1 hodinu stáť, aby sa vyzrážali veľké častice. Supernatant v objeme 1-2 ml sa zavedie do 50 ml média obsahujúceho mycerínsulfát a polymyxín na potlačenie gramnegatívnej mikroflóry. Potom sa podáva intramuskulárne buď myšiam (0,5 ml), alebo morčatám (3 ml). Výskyt príznakov tetanu u zvierat 5 dní po injekcii naznačuje prítomnosť tetanospazmínu.

Ako sa lieči tetanus?

Úmrtnosť na tetanus je celosvetovo 50 %, u dospelých 15 – 60 % a u detí 80 – 90 %, a to aj pri liečbe. Najvyššia úmrtnosť sa vyskytuje v extrémnom veku a u užívateľov intravenóznych drog. Prognóza je horšia pri krátkej inkubačnej dobe a rýchlej progresii symptómov, ako aj pri oneskorenom začatí liečby. Priebeh ochorenia býva mierny v prípadoch, keď nie je zjavné ložisko infekcie. Liečba tetanu vyžaduje udržiavanie primeranej ventilácie. Medzi ďalšie terapeutické opatrenia patrí podávanie ľudského imunoglobulínu na neutralizáciu neviazaného toxínu, prevencia ďalšej tvorby toxínov, sedácia, kontrola svalových kŕčov a hypertenzie, rovnováha tekutín a interkurentná infekcia a dlhodobá podpora.

Liečba tetanu: základné princípy

Pacient by mal byť v tichej miestnosti. Všetky terapeutické zákroky by mali byť v súlade s 3 základnými princípmi:

• prevencia ďalšieho uvoľňovania toxínu. To sa dosiahne chirurgickým vyčistením rany a podaním metronidazolu v dávke 500 mg intravenózne každých 6-8 hodín;
• neutralizovať toxín nachádzajúci sa mimo centrálneho nervového systému. Na tento účel sa predpisuje ľudský tetanový imunoglobulín a tetanový toxoid. Injekcie by sa mali podávať do rôznych častí tela, čím sa zabráni neutralizácii antitoxínu;
• minimalizovať účinky toxínu, ktorý už vstúpil do centrálneho nervového systému.

Ošetrenie rán

Keďže kontaminované a odumreté tkanivo podporuje rast C. tetani, je nevyhnutné starostlivé chirurgické odstránenie rany, najmä pri hlbokých bodných ranách. Antibiotiká nie sú náhradou za starostlivé odstránenie rany a pasívnu imunizáciu.

Antitoxín

Účinnosť ľudského antitoxínu závisí od množstva toxínu, ktoré sa už naviazalo na synaptické membrány, pretože neutralizovať možno iba voľnú frakciu toxínu. Ľudský imunoglobulín pre dospelých sa podáva v dávke 3 000 jednotiek intramuskulárne jednorazovo. Väčší objem sa môže rozdeliť a podať do rôznych častí tela. Dávka imunoglobulínu sa môže pohybovať od 1 500 do 10 000 jednotiek v závislosti od závažnosti rany. Antitoxín živočíšneho pôvodu je oveľa menej výhodný. To sa vysvetľuje ťažkosťami s dosiahnutím primeranej koncentrácie antitoxínu v sére pacienta a rizikom vzniku sérovej choroby. Pri použití konského séra by dávka antitoxínu mala byť 50 000 jednotiek intramuskulárne alebo intravenózne. V prípade potreby sa môže imunoglobulín vstreknúť do miesta rany, ale táto injekcia nie je taká účinná ako správny chirurgický debridement.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba svalového kŕča

Na kontrolu rigidity a kŕčov sú štandardom liečby benzodiazepíny. Tieto lieky blokujú spätné vychytávanie endogénneho inhibičného neurotransmiteru kyseliny alfa-aminomaslovej (AABA) na receptore AABA. Diazepam môže pomôcť kontrolovať kŕče, znižovať rigiditu a dosiahnuť požadovanú sedáciu. Dávka diazepamu je variabilná a vyžaduje si starostlivú titráciu a pozorovanie reakcie pacienta. V najakútnejších prípadoch môže byť potrebná dávka 10 – 20 mg intravenózne každé 3 hodiny (neprekročiť 5 mg/kg). Na profylaxiu záchvatov v menej akútnych prípadoch je dávka diazepamu 5 – 10 mg perorálne každé 2 – 4 hodiny. Dávka pre dojčatá staršie ako 30 dní je 1 – 2 mg intravenózne pomaly, s opakovanými dávkami, ak je to potrebné, po 3 – 4 hodinách. Malé deti dostávajú diazepín v dávke 0,1 – 0,8 mg/kg/deň až 0,1 – 0,3 mg/kg každé 4 – 8 hodín. Deťom starším ako 5 rokov sa liek predpisuje v dávke 5 – 10 mg/kg intravenózne každé 3 – 4 hodiny. Dospelí dostávajú 5 – 10 mg perorálne každé 4 – 6 hodín až 40 mg za hodinu intravenózne kvapkovo. Hoci je diazepam najpoužívanejší, na dlhodobú liečbu je vhodnejší vo vode rozpustný midazolam (dávka pre dospelých 0,1 – 0,3 mg/kg/hodinu infúziou; dávka pre deti 0,06 – 0,15 mg/kg/hodinu infúziou). Použitie midazolamu eliminuje riziko laktátovej acidózy z propylénglykolu (rozpúšťadlo potrebné na prípravu diazepamu a lorazepamu). Pri jeho použití tiež nedochádza k akumulácii dlhodobo pôsobiacich metabolitov, a preto nedochádza ku kóme.

Benzodiazepíny nemusia eliminovať reflexné kŕče. V tomto prípade môže byť na účinné dýchanie potrebná neuromuskulárna blokáda. To sa dosahuje intravenóznym podaním vekuróniumbromidu v dávke 0,1 mg/kg a inými paralytickými liekmi a mechanickou ventiláciou. Môže sa použiť aj pankuróniumbromid, ale tento liek môže zhoršiť autonómnu nestabilitu. Vekuróniumbromid nemá žiadne kardiovaskulárne vedľajšie účinky, ale je to krátkodobo pôsobiaci liek. Používajú sa aj lieky s dlhším účinkom (napr. pipekurónium a rokurónium), ale s týmito liekmi neboli vykonané žiadne porovnávacie randomizované klinické štúdie.

Intratekálny baklofén (agonista receptora AABK) je účinný, ale nie je významne lepší ako benzodiazepíny. Podáva sa kontinuálnou infúziou. Účinná dávka sa pohybuje od 20 do 2 000 mg/deň. Najprv sa podá testovacia dávka 50 mg a ak je odpoveď nedostatočná, po 24 hodinách sa podá 75 mg a ak stále nie je odpoveď, po ďalších 24 hodinách sa podá 100 mg. Jedinci, ktorí nereagujú na 100 mg, nie sú kandidátmi na kontinuálnu infúziu. Medzi možné vedľajšie účinky lieku patrí kóma a respiračná depresia vyžadujúca mechanickú ventiláciu.

Dantrolén (nasycovacia dávka 1 – 1,5 mg/kg intravenózne, po ktorej nasledujú infúzie 0,5 – 1 mg/kg intravenózne každé 4 – 6 hodiny počas najmenej 25 dní) zmierňuje spasticitu. Perorálny dantrolén sa môže použiť ako náhrada infúzie počas 60 dní. Jeho použitie obmedzuje hepatotoxicita a vysoké náklady.

Morfín sa môže podávať každé 4 až 6 hodiny na kontrolu autonómnej dysfunkcie, najmä kardiovaskulárnej dysfunkcie. Celková denná dávka je 20 až 180 mg. Betablokáda dlhodobo pôsobiacimi látkami, ako je propranolol, sa neodporúča. Náhla srdcová smrť je charakteristickým znakom tetanu a betablokátory môžu zvýšiť jej riziko. Esmolol, krátkodobo pôsobiaci blokátor, sa však úspešne používa. Použili sa aj vysoké dávky atropínu; blokáda parasympatického nervového systému významne znižuje potenie a tvorbu sekrétov. Pri liečbe klonidínom bola hlásená nižšia úmrtnosť v porovnaní s konvenčnými režimami.

Podávanie síranu horečnatého v dávkach, ktoré dosahujú sérové koncentrácie 4 – 8 mEq/l (napr. 4 g bolus a následne 2 – 3 g/h), má stabilizačný účinok a eliminuje účinky stimulácie katecholamínmi. Na posúdenie predávkovania sa používa kolenný reflex. Môže byť ovplyvnený dýchací objem, preto by sa liečba mala vykonávať na oddeleniach, kde je k dispozícii podpora pľúcnej ventilácie.

Pyridoxín (100 mg jedenkrát denne) znižuje detskú úmrtnosť. Medzi novšie látky, ktoré môžu byť užitočné, patrí valproát sodný, ktorý blokuje AABK-transferázu, čím inhibuje katabolizmus AABK; ACE inhibítory, ktoré inhibujú uvoľňovanie angiotenzínu II a norepinefrínu z nervových zakončení; dexmedetomidín, silný agonista alfa-2-adrenergných receptorov; a adenozín, ktorý ruší presynaptické uvoľňovanie norepinefrínu a antagonizuje inotropné účinky katecholamínov. Glukokortikoidy nemajú preukázaný účinok a neodporúčajú sa.

Liečba tetanu: antibiotiká

Úloha antibiotík je v porovnaní s chirurgickým debridementom a všeobecnou podporou menšia. Medzi typické antibiotiká patrí benzylpenicilín 6 miliónov jednotiek intravenózne každých 6 hodín, doxycyklín 100 mg perorálne dvakrát denne a metronidazol 500 mg perorálne každých 8 hodín.

Podpora

V prípadoch stredne závažného alebo akútneho ochorenia by mal byť pacient intubovaný. Mechanická ventilácia je nevyhnutná, keď je potrebná neuromuskulárna blokáda na kontrolu svalových kŕčov, ktoré narúšajú spontánne dýchanie. Intravenózne kŕmenie eliminuje riziko aspiračných komplikácií, ktoré môžu vzniknúť pri kŕmení sondou. Keďže zápcha je pri tetanu bežná, stolica pacienta by mala byť udržiavaná mäkká. Rektálna sonda môže byť užitočná na kontrolu črevnej distenzie. Ak sa vyvinie akútna retencia moču, mal by sa zaviesť močový katéter. Na prevenciu zápalu pľúc je potrebná fyzioterapia hrudníka, časté otáčanie a nútený kašeľ. Často je potrebná narkotická analgézia.

Ako predchádzať tetanusu?

Tetanu sa predchádza 4-dávkovou primárnou imunizáciou, po ktorej nasledujú posilňovacie dávky každých 10 rokov s použitím adsorbovaného (primárneho) a tekutého (posilňovacieho) toxoidu, čo je uprednostňovaná metóda prevencie pred antitoxínom podávaným v prípade poranenia. Tetanový toxoid sa môže podávať samostatne, v kombinácii s difterickým toxoidom (u detí aj dospelých) alebo v kombinácii s diftériou a pertussis (DPT). Dospelí potrebujú posilňovacie dávky každých 10 rokov na udržanie imunity. Očkovanie proti tetanu u neimunizovaných alebo nedostatočne imunizovaných tehotných žien vytvára u plodu aktívnu aj pasívnu imunitu a malo by sa podať. Podáva sa v 5. – 6. mesiaci tehotenstva, pričom posilňovacia dávka sa podáva v 8. mesiaci tehotenstva. Pasívna imunita sa vyvinie, keď sa matke podá toxoid v období tehotenstva kratšom ako 6 mesiacov.

Po úraze závisí očkovanie proti tetanu od povahy poranenia a očkovacej anamnézy. Môže sa predpísať aj imunoglobulín proti tetanu. Pacienti, ktorí neboli predtým očkovaní, dostanú 2 alebo 3 dávky toxoidu v mesačných intervaloch.