Príznaky dysfunkcie močových ciest

Kortikálna inervácia spinálnych centier močenia a defekácie je bilaterálna; pri jednostrannom poškodení kortikálneho centra sa nepozorujú príznaky porúch močenia a defekácie, ako je to v prípade jednostranného poškodenia laterálneho stĺpca. Takzvané centrálne príznaky porúch močenia a defekácie sa vyvíjajú iba pri bilaterálnom poškodení kortikálnych centier alebo laterálnych stĺpcov.

Bilaterálne lézie kortikálnych centier močenia a defekácie akejkoľvek etiológie spôsobujú pretrvávajúce príznaky porúch močenia: v počiatočnom období dochádza k oneskoreniu močenia a defekácie, ktoré je v neskorom období nahradené automatickým dejom. Lézie kortikálnych centier môžu spôsobiť prechodné ťažkosti s močením. Defekácia netrpí. Poruchy močového mechúra typu krátkodobého oneskorenia sa pozorujú pri léziách subkortikálnych centier, najmä v hypotalamickej oblasti. Pri mozgových léziách, na rozdiel od spinálnych lézií, mimo retencie moču, je vyprázdňovanie močového mechúra takmer úplné, bez zvyškového moču, v dôsledku čoho sú uroseptické komplikácie zriedkavé. Príčiny mozgových lézií: atrofický proces, nádory, trauma, mozgová príhoda, mozgová arterioskleróza.

Najzávažnejšie príznaky porúch močenia sa vyskytujú pri poškodení vodičov a jadier miechy, keď akty močenia a defekácie prestávajú byť dobrovoľné. V tomto prípade sa tieto poruchy kombinujú s inými klinickými syndrómami poškodenia nervového systému zodpovedajúcej úrovne. Takéto poruchy sa vyskytujú pri akútnych priečnych léziách krčných a hrudných častí miechy, zvyčajne infekčného alebo traumatického pôvodu; menej často sa vyskytujú pri intramedulárnych krvácaniach, nádoroch a leukemických ložiskách. Pri kompresii miechy extramedulárnymi nádormi, hematómom, abscesom alebo deformovaným stavcom sa poruchy močenia a defekácie vyskytujú v neskoršom štádiu s rozvojom úplnej kompresie miechy.

Prerušenie spojení medzi mozgovými a miechovými centrami vedie k závažným poruchám močenia a defekácie centrálneho typu. Pacient nemôže dobrovoľne ovplyvniť močenie, nutkanie, pocit prechodu moču močovou rúrou miznú. Dochádza k úplnej retencii moču. V počiatočnom období ochorenia, keď je všetka reflexná aktivita miechy potlačená, miznú aj miechové reflexné funkcie močového mechúra. V tomto prípade mizne vyprázdňovací reflex - zvierače sú v stave kontrakcie a detruzor je uvoľnený a nefunguje. Moč, ktorý sa hromadí v močovom mechúre a nemá vývod, ho môže natiahnuť do veľkých rozmerov, keď je horná hranica v brušnej dutine určená na úrovni pupka a vyššie. Bez katetrizácie je možné pretrhnutie steny močového mechúra.

Neskôr sa vyvíja tzv. paradoxná ischúria, keď v dôsledku neustáleho vysokého intravezikálneho tlaku začína pasívne naťahovanie krčka močového mechúra a zvieračov močového mechúra s periodickým uvoľňovaním moču po kvapkách alebo malých častiach. Malé množstvo moču sa uvoľňuje aj pri tlaku cez brušnú stenu na oblasť močového mechúra. Príznaky porúch močenia vo forme paradoxného močenia, najmä s pridaním cystitídy, sa môžu rozvinúť do konštantnej inkontinencie so zvyškovým močom v močovom mechúre, čo prispieva k pridaniu uroseptickej infekcie.

Po 2-3 týždňoch a niekedy aj neskôr, keď sa uvoľní spinálny reflexný oblúk, sa zadržiavanie moču nahrádza inkontinenciou. V tomto prípade sa moč uvoľňuje v malých množstvách, čo sa definuje ako periodická (intermitentná) inkontinencia. Tento syndróm je založený na automatickom vyprázdňovaní močového mechúra na základe spinálneho reflexného oblúka, keď určitý stupeň naplnenia spôsobí uvoľnenie hladkého svalstva zvierača a kontrakciu detruzora.

Reflexné močenie môže byť vyvolané aj inými podnetmi z periférie, ako je napríklad flexný ochranný reflex nôh alebo dlhodobé vyvolanie klonu chodidiel.

V tejto fáze stále chýba dobrovoľný vplyv na močenie. V neskorších štádiách, pri úplnom priečnom poškodení miechy, reflexy vrátane automatického močenia slabnú a dochádza k úplnej močovej inkontinencii.

Pri čiastočných bilaterálnych spinálnych léziách na úrovni krčných a hrudných segmentov pozostávajú príznaky porúch močenia z pocitu nutkania, ale pacient ho nedokáže dobrovoľne zadržať, pretože súčasne s nutkaním sa močový mechúr vyprázdňuje - imperatívne nutkanie. V podstate sú založené na zvýšení vyprázdňovacieho reflexu, ktorý je kombinovaný s ďalšími klinickými prejavmi dezinhibície spinálnych reflexov (vysoké šľachové reflexy s rozšírením reflexogénnych zón, klonus chodidiel, ochranné reflexy atď.).

Poruchy defekácie pri úplnej transverzálnej lézii miechy krčnej a hrudnej lokalizácie sú podobné poruchám močenia. Pacient prestáva cítiť nutkanie na defekáciu, plnenie konečníka a odchod stolice. Oba zvierače konečníka sú v stave kŕča. Dochádza k pretrvávajúcej retencii stolice. Pri významnej akumulácii stolice je možné pasívne rozťahovanie zvierača s odchodom nevýznamného množstva stolice.

Poruchy periférnych panvových orgánov sa vyskytujú pri myelitíde bedrovej a sakrálnej lokalizácie, traumatických, cievnych, nádorových a iných procesoch v spinálnych centrách, ako aj pri poškodení miechových koreňov konského chvosta a periférnych nervov idúcich do močového mechúra, konečníka a ich zvieračov. Chronické ochorenia, ako je diabetes mellitus, amyloidóza, môžu viesť k poškodeniu autonómnych nervov.

Pri akútnom vypnutí miechových centier alebo poškodení koreňov a nervov sa v počiatočnej fáze vyskytujú závažnejšie príznaky porúch močenia ako pri subakútnom alebo chronickom vývoji ochorenia. V akútnom období možno v dôsledku paralýzy detruzora a zachovania elasticity hrdla močového mechúra pozorovať úplnú retenciu moču alebo paradoxné močenie s uvoľňovaním moču po kvapkách alebo malých častiach. V tomto prípade sa v močovom mechúre zistí veľké množstvo zvyškového moču. Krk močového mechúra však čoskoro stráca svoju elasticitu. Keďže pri periférnej paréze sú oba zvierače otvorené, dochádza k skutočnej inkontinencii s neustálym uvoľňovaním moču pri jeho vstupe do močového mechúra. Niekedy sa močový mechúr vyprázdňuje automaticky, ale nie v dôsledku spinálneho reflexného oblúka, ktorého integrita zostáva trvalo narušená, ale v dôsledku zachovania funkcie intramurálnych ganglií močového mechúra.

V prípade patologických procesov v oblasti konského chvosta, ako aj pozdĺž hypogastrických nervov (abscesy, poranenia, jazvy) sa môžu pozorovať časté bolestivé nutkania aj pri akumulácii nevýznamného množstva moču v močovom mechúre. Dôvodom je podráždenie aferentných vlákien a koreňov hypogastrických nervov.

Poruchy defekácie s poškodením miechových centier v oblasti kužeľa, miechových koreňov konského chvosta a periférnych nervov konečníka a jeho zvieračov majú rovnaký mechanizmus ako príznaky porúch močenia. Pri ich akútnom zastavení dochádza k paralýze periférnych zvieračov s úplnou alebo čiastočnou nemožnosťou dobrovoľnej defekácie. Análny reflex vypadne, reflexná peristaltika konečníka chýba. Neskôr sa vyvinie skutočná fekálna inkontinencia s jej prechodom v malých častiach pri vstupe do konečníka. Vnútorný zvierač môže čiastočne kompenzovať funkciu priečne pruhovaného vonkajšieho zvierača. Táto kompenzácia však môže byť veľmi obmedzená. V odľahlejšom období dochádza k automatickej funkcii konečníka vďaka intramurálnemu plexu - dochádza k jeho ľahkej peristaltike. Dobrovoľná kontrola aktu defekácie automatickým pôsobením konečníka chýba.

Keď sú korene miechy a periférne nervy podráždené v dôsledku kompresie, môže sa pozorovať rektálny tenesmus, ktorý je pre pacienta veľmi bolestivý; zvyčajne sa kombinuje s tenesmom močového mechúra v jednom paroxyzme alebo sa vyskytuje samostatne.

Príznaky psychogénnych porúch močenia

Osobitná úloha psychiky pri vykonávaní funkcie močenia, prinajmenšom na základe jej zrejmosti, nikdy nebola nikým spochybnená. V praxi sa však nie vždy zohľadňuje možnosť dysfunkcie močenia psychogénnej povahy.

Často je samovoľný únik moču spôsobený prevažne alebo dokonca čisto psychogénnymi príčinami. Možnosť stresovej močovej inkontinencie ako akútnej spastickej reakcie na vrchole afektu je dobre známa a nie je náhoda, že „mokré nohavice“ sa v ľudových povestiach od nepamäti prehrávajú ako najzreteľnejší dôkaz extrémneho stupňa strachu.

Reflexná močová inkontinencia môže byť aj čisto psychogénna. Podobné príznaky porúch močenia sa vyskytujú v každodennej praxi nielen v prípadoch závažných porúch vedomia alebo senilnej demencie, ale aj v klinike afektívnej patológie. Psychogénna močová inkontinencia môže byť založená na rovnakom mechanizme ako pri patológii vyvíjajúcej sa v detstve, ktorá sa opisuje ako znížená citlivosť močového mechúra.

Prudko zvýšené močenie sa v klinike neurotických porúch už dlho považuje za jeden z najdôležitejších klinických príznakov „dráždivého močového mechúra“. Konkrétnou príčinou tejto dysfunkcie je „nestabilný detruzor“, ktorý vytvára zvýšený tlak v močovom mechúre medzi aktmi močenia v reakcii na akékoľvek (aj veľmi slabé) dráždivé látky, čo sa klinicky prejavuje polakizúriou, noktúriou a močovou inkontinenciou.

Patologické sebapozorovanie a hypochondrické predstavy napríklad o údajnej cukrovke môžu viesť k zvýšenému močeniu až 20 – 50-krát denne, ale bez zvýšenia denného objemu moču. Príznaky porúch močenia pri neurotických poruchách spočívajú vo vývoji prevažne (ako pri močových kameňoch) dennej polakiúrie, hoci v močových cestách týchto pacientov sa kamene nenachádzajú. Časté močenie (až 5 – 10-krát) v noci (pocit naliehavých nutkaní spôsobených rovnakými špecifickými starosťami a úzkosťami, ktoré nenechávajú pacienta bdelého ani nespiaceho) pri normálnom dennom objeme moču môže mať aj čisto psychogénnu povahu (bez akejkoľvek súvislosti s adenómom prostaty).

Takéto príznaky porúch močenia, ako je skutočná retencia moču v klinike neurotických stavov, spravidla vyvolávajú u klinických lekárov oprávnené pochybnosti. Takzvaná hysterická anúria sa dokonca považuje za „fikciu, simuláciu mytomanov, ktorá zmizne hneď, ako je subjekt pod dohľadom“. Napriek tomu sa spastická retencia moču (až 24 – 36 hodín) môže vyskytnúť po hysterickom záchvate alebo „nervovom šoku“ na pozadí výraznej asténie pacienta a veľmi často sa kombinuje so strachmi, hypochondrickými myšlienkami a pochybnosťami. Psychogénna polyúria je charakteristická pre vegetatívne krízy.

Základom diferenciálne diagnostických testov používaných na stanovenie vzniku polyúrie je postoj, že pacient, ktorý dokáže koncentrovať moč tak, že jeho hustota presiahne 1,009, netrpí diabetes insipidus. V takýchto prípadoch ruskí klinickí lekári odporúčajú „depriváciu vody“ – test suchej konzumácie alebo „test smädu“, keď pacient nekonzumuje žiadnu tekutinu počas 6 – 8 hodín. Pacienti s psychogénnou polydipsiou tento test znášajú relatívne ľahko; objem vylúčeného moču sa znižuje a jeho hustota sa zvyšuje na 1,012 a viac.

Doteraz neexistujú žiadne priame výskumné metódy, ktoré by mohli priamo posúdiť stav nervového aparátu močového mechúra a konečníka. Boli však vyvinuté a široko používané niektoré urologické techniky, ktoré, aj keď nepriamo, umožňujú analyzovať príznaky porúch močenia, určiť typ porúch a úroveň poškodenia nervového systému a potvrdiť alebo vylúčiť urologickú patológiu.