Príznaky osteoporózy pri osteoartróze

Systémová osteoporóza je komplexné multifaktoriálne ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyznačuje pomalou asymptomatickou progresiou až do vzniku zlomenín kostí, ktoré sú vo väčšine prípadov prvými spoľahlivými príznakmi osteoporózy, pričom typický je výskyt spontánnych netraumatických zlomenín alebo zlomenín, ktoré sú neadekvátne závažnosti poranenia.

V jednej zo štúdií sa vykonalo porovnávacie hodnotenie stavu kostného tkaniva u pacientov s osteoartrózou, reumatoidnou artritídou a prakticky zdravých jedincov. Vyšetrených bolo 348 pacientov s RA: 149 pacientov s diagnózou osteoartrózy stanovenou v súlade s kritériami navrhnutými ACR (1994) a 199 pacientov so spoľahlivou diagnózou reumatoidnej artritídy podľa kritérií ARA. Pacienti boli vyšetrení klinicky, vrátane stanovenia indexu telesnej hmotnosti (BMI), a pomocou inštrumentálnych metód. OFA bola vykonaná u 310 pacientov; niektorí pacienti (n = 38) boli vyšetrení ultrazvukovou denzitometriou (USD) pätovej kosti (ultrazvukový denzitometer Achilles, «LUNAR»). Všetci pacienti podstúpili rádiografiu chrbtice s následným výpočtom morfometrických indexov rádiogramov - centrálny index Barnetta, Nordina na posúdenie stavu kostného tkaniva. Bola vykonaná korelačná analýza (r < 0,35 sa považovalo za slabý vzťah).

Medzi hlavné príznaky sprevádzajúce generalizované zriedenie kostného tkaniva pri RZS patria anatomické zmeny a syndróm bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomické zmeny

Anatomické zmeny vo forme zníženej výšky (v priemere o 4,8 ± 0,31 cm) počas ochorenia zaznamenalo 46 vyšetrených pacientov, čo predstavuje 23,11 % z ich celkového počtu, a posturálne poruchy boli zaznamenané u 76 % pacientov. Pokles výšky bol stanovený meraním vzdialeností hlava-symfýza (1) a symfýza-chodidlá (2): zníženie pomeru (1) k (2) o viac ako 5 cm naznačovalo osteoporózu. Pri korelačnej analýze sa zistila veľmi slabá korelácia medzi anatomickými zmenami a závažnosťou osteoporózy (r = 0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bolesť

Bolestivý syndróm spôsobený patologickými procesmi v kostnom tkanive, sprevádzaný jeho zriedením, bol zaznamenaný u 72 % pacientov, u ktorých denzitometrické vyšetrenie odhalilo poruchy minerálnej hustoty kostí.

Syndróm bolesti zahŕňal:

1. Lokalizovaná bolesť, ktorú sme rozdelili na „periostálnu“, charakterizovanú akútnym nástupom a pomerne jasnou lokalizáciou, „pseudoradikulárnu“ (ako lumbago), slabo diferencovanú a majúcu tendenciu stať sa chronickou, so svalovou rigiditou (svalovým kŕčom) ako reflexnou reakciou na bolesť a spravidla s absenciou kompresnej bolesti, a „radikulárnu“ - akútnu aj chronickú.
2. Generalizovaná bolesť chrbtice, dosahujúca najväčšiu intenzitu najmä v jej „prechodných“ zónach (cervikotorakálna, lumbotorakálna, lumbosakrálna).

Klinické varianty priebehu osteoporózy stavcov boli nasledovné:

• syndróm akútnej bolesti, zvyčajne spojený s čerstvou kompresnou zlomeninou stavca alebo viacerých stavcov, charakterizovaný akútnou intenzívnou bolesťou v postihnutej časti chrbtice, po ktorej nasleduje akútne reaktívne svalové napätie v postihnutej oblasti, často vo forme opadavej, vyžarujúcej pseudoradikulárnej bolesti do hrudníka, brucha alebo stehennej kosti;
• chronické: sťažnosti na tupú bolesť chrbta počas dlhého obdobia, konštantnú alebo periodicky sa vyskytujúcu, sprevádzanú vyššie opísanými anatomickými zmenami - znížená výška, deformácia chrbtice (hrbenie sa pozorovalo u 60 % všetkých vyšetrených pacientov). Príznaky u takýchto pacientov sa pomaly zvyšovali so zvyšujúcim sa trvaním ochorenia a boli charakterizované striedaním období exacerbácie s remisiami, keď sa syndróm bolesti stal menej výrazným alebo prakticky chýbal. Predpokladá sa, že príčinou takéhoto priebehu osteoporózy je plazivá deformácia stavcových tiel (viacnásobné mikrofraktúry trabekúl) s progresívnym poklesom výšky stavcov, deformáciou chrbtice - zvýšením kyfózy hrudnej oblasti.

3. Bolesť v rôznych kostiach kostry (osalgia). Predtým sa predpokladalo, že keďže v kosti nie sú žiadne receptory bolesti, syndróm bolesti pri osteoporóze sa nemôže vyskytnúť bez deformácie tela stavca, tento predpoklad bol však teraz vyvrátený. U pacientov sa teda pozorovala difúzna bolesť kostí, citlivosť na poklepávanie po rebrách a panvových kostiach a celková citlivosť na otras mozgu za predpokladu, že na röntgenových snímkach bolo zaznamenané zriedenie trabekulárnej štruktúry CT vyšetrenia a nedošlo k deformácii tiel stavcov. Takáto bolesť môže byť spôsobená mikrofraktúrami kostí alebo podráždením periostu vyčnievajúcou pórovitou kosťou. Existenciu závislosti intenzity bolesti od závažnosti osteoporózy u pacientov s RZS potvrdili aj iní výskumníci. Najsilnejšia pozitívna korelácia bola zaznamenaná medzi generalizovanou bolesťou chrbtice a osteopenickým syndrómom (r = 0,62).

Anatomické zmeny chrbtice a syndróm bolesti (lokalizovaná bolesť, generalizovaná bolesť chrbtice, ossalgia) sú teda hlavnými klinickými prejavmi sprevádzajúcimi generalizované zriedenie kostného tkaniva pri RZS. Identifikácia zodpovedajúcich klinických príznakov v skorom (pred zlomeninami) štádiu vývoja osteopénie u tejto kategórie pacientov umožní lekárovi cielene vykonávať diferenciálnu diagnostiku takýchto porúch a včas predpísať adekvátnu liečbu s prihliadnutím na rizikové faktory vzniku spontánnych (patologických) zlomenín - vek pacientov (najmä u žien v skorom postmenopauzálnom období), systémové prejavy, ako aj špecifickú liečbu (systémové podávanie kortikosteroidov atď.).

Zdôrazňujeme, že stanovenie diagnózy osteoporózy výlučne na základe klinických a anamnestických údajov nie je možné a vyžaduje si potvrdenie pomocou laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód.

Novokaínové, trimekaínové blokády a nenarkotické analgetiká sa osvedčili v symptomatickej liečbe bolesti pri osteoporóze. Tramadol je obzvlášť účinný u pacientov s reumatologickým profilom, čo umožňuje výrazne znížiť závažnosť (alebo úplne odstrániť) bolesti spôsobenej osteoporózou aj poškodením kĺbov (artritída, artralgia).

Patologické zlomeniny

Je známe, že klinické štádium vývoja osteoporózy je charakterizované patologickými (spontánnymi, krehkými, osteoporotickými) zlomeninami, ktoré vznikajú bez traumatického faktora alebo keď závažnosť poranenia nezodpovedá závažnosti poranenia. Údaje dostupné v modernej literatúre naznačujú úzku koreláciu medzi predispozíciou k zlomeninám a osteoporózou.

Medzi parametre, ktoré ovplyvňujú stav kostného tkaniva a podľa toho aj frekvenciu osteoporotických zlomenín, patria: hmotnosť alebo BMD (hustota kostných minerálov, g/cm2 ⁾, tendencia k strate rovnováhy, geometria kosti (najmä krčka stehennej kosti), „kvalita“ kosti a mikroarchitektúra kostného tkaniva.

Väčšina výskumníkov pripisuje výskytu zlomenín pred dosiahnutím veku 65 rokov osobitný význam BMD, ktorá bez ohľadu na iné faktory úzko koreluje s pevnosťou kostí a rizikom zlomenín. Pokles BMD v ktorejkoľvek časti kostry o 1 štandardnú odchýlku od normy vedie k 1,5-násobnému zvýšeniu rizika zlomenín.

Prospektívne a retrospektívne štúdie preukázali priamu koreláciu medzi anamnézou zlomenín a/alebo zvýšeným rizikom zlomenín a nízkou kostnou hmotou. SR Cummings a kol. (1993) preukázali, že ženy s BMD krčka stehennej kosti (< -2 SD) mali 8,5-krát vyššie riziko zlomeniny krčka stehennej kosti ako ženy s BMD > 2 SD. Každé zníženie BMD krčka stehennej kosti zvýšilo riziko zlomeniny 2,6-krát, čo naznačuje významný vzťah medzi BMD a pravdepodobnosťou zlomeniny.

V nami vyšetrenej skupine pacientov s RZS boli zlomeniny v anamnéze zaznamenané u 69 (19,8 %) osôb. Najväčší počet zlomenín sa vyskytol vo veku 52 - 56 rokov u žien a okolo 60 rokov u mužov. Treba poznamenať, že v 76,7 % prípadov vznikli zlomeniny v dôsledku len minimálnej záťaže, t. j. existoval rozdiel medzi závažnosťou poranenia a silou provokujúceho momentu.

Napriek tomu, že pri osteoporóze majú všetky časti kostry zvýšenú krehkosť, niektoré z nich sú typickými miestami osteoporotických zlomenín, a to telá dolných hrudných a horných bedrových stavcov (tzv. prechodné zóny chrbtice), proximálny koniec stehennej kosti (subkapitátová, intertrochanterická, subtrochanterická časť), proximálny koniec ramennej kosti a distálna časť vretennej kosti (Collesova zlomenina).

Zlomeniny dlhých rúrkovitých kostí, najčastejšie stehennej kosti, sa vyskytujú približne o 15 rokov neskôr ako kompresné zlomeniny stavcov; priemerný vek pacienta so zlomeninou zápästia je 65 rokov a so zlomeninou stehennej kosti - 80 rokov. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že stehenná kosť vrátane krčka obsahuje väčšie množstvo kompaktnej kosti ako telo stavca.

Prítomnosť kompresných zlomenín stavcov (vrátane klinovitých deformácií a šošovkovitých stavcov so znížením ich výšky) bola potvrdená údajmi z centrálneho Barnett-Nordinovho indexu.

V skupine pacientov so zlomeninami bol BMI 17,15 – 33 konvenčných jednotiek (v priemere 24,91 ± 4,36 konvenčných jednotiek) a významne sa nelíšil od BMI v hlavnej skupine ako celku (p > 0,1). Predpokladáme, že celkové trofické poruchy samy osebe neslúžia ako dôležitý prognostický faktor pre patologické zlomeniny.

Hoci je pokles BMD hlavným faktorom určujúcim riziko osteoporotických zlomenín, podľa klinických a epidemiologických štúdií riziko zlomenín skeletu nie vždy koreluje so znížením BMD podľa denzitometrických údajov, t. j. nemajú sa na mysli „kvantitatívne“, ale „kvalitatívne“ zmeny v kostnom tkanive.

Toto tvrdenie dobre ilustrujú v súčasnosti dostupné protichodné údaje získané rôznymi výskumníkmi. Tak S. Boone a kol. (1996) v populačných štúdiách zistili, že pacienti s osteoartrózou (a dokonca aj ich pokrvní príbuzní) majú znížené riziko zlomenín kostí (OR -0,33-0,64), najmä krčka stehennej kosti. Zároveň výsledky prospektívnych štúdií naznačujú, že pacienti s osteoartrózou napriek zvýšenej BMD nemajú znížené riziko „nevertebrálnych“ zlomenín v porovnaní s pacientmi bez osteoartrózy. Navyše, pacienti s koxartrózou majú dvojnásobne zvýšené riziko zlomenín stehennej kosti. Tieto údaje sú mimoriadne dôležité, pretože poukazujú na potrebu opatrení na prevenciu osteoporotických zlomenín kostí nielen u pacientov s osteoartrózou so zníženou, ale aj s „normálnou“ a dokonca aj „zvýšenou“ BMD. Treba tiež vziať do úvahy, že „vysoká“ BMD podľa denzitometrických údajov je často artefaktom spôsobeným degeneratívnymi zmenami u starších ľudí (osteofyty, skolióza atď.). Nakoniec, u pacientov s osteoartrózou, rovnako ako pri reumatoidnej artritíde, sa zistil rozvoj periartikulárnej osteoporózy kostí susediacich s postihnutým kĺbom. Predpokladá sa, že sklon k osteoporotickým zlomeninám pri osteoartritíde, napriek absencii výrazného poklesu BMD, je spojený s porušením „kvality“ kostného tkaniva a porušením svalovej hmoty, čo vytvára predpoklady pre náhodnú stratu rovnováhy.

Samostatne je potrebné spomenúť deštrukciu kostného tkaniva v úsekoch, ktoré sú „cieľom“ aseptickej (avaskulárnej) nekrózy – odumretie úseku kosti v dôsledku nedostatočnej výživy alebo jej úplné zastavenie pri zachovaní životne dôležitej aktivity susedných kostných zón, predovšetkým hlavíc stehenných kostí. Túto komplikáciu sme pozorovali u 7 (3,52 %) pacientov s reumatoidnou artritídou a u 2 (1,34 %) pacientov s osteoartrózou. Charakteristickým znakom tohto procesu je odumretie kostných buniek pri zachovaní intersticiálnej látky (minerálne zloženie odumretej kosti sa nemení). Úsek odumretej kosti stráca tekuté prvky krvi, lymfy a tkanivového moku, v dôsledku čoho je na jednotku hmotnosti odumretej kosti viac anorganických látok ako na jednotku hmotnosti živej kosti. V okolitom živom kostnom tkanive sa zvyšuje vaskularizácia a resorpcia kosti, preto sa na röntgenovom snímku oblasť osteonekrózy javí intenzívnejšie ako okolité kostné tkanivo.

Dá sa predpokladať, že avaskulárna nekróza predstavuje extrémny stupeň zriedenia kostného tkaniva so stratou jeho minerálnych aj organických zložiek.

Vplyv trvania osteoartrózy na hustotu kostných minerálov

Závislosť BMD od trvania ochorenia je málo preskúmaná problematika. Najnižšie denzitometrické indexy boli zaznamenané u pacientov s osteoartrózou trvajúcou 6 – 10 rokov. V skupine pacientov s trvaním osteoartrózy 1 – 5 rokov a viac ako 10 rokov je kostná hmota o niečo vyššia, hoci v skupine ako celku nedosahuje indexy osôb rovnakého veku bez poškodenia pohybového aparátu, ako aj osôb, ktoré sú choré menej ako rok. Tendencia k zvýšeniu BMD bola zistená aj u pacientov s osteoartrózou, ktorí sú chorí viac ako 10 rokov. Podľa nášho názoru je to spôsobené rozvojom kompenzačných procesov v kostnom tkanive, znížením jeho metabolizmu a spomalením rýchlosti straty minerálnej zložky kostrou.

[ 9 ], [ 10 ]

Charakteristiky vývoja osteoporózy u pacientov s osteoartrózou

Podľa klinických štúdií sa zistilo, že BMD chrbtice a krčka stehennej kosti, ako aj telesná hmotnosť, sú vyššie u pacientov s osteoartrózou bedrového kĺbu v porovnaní s pacientmi s prevažujúcim poškodením malých kĺbov rúk a jedincami v kontrolnej skupine (bez patológie pohybového aparátu).

Jedinci s viacnásobnými léziami kĺbov (polyosteoartróza) mali významne nižšiu BMD. Index BMD-Z u pacientov s polyosteoartrózou a oligo(mono)osteoartrózou bol (-1,39+0,22) a (-0,15+0,29) (p<0,01) v hubovitom kostnom tkanive a (-1,13+0,47) a (+0,12+0,52) v kompaktnom kostnom tkanive. Treba poznamenať, že u 69 (76,7 %) pacientov s mono- alebo oligoartrózou bola BMD významne vyššia ako veková norma. Pravdepodobne v tomto prípade mal degeneratívno-dystrofický proces spôsobený osteoartrózou ochranný účinok na úbytok kostnej hmoty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]