Príznaky glaukomatóznej neuropatie zrakového nervu

Zrakový nerv obsahuje viac ako 1 milión axónov gangliových buniek sietnice, ktorých telá sa nachádzajú v povrchových vrstvách sietnice. Napriek určitej variabilite vo veľkosti a tvare disku zrakového nervu je disk najčastejšie vertikálne orientovaný ovál. V strede disku sa nachádza oblasť výkopu, ktorá má zvyčajne tvar horizontálne umiestneného oválu. Centrálna časť disku je zvyčajne bledšia, pretože tam nie sú žiadne axóny, presvitá lamina cribrosa (kribriformná platnička), ktorá sa nachádza hlbšie. Tkanivo medzi fyziologickým výkopom a okrajmi disku je neuroretinálny pás (NRP), na ktorý sa premieta umiestnenie väčšiny axónov gangliových buniek sietnice. Toto tkanivo má zvyčajne oranžovočervenú farbu kvôli množstvu kapilár v ňom; pri ochoreniach získava bledú farbu.

Stanovenie veľkosti optického disku je nevyhnutné pri posudzovaní glaukomatóznej optickej neuropatie. Jeho veľkosť koreluje s veľkosťou fyziologickej jamky a neuroretinálneho okraja: čím väčší disk, tým väčší je jamka a prstenec. Veľká jamka na veľkom disku môže byť normálna, zatiaľ čo malá jamka na menšom disku môže naznačovať patológiu. Okrem toho hĺbka jamky súvisí s jej plochou a nepriamo s veľkosťou normálnej jamky.

Plocha neuroretinálnej zonuly pozitívne koreluje s plochou optického disku: väčšie disky majú väčšie neuroretinálne zonuly a naopak. Určenie šírky zonuly sa vo všeobecnosti riadi pravidlom ISNT: najširšia časť je dolná časť prstenca (inferior), potom horná časť (superior), nosová časť (nasalis) a najužšia časť je temporálna časť (temporalis). K prevládajúcemu zmenšeniu šírky neuroretinálnej zonuly, najmä v dolnej a hornej časti disku, dochádza v skorých alebo stredných štádiách glaukómu. Neglaukomatózne poškodenie optického disku je zriedkavo spojené so stratou neuroretinálnej zonuly.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vyhodnotenie glaukomatózneho optického disku

Strata neuroretinálnej zonuly

Degenerácia axónov gangliových buniek sietnice pri glaukóme vedie k zväčšeniu jamky a strate tkaniva neuroretinálnej zonuly. Jej priemerná plocha je pri glaukomatóznych diskoch zvyčajne zmenšená v porovnaní s normálnymi diskami, čo je lepší ukazovateľ ako pomer jamky/disk pri rozlišovaní skorého glaukómu od normálneho variantu. Strata neuroretinálnej zonuly môže byť fokálna alebo koncentrická.

Fokálna strata neuroretinálneho okraja často začína malým, lokalizovaným defektom v kontúre vnútorného okraja excízie, čo vedie k zúženiu neuroretinálneho okraja.

Tento stav sa nazýva fokálne zárezové alebo jamkové zmeny.

Táto chyba sa môže zväčšiť a viesť k vzniku prielomu exkavácie. Keď sa optický disk zúži k okraju a chýba tkanivo neuroretinálneho okraja, objaví sa marginálna exkavácia. Cievy prechádzajúce cez ztenčený prstenec sa prudko ohýbajú. Tento jav sa nazýva nútené ohýbanie a je dôležitý pri posudzovaní šírky okraja.

Koncentrická glaukomatózna atrofia so zväčšením exkavácie vo forme sústredných kruhov je niekedy ťažšie odlíšiteľná od fyziologickej exkavácie. V tejto situácii je dôležité pamätať na pravidlo ISNT a na to, že exkavácia má normálne tvar horizontálne orientovaného oválu, nie vertikálne orientovaného oválu.

Znak mriežkových bodiek

Na povrchu papily zrakového nervu sú axóny silne zakrivené a opúšťajú oko cez perforované vrstvy spojivového tkaniva alebo kribriformnú platničku.

Prehĺbenie jamky optického disku pri glaukóme môže viesť k presvitaniu otvorov kribriformnej platničky, čo je znakom kribriformných bodiek. Nie je jasné, či má samotné prehĺbenie jamky nejaký klinický význam.

Krvácanie z platničky

Trieštivé alebo plameňovité krvácania na okraji optického disku sa nazývajú Dranceho krvácania. Tieto krvácania sa považujú za nepriaznivý prognostický znak rozvoja glaukomatóznej optickej neuropatie. Dranceho krvácania sa často pozorujú pri nízkotlakovom glaukóme. Sú spojené s defektmi vo vrstve nervových vlákien, zárezmi v pseudoretinálnom okraji a kruhovými skotomami zorného poľa.

Defekty vrstvy nervových vlákien

Normálne sú prúžky vrstvy nervových vlákien sietnice viditeľné pri oftalmoskopii ako odrazy svetla od zväzkov nervových vlákien. Strata axónov gangliových buniek sietnice pri glaukóme vedie k strate tkaniva neuroretinálnych zonúl a defektom vrstvy viditeľných nervových vlákien (VNFL). Deplécia vrstvy nervových vlákien sietnice je viditeľná pri oftalmoskopii ako tmavé klinovité defekty smerujúce k okraju optického disku alebo ho ovplyvňujúce. Defekty vrstvy nervových vlákien sú najlepšie viditeľné v zelenom svetle alebo bez červeného svetla. Ich detekcia sa používa na včasnú diagnostiku glaukomatózneho poškodenia. Nie je však patognomická pre glaukomatózne poškodenie, pretože defekty sa vyskytujú aj v očiach s optickou neuropatiou iného pôvodu.

Parapapilárna chorioretinálna atrofia

Parapapilárna atrofia, najmä v beta zóne, je častejšie väčšej veľkosti u očí s glaukomatóznym poškodením. Koreluje so stratou neuroretinálnej zonuly. Sektor s najväčšou stratou má najväčšiu plochu atrofie. Keďže parapapilárna atrofia je menej častá u očí s neglaukomatóznym poškodením optického disku, jej detekcia pomáha rozlíšiť glaukomatóznu optickú neuropatiu od neglaukomatóznej optickej neuropatie.

Typ plavidiel

Výskyt ciev na optickom disku môže pomôcť pri hodnotení glaukomatózneho poškodenia nervu. Okrem núteného ohnutia niektorí výskumníci považujú fenomén podstavca za znak glaukomatózneho poškodenia. Znak podstavca pozostáva z ciev, ktoré prechádzajú cez prehĺbenú exkaváciu vo forme mostíka. S postupnou stratou podkladového tkaniva cievy strácajú oporu a zdajú sa byť previsnuté nad prázdnym priestorom exkavácie.

Mnohé ďalšie zmeny sú nešpecifické. Pri optických neuropatiách rôzneho pôvodu možno pozorovať ložiskové zúženie arteriol sietnice a difúzne zúženie jej ciev, výraznejšie v oblasti najväčšej straty neuroretinálneho okraja.

Neglaukomatózna optická neuropatia

Rozlíšenie glaukomatóznej a neglaukomatóznej optickej neuropatie môže byť ťažké. Bledosť neúmerná vzhľadom na pohárik alebo bledosť s intaktným neuroretinálnym okrajom sú znakmi neglaukomatóznej optickej neuropatie. Medzi príklady neglaukomatóznej optickej neuropatie patrí obrovskobunková arteritída a lézie kompresie zrakového nervu. Neglaukomatózne lézie optického disku nie sú vždy spojené so stratou neuroretinálneho okraja, takže jeho tvar sa mení len málo. Naproti tomu glaukomatózna optická neuropatia zahŕňa stratu tkaniva neuroretinálneho okraja so zvyšujúcou sa bledosťou v dôsledku zväčšenej veľkosti pohárika.

Stereofotografie

Farebné stereofotografie sa dajú použiť na vyhodnotenie zmien zrakového nervu v priebehu času. Stereofotografie sa dajú získať zhotovením dvoch fotografií za sebou, pričom sa fotoaparát pohybuje buď manuálne, alebo pomocou posuvného adaptéra (Allenov separátor). Ďalším spôsobom, ako získať stereofotografie, je zhotoviť dve fotografie synchrónne dvoma fotoaparátmi s použitím princípu nepriamej oftalmoskopie (Donaldsonova stereoskopická fundus kamera) alebo dvojprizmového separátora. Vo všeobecnosti sú simultánne snímky disku reprodukovateľnejšie.

Medzi ďalšie techniky, ktoré dokážu zobraziť a zmerať optický disk na porovnanie v priebehu času, patrí HRT, GDx laserová polarimetria a optická koherentná tomografia (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]