Argonová laserová trabekuloplastika

Indikácie pre laserovú trabekuloplastiku

Ukázalo sa, že laserová trabekuloplastika je účinná pri znižovaní vnútroočného tlaku pri nekontrolovanom glaukóme s otvoreným uhlom, primárnom aj sekundárnom. Na túto liečbu najlepšie reagujú primárny glaukóm s otvoreným uhlom, glaukóm s normálnym tlakom, pigmentový glaukóm a pseudoexfoliatívny glaukóm. Pri juvenilnom glaukóme a sekundárnych glaukómoch, ako sú neovaskulárne a zápalové, sú výsledky laserovej trabekuloplastiky vo všeobecnosti horšie. Nevyhnutnými podmienkami sú transparentnosť očných médií a dobrá viditeľnosť trabekulárnej siete. Opacita rohovky a vyvinuté periférne predné synechie môžu brániť laserovej chirurgii. Na vykonanie laserovej trabekuloplastiky je potrebné ovládať techniku gonioskopie a jasne rozpoznať štruktúry predného komorového uhla.

Technika laserovej trabekuloplastiky

Od zavedenia argónového laseru trabekuloplastiky (ALT) v roku 1979 Witterom a Wiseom prešla táto technika len malými zmenami. Bodky s rozmermi 50 µm sa aplikujú na trabekulárnu sieť s energiou až 1000 mW, čo stačí na spôsobenie minimálneho vyblednutia pigmentu. Na zničenie tkaniva sa používa minimálne množstvo energie.

Laserové koagulanty by sa mali aplikovať na hranicu pigmentovaných a nepigmentovaných častí trabekulárnej siete. Môže sa vykonať jedna operácia s aplikáciou približne 100 bodov v celom 360° kruhu alebo dve operácie s 50 bodmi aplikovanými v 180° polkruhoch. Pri tejto operácii sa používajú jedno- alebo trojzrkadlové Goldmannove alebo Richove goniolenzy.

Aby sa minimalizovala pravdepodobnosť prechodných vrcholov vnútroočného tlaku, pred a po operácii sa predpisujú lokálne agonisty a-adrenergných receptorov (apraklonidín a brimonidín). Na prevenciu zápalu po laserovej liečbe sa lokálne používa glukokortikoid 4-krát denne počas jedného týždňa.

Pacientovi sa 1 hodinu po operácii zmeria vnútroočný tlak. Ak vnútroočný tlak dosiahne vrchol, perorálne sa predpíšu inhibítory karboanhydrázy alebo hyperosmotické lieky. Pacient sa opätovne vyšetrí 1 týždeň a 1 mesiac po zákroku. Počas posledného vyšetrenia sa urobí záver o účinnosti laserovej terapie.

Mechanizmus účinku laserovej trabekuloplastiky

Vypracované teórie o znižovaní vnútroočného tlaku pomocou laserovej terapie neboli potvrdené. Pravdepodobne je stupeň pigmentácie trabekulárnej siete rozhodujúci pre úspešný výsledok laserovej trabekuloplastiky. Výrazná pigmentácia je dobrým predzvesťou úspešnej operácie. Histologicky sa ukázalo, že tepelné pôsobenie argónového laseru spôsobuje tavenie a deformáciu trabekulárnych zväzkov. Podľa prvej teórie tieto kontrakčné popáleniny v oblasti uhla mechanicky podporujú širšie otvorenie zväzkov trabekulárnej siete, čím uľahčujú odtok vlhkosti. Podľa druhej teórie laserové ožiarenie stimuluje delenie endotelových buniek trabekulárnej siete. Keďže tieto bunky pôsobia ako fagocyty v oblasti uhla, predpokladalo sa, že endotelové bunky čistia intratrabekulárne priestory od detritu, ktorý môže byť príčinou zhoršeného odtoku vnútroočnej tekutiny pri glaukóme.

Účinnosť laserovej trabekuloplastiky

Po argónovej laserovej trabekuloplastike sa vnútroočný tlak zvyčajne znižuje o 20 – 30 % pôvodnej úrovne. Nie všetci pacienti reagujú na laserovú trabekuloplastiku. Pozitívne prognostické faktory pre uspokojivú odpoveď sú: výrazná pigmentácia trabekulárnej siete, vek (starší pacienti) a diagnóza (pigmentový glaukóm, primárny glaukóm s otvoreným uhlom a exfoliačný syndróm).

Postupom času účinok argónovej laserovej trabekuloplastiky slabne. V dlhodobých štúdiách (5 – 10 rokov) sa pozoroval nedostatok účinku argónovej laserovej trabekuloplastiky v 65 – 90 % prípadov. Reoperácia po plnej kruhovej argónovej laserovej trabekuloplastike prináša nanajvýš krátkodobý účinok s 80 %...

Vyblednutím do jedného roka. V dôsledku štrukturálneho poškodenia výtokového systému počas trabekuloplastiky argónovým laserom môže opakovaná liečba viesť k paradoxnému pretrvávajúcemu zvýšeniu vnútroočného tlaku. Gaasterland použil opakovanú aplikáciu argónového laseru na štruktúry predného komorového uhla u zvierat na vytvorenie experimentálneho modelu glaukómu s otvoreným uhlom. V prípadoch, keď je potrebné rýchle alebo významné (t. j. viac ako 30 % tlaku pred liečbou) zníženie vnútroočného tlaku, nie je trabekuloplastika argónovým laserom metódou voľby. Na dosiahnutie takýchto cieľov je vhodnejšia farmakoterapia alebo filtračná chirurgia.

Súčasný liečebný algoritmus pre glaukóm v Spojených štátoch začína liekmi, potom argónovou laserovou trabekuloplastikou a nakoniec filtračnou chirurgiou. Tento algoritmus je len orientačný; liečba by mala byť individualizovaná pre každého pacienta, aby sa zabezpečili optimálne výsledky. Existujú štúdie, ktoré prehodnotili účinky niektorých liečebných postupov glaukómu s otvoreným uhlom. Štúdia GLT porovnávala argónovú laserovú trabekuloplastiku s liekmi ako počiatočnú liečbu novodiagnostikovaného primárneho glaukómu s otvoreným uhlom. Po 2 rokoch bolo sledovaných 44 % pacientov, ktorí podstúpili iba argónovú laserovú trabekuloplastiku, v porovnaní s iba 20 % pacientov, ktorí boli liečení timololom. V následnej štúdii s priemernou dobou sledovania 7 rokov bolo sledovaných 20 % pacientov, ktorí podstúpili argónovú laserovú trabekuloplastiku, v porovnaní s 15 % pacientov, ktorí dostávali timolol. Hoci v dizajne tejto štúdie boli metodologické nedostatky, potvrdila sa, že aspoň u niektorých pacientov môže byť argónová laserová trabekuloplastika počiatočnou možnosťou liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]